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Zur Verfügung gestellt durch:* Almirall AG *Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich.

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1 Zur Verfügung gestellt durch:* Almirall AG *Dieses Essential Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken. Autor: Dr. med. Guido Schwegler, Aarau Supervision: PD Dr. med. Peter Sandor, Baden Letzte Aktualisierung: 12. August 2011 ESSENTIAL SLIDE KIT DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE

2 Vorwort Liebe Kolleginnen und Kollegen Insbesondere die „Migränologie“, aber auch die „Kopfschmerzologie“ hat in den letzten anderthalb Jahrzehnten gravierende Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie und den therapeutischen Möglichkeiten gemacht. Während man bis vor einigen Jahren in der Beurteilung von Kopfschmerzen vorwiegend phänomenologisch vorging, kann man mittlerweile evidenzbasiert therapieren – ganz im Sinne des Namens dieser wertvollen Slide Kit Serie. Diese Fortschritte wurden aufgrund der Ergebnisse moderner bildgebender und elektrophysiologischer Verfahren erreicht, aber auch durch die Untersuchung einer Vielzahl unterschiedlicher Pharmaka und natürlicher Substanzen aus verschiedenen Substanzklassen. So sind heute die therapeutischer Möglichkeiten für die Migräne und andere Kopfschmerzen viel besser als früher. Dies erlaubt es, den gemeinsamen Weg von Ärztin und Patient mit Zuversicht und gutem Vertrauen auf eine bedeutsame Besserung zu gehen. Das vorliegende Slide Kit soll Material für einen Weiterbildungsbeitrag, der auf den neusten Erkenntnissen beruht, zur Verfügung stellen und insbesondere KollegInnen ansprechen, die ihren Schwerpunkt nicht im Bereich der Kopfschmerzen haben…und dies strikt im Geiste der gesamten Diaserie, die den Namen evidentia zu Recht trägt, da sie auf wissenschaftlicher und publizierter Evidenz basiert. Ich hoffe, dass die Slides rege genutzt werden und sowohl den Referenten als auch den Zuhörern Freude bereiten. Mit den besten Wünschen für einen grossen Lehr- und Lernerfolg, PD Dr. med. P. Sandor DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 2

3 Inhalt 1.DefinitionSeite Epidemiologie Klassifikation Pathophysiologie Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen Diagnose und Differentialdiagnose Therapie Prognose Ausblick Referenzen6060 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 3

4 Gebrauchshinweise DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 4 Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘.

5 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 5

6 Migränesyndrom Symptome der Migräne Kopfschmerzsyndrom, charakterisiert durch: Attacken: Dauer 4-72 h Intensität: stark, zunehmend durch körperliche Belastung Charakter: oft hämmernd/ pulsierend, einseitig in 50-60% Begleitsymptome Autonom: Nausea (80%), Emesis (40%) Sonstige: Photophobie (60%), Phonophobie (50%) Funktionelle Einschränkung: Inappetenz, Ruhebedürftigkeit DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 6 1. Definition [http://ihs-classification.org/de]

7 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 7

8 Epidemiologie Ein-Jahres-Prävalenz 11% Männer: 6% Frauen: 15-18% 2. Epidemiologie [Stovner et al., 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 8

9 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 9

10 Primäre Kopfschmerzen 3. Klassifikation DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 10 Definition: Kopfschmerzsyndrome, die zwar eine organische Ursache haben, bei denen sich aber in aller Regel keine strukturelle Läsion nachweisen lässt. Häufigkeit: Spannungstypkopfschmerzen > Migräne >>> andere primäre Kopfschmerzsyndrome Globale Häufigkeit von Kopfweh in der erwachsenen Bevölkerung: 46-72% [Stovner, 2007; Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 10

11 Migräne DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Klassifikation Migräne mit Aura Periodische Syndrome in der Kindheit Retinale Migräne Typische Aura mit Migränekopfschmerz Typische Aura mit Kopfschmerzen, die nicht einer Migräne entsprechen Typische Aura ohne Kopfschmerz Familiäre hemiplegische Migräne Sporadische hemiplegische Migräne Migräne vom Basilaristyp Chronische Migräne Status migrainosus Migräne ohne Aura Migräne- Komplikationen [http://ihs-classification.org/de]

12 Migräne ohne Aura  5 Attacken, Dauer 4 – 72 Stunden  2 folgender Merkmale: 3. Klassifikation EinseitigPulsierendmittelmässige/ starke Intensität Verstärkung bei körperlicher Aktivität DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 12 [http://ihs-classification.org/de]

13 Migräne ohne Aura  1 folgender Begleitsymptome: 3. Klassifikation Übelkeit / ErbrechenPhoto-/Phono-/Osmophobie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 13 [http://ihs-classification.org/de]

14 Migräne mit Aura ≥ 2 Attacken, die folgende Kriterien erfüllen Die Aura besteht aus mindestens 1 der folgenden Symptome, nicht aber aus einer motorischen Schwäche: Vollständig reversible visuelle Symptome mit positiven und/oder negativen Merkmalen (d.h. Sehverlust) sensible Symptome mit positiven (z.B. Kribbelparästhesien) und oder negativen Merkmalen (“Taubheit“) dysphasische Sprachstörung 3. Klassifikation DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 14 [ICHD-II classification, 2. Auflage, Cephalalgia 2004]

15 Migräne mit Aura ≥ 2 Attacken, die folgende Kriterien erfüllen: Mindestens 2 der folgenden Punkte sind erfüllt: 1.homonyme visuelle Symptome und/oder einseitige sensible Symptome 2.wenigstens 1 Aurasymptom entwickelt sich allmählich ≥ 5 Min. hinweg und/oder verschiedene Aurasymptome treten nacheinander in Abständen von ≥ 5 Min. auf 3.Jedes Symptom hält ≥ 5 Min. und ≤ 60 Min. an Migränetypische Kopfschmerzen beginnen noch während der Aura oder folgen der Aura innerhalb von 60 Minuten Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen 3. Klassifikation DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 15 [IHS classification, 2. Auflage, Cephalalgia 2004 ]

16 Attacken kürzer (<4h) Migräneschmerz weniger typisch  meist bilateral, nicht pulsierend Photo- und Phonophobie seltener Vegetative Symptome manchmal im Vordergrund Sonderformen zyklisches Erbrechen periodischer Schwindel Migräne bei Kindern 3. Klassifikation ohne Kopfweh DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 16 [Lipton et al., 2004; Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002]

17 Menstruelle Migräne 7–10 % der Frauen haben Migräne nur perimenstruell 50% der Frauen haben gehäuft Migräneattacken perimenstruell Genauer Zusammenhang mit den Hormonspiegel unklar: Korrelation mit fallendem Östrogenspiegel (nicht Progesteron) Östrogenhaltige Antibabypille meist ohne Effekt auf Migränehäufigkeit bei einigen Frauen jedoch Verschlechterung der Migräne 3. Klassifikation Während der reproduktiven Jahre ist die Migräne bei Frauen 3 mal häufiger als bei Männern. Weibliche Hormone sind Triggerfaktoren für Migräne. DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 17 [The headaches, 3rd edition 2006]

18 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 18

19 Migräneaura Cortical spreading depression [Leao, 1944] Initial Depolaristion, dann Hyperpolarisation gefolgt von neuronaler Stille. Sekundäre Veränderung des Blutflusses als Folge der wechselnden neuronalen Aktivität Temporale und spatiale Ausbreitung der spreading Depression mit 3-5 mm/min. Typischer Start vom Occipitallappen aus gegen rostral. 4. Pathophysiologie Flimmerskotome von Dr. Lashley [Lashley, 1941] