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DER GEBRAUCH VON ANALGETIKA, SEDATIVA UND MUSKELRELAXANTIEN BEI KINDERN CHERI LANDERS, M.D. University of Kentucky LYNNE W. COULE, M.D. Medical College.

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1 DER GEBRAUCH VON ANALGETIKA, SEDATIVA UND MUSKELRELAXANTIEN BEI KINDERN CHERI LANDERS, M.D. University of Kentucky LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia NORBERT LUTSCH, FA IP Ostschweizer Kinderspital St.Gallen (Übersetzung ins Deutsche/Ergänzungen)

2 Warum ein Kind sedieren? l Verbessert Patiententoleranz z.B. bei Untersuchungen, invasive Monitorisierung und unbekannter Umgebung l Kontrolle über Atemwege l Reduzierung von Atemarbeit l Reduzierung des Sauerstoffverbrauchs l Reduzierung von Angst und Schmerz

3 Beispiele l Verfahren: –Radiologische Untersuchungen –Knochenmarkspunktion –Kleinere chirurgische Maßnahmen –PIC/ZVK/Silastic Katheter –Vermindert Agitiertheit bei mechanischer Ventilation l Verbessert Gasaustausch bei schwerem Asthma l Vermindert -Verbrauch bei septischem Schock l Vermindert O 2 -Verbrauch bei septischem Schock

4 Analgesie/Sedation Mythen und Ängste l Kinder fühlen keinen Schmerz/Angst wie Erwachsene l Respiratorische Depression l Haemodynamische Gefährdung l Abhängigkeit/Sucht

5 Analgesie/Sedation Märchen l Kinder fühlen DOCH Schmerz/Angst –Anatomisch l Myelinierte und unmyelinierte Fasern übertragen elektronische Impulse l Impulse “reisen” schneller myeliniert –Psychisch

6 Analgesie/Sedation Ängste l Respiratorische Depression –Rezeptor basiertes Phänomen –Titrieren des Medikaments nötig –Vorbehalte bei Kindern < 6 Monate l Opiate bewirken eher Apnoen als Schmerzreduktion

7 Analgesie/Sedation Ängste l “Sucht” –Sucht vs. Toleranz vs. Abhängigkeit

8 Sucht l Weit verbreitete Angst, von Eltern geäußert l Weit weniger häufig bei hospitalisierten Patienten als in der übrigen Population l Schließt ein psychologisches “Müssen” oder Verlangen mit physischen Entzugs- erscheinungen bei unregelmäßiger Medikation ein

9 Toleranz l Dieselbe Dosis der Medikation reicht nicht länger aus, um den gleichen Effekt wie bei der ersten Dosis zu erzielen l Tritt öfter bei Patienten mit Langzeit- kontinuierlicher Infusion von Sedativa oder Analgetika auf als bei intermittierender Dosierung

10 Abhängigkeit l Absetzen der Medikation resultiert in Entzugserscheinungen l Um Entzug zu vermeiden, sollten Sedativa oder Analgetika ausgeschlichen werden, wenn die Medikationsverabreichung 1 Woche oder länger angedauert hat

11 Was ist Sedation?

12 Kontinuum des Bewußtseins wach, Grundlinie allgemeine Anästhesie schläfrig bewusste Sedation tiefe Sedierung

13 Erforderlicher Grad der Sedation l Generell, desto jünger das Kind und desto tiefer seine kognitiven Fähigkeiten, desto tiefer muß es sediert werden um das gleiche verfahrenstechnische Ziel zu erreichen

14 Bewusste Sedation l “Ein medikamentös deprimierter Zustand des Bewusstseins, der Reflexfähigkeit erlaubt um sichere Atemwege zu gewährleisten und angemessene neurologische Antworten auf verbale Stimuli zu erhalten.”

15 Tiefe Sedation l “Ein medikamentös deprimierter Zustand des Bewusstseins oder Unbewusstseins, aus dem der Pat nicht einfach zu erwecken ist. Kann von einem Verlust protektiver Reflexe begleitet werden und schließt die Unfähigkeit die eigenen Atemwege zu sichern, sowie angemessene Antwort auf verbale Stimuli zu geben mit ein”.

16 Benzodiazepine l Wirken an GABA Rezeptoren im ZNS l Skelettmuskel-relaxierend l Amnesierend –Antegrade und retrograde Amnesien l Anxiolytisch l Respiratorisch depressiv

17 Midazolam (Dormicum) l Vorteile: –Anxiolytisch, sedierend, Bewegungskontrolle –Retrograde Amnesie –Wirkung 2-6 min nach IV-Gabe, min Wirkdauer –PO, IV, IM, PR Verabreichung möglich –Erhältlicher Antagonist l Flumazenil (Anexate)

18 Midazolam (Dormicum) l Nachteile: –Keine Analgesie –Paradoxe Reaktionen möglich –Mehr als additives Risiko einer respiratorischen Depression, wenn mit Opiaten kombiniert –Neonaten: Hypotension und Anfälle bei rascher Injektion –Erhöhte Serumwerte bei Kombination mit Itraconazole, Erythromycin und Clarithromycin

19 Barbiturate l Generell ZNS dämpfend l Einleitung der Anästhesie l Hypnotisch l Sedierend l Respiratorische Depression

20 Pentobarbital (Nembutal) l Vorteile: –Ziemlich sicher –Sedation, Bewegungskontrolle, anxiolytisch –Wirkung nach 3-5 min. (IV), min. Wirkdauer –Alternative zu Chloralhydrat bei älteren Kindern –PO, IV, IM, PR Verabreichung möglich l Längere Anflutungszeit und längere Wirkdauer bei anderer Verabreichung als IV!

21 Pentobarbital l Nachteile: –Erhöht Schmerzwahrnehmung –Kein Antidot verfügbar

22 Chloralhydrat l Vorteile: –PO, PR Verabreichung l Initial mg/kg l Wiederholung nach 30 min wenn nötig mg/kg –Anxiolytisch, Sedation, Bewegungskontrolle –Toxizität von Einzeldosen ist sehr niedrig –Erfolgreich bei jüngeren Patienten (< 2-3J) –Medizinisches Personal oft mit Gebrauch vertraut

23 Chloralhydrat l Nachteile: –15-30 min bis Anflutung, wirkt 1-2 h –Weniger erfolgreich bei älteren Kindern –Höhere Dosen können resp. Depression und Arrhythmien verursachen –Keine Schmerzbekämpfung –Nicht reversibel (kein Antagonist verfügbar) –Wiederholte Gaben verursachen Metaboliten Akkumulierungen unbekannter Toxizität

24 Was ist Schmerz? l Physisches oder mentales Leid / Not l Schmerz ist, was der Patient sagt das es ist l Eine unangenehme sensorische / emotionale Erfahrung im Zusammenhang mit aktuellem oder potentiellem Gewebeschaden.

25 Zwei Komponenten des Schmerzes l Physischer Stimulus (Nadelstich) l Affektive Antwort (Hand wegziehen)

26 Analgesie l “Mir fällt kein anderes Gebiet in der Medizin ein, in der die so extravaganten Sorgen um die Nebenwirkungen die Behandlung so drastisch limitiert.” M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306.

27 Analgesiemanagement l Dosierung nach Bedarf l Zeitlich konstante Dosierung

28 WHO-Stufenschema l Schmerzbekämpfung nach Stärke und Wirkmechanismus der Medikation Schmerzen Stufe 1 Nichtopioide Analgetika Stufe 2 Schwache Opiate Stufe 3 Starke Opiate Adjuvans

29 Was ist Analgesie? “Erleichterung/Behebung der Wahrnehmung von Schmerz ohne absichtliche Sedierung. Ein veränderter Mentalstatus kann ein sekundärer Effekt der für diesen Zweck verabreichten Medikation sein.”

30 Lokale Analgesie für Eingriffe l EMLA Salbe –30-60 min vor Eingriff (mittels Okklusions- verband!!) auf intakte Haut verteilen l Gepuffertes Lidocain –(1 ml bicarb/9 ml 1% lidocain) –Maximum Dosis Lidocain l 4.5 mg/kg ohne Epinephrine (Adrenalin) l 7 mg/kg mit Epinephrine (Adrenalin)

31 Narkotische Analgetika l Aktivieren deszendierende Schmerzbahnen im ZNS l Sedieren l Analgesieren l Wirken respiratorisch depressiv l Wirken moderat anxiolytisch

32 Fentanyl l Opioid l Vorteile: –Analgesie –100x potenter als Morphin –Kürzere Wirkdauer als Morphin l Anflutung in 2-3 min, wirkdauer etwa min –Weniger Histaminfreisetzung als bei Morphin –Antagonist l Naloxon/Narcanti

33 Fentanyl l Nachteile: –Keine Amnesie –“Steel chest” oder “Thoraxrigidität” Phänomen l Durch zu schnelle IV Applikation l Oft beobachtet bei großen Bolusmengen l Mit Antidot oder Paralysierung behandelbar

34 Morphin l Opioid l Vorteile –Analgesie –Anxiolyse –Günstiger als Fentanyl l Nachteile –Keine Amnesie –Histaminfreisetzung – Keuchen, Schwindel, Hypotension etc –Längere Anflutung als bei anderen Opioiden

35 Ketamin l Dissoziatives Anästhetikum Hypnotikum & Analgetikum Hypnotikum & Analgetikum l Vorteile: –Bewirkt Analgesie und Amnesie –Oberer Atemwegstonus und Reflexe bleiben erhalten –Bewirkt Bronchodilatation

36 Ketamin l Nachteile: –Erhöht intrakraniellen Druck –Laryngospasmus –Hypersekretorische Antwort –Eltern sind oft wegen “leerem Blick” beunruhigt –Auftretendes Phänomen/Agitation, tonisch klonische Bewegungen, Halluzinationen, Angstzustände

37 Ketamin l Relative Kontraindikationen –SHT –Abnormalitäten der Atemwege –Procedere bei denen der posteriore Pharynx stimuliert wird –Glaukom, akute perforierte Augenverletzungen –Psychosen –Schilddrüsenfunktionsstörungen

38 Prae-Medikation Vorgeschichte l Gesundheitsstatus l Risikofaktoren für eine Sedation l Zur Zeit eingenommene Medikamente l Allergien l Vorhergehende anästhesiologische Reaktionen –Patient / Familie des Patienten l Warum ist die Sedierung nötig? l Medikamente die benutzt werden

39 ASA Physischer Status Klasse I:Gesunder Patient Klasse II:Systemische Erkrankung Klasse III:Schwere systemische Erkrankung Klasse IV:Schwere systemische Erkrankung, ständig Lebensbedrohlich ständig Lebensbedrohlich Klasse V:Moribund / keine Überlebens- aussicht ohne Operation aussicht ohne Operation

40 Denken Sie im Allgemeinen über die Einbeziehung der Anästhesie oder Intensivmedizin nach, bei Patienten die ASA Klasse III oder darüber einkategorisiert werden und nicht auf der PIPS liegen

41 Prae-Medikation Physische Untersuchung l Neurologische Untersuchung l Atemwegs Untersuchung l Respiratorische Untersuchung l Kardiovaskuläre Untersuchung

42 Persönliche Verantwortlichkeit l Evaluation l Monitoring / Überwachung l Vertrautheit mit Medikamenten l Erwartung von Nebenwirkungen l Reanimation / ALS

43 Monitoring Überwachungsmaßnahmen l Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck l Kontinuierliche Pulsoxymetrie l EKG l Perfusion l Neurologischer Status –Bewusstseinszustand –Pupillenreaktion

44 Entlassung nach Kurznarkose l Fähigkeit alleine zu sitzen oder Flexion des Nackens auszuführen l Altersgerechte verbale Antwort l Protektive Reflexe der Atemwege intakt l Hämodynamisch stabil l Spontanatmung / gute Oxygenation l Der Patient ist zum Zustand vor Sedierung zurückgekehrt

45 Neuromuskuläre Blockade Bewirkt Relaxierung der quer- gestreiften Muskulatur, ohne jedoch die Funktion des zerebralen Kortex, der glatten Muskulatur oder des Myokard zu beeinträchtigen. Bewirkt Relaxierung der quer- gestreiften Muskulatur, ohne jedoch die Funktion des zerebralen Kortex, der glatten Muskulatur oder des Myokard zu beeinträchtigen.

46 Neuromuskuläre Blockade l NIE Patienten ohne ausreichend Sedation/Analgesie relaxieren! l IMMER sicherstellen, dass der Patient einfach mit Hand-Beutel zu ventilieren ist, bevor paralysiert wird.

47 Überwachung der Muskelrelaxierung l Progression der Muskelschwäche: –Kleine, schnelle Muskelbewegungen der Finger und Augen Finger und Augen –Muskulatur des Nacken, Glieder und Stamm –Atemmuskulatur l Erholung tritt in umgekehrter Reihenfolge auf; Das Diaphragma erholt sich zuerst

48 Überwachung der Muskelrelaxierung Nervenstimulatoren: Stimulieren Nerven und verursachen dadurch eine Kontraktion der korrespondierenden Muskeln Überwachung der Viererfolge (TOF) : Folgt auf 1 von 4 Stimulationen eine Zuckung = 90% der Rezeptorblockade erreicht Fehlende Muskelantwort

49 Überwachung der Muskelrelaxierung Klinische Überwachung: Negative inspiratorische Kraft Flexion der Nackenmuskeln Kinder:HandgriffGrimassen Flexion der Hüfte

50 Muskelrelaxantien l Verursachen Schwäche, gefolgt von einer schlaffen Paralyse l Depolarisierende Muskelrelaxantien –Stimulieren motorische Endplatte l Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien –Konkurrieren am Rezeptor l Alle verursachen eine Paralyse des Diaphragmas

51 Muskelrelaxantien depolarisierende Vertreter l Imitieren den Effekt von Azetylcholin l Initiale Faszikulationen, gefolgt von Paralyse l Verhindern Repolarisation der Muskel- membran l Schnelles Anfluten l Succinylcholin ist der einzig depolarisierende Vertreter von Muskelrelaxantien im klinischen Gebrauch

52 Succinylcholin Nebenwirkungen l Tiefe Bradykardie l Hyperkaliämie l Erhöhter intrakranieller und okkulärer Druck l Hypersensibilitätsreaktionen l Muskelschmerzen (Kater) l Malige Hyperthermie l Rhabdomyolyse

53 Succinylcholin l Kontraindikationen –Patienten mit Paraplegie –Nach Schlaganfällen oder Verbrennungen –Muskeldystrophie, Myotonie –Patienten mit maligner Hyperthermie in familiärer Vorgeschichte.

54 Muskelrelaxantien Nicht-depolarisierende Vertreter l Beeinträchtigen kompetitiv die Bindung von Azetylcholin am Rezeptor l Die meisten R. sind auf Steroidbasis

55 Pancuronium l Nicht-depolarisierend l Tachykardie und Hypertension wegen muskarinisch-cholinerger Blockade l Renale Eliminierung

56 Vecuronium l Nicht-depolarisierend l Keine Kardiovaskulären Effekte l Teurer als Pancuronium l Hepatische Eliminierung

57 Atracurium und Cisatracurium l Nicht-depolarisierend l Kurze Halbwertszeit –Am Besten als kont. Infusion zu nutzen l Hofmann elimination –Ideales Mittel bei Hepatorenalem Versagen

58 Zusammenfassung l Das Spital, speziell die PIPS sind für Kinder meist erschreckende Orte. Deshalb ist der Gebrauch von Anxiolytika und Analgetika um gewisse Prozeduren und Med. Therapien gewährleisten zu können der Schlüssel zur richtigen Behandlung für das Kind.

59 Zusammenfassung l Der sichere Gebrauch von Sedativa setzt Wissen über die verwendete Medikation, wie auch engmaschige Beobachtung und Überwachung für die Zeit des veränderten Bewusstseinszustandes voraus.

60 Zusammenfassung l Wird eine Muskelrelaxierung nötig, sollte sichergestellt sein, dass das Kind adäquat sediert ist und manuell ventiliert werden kann, bevor die Relaxanz verabreicht wird.


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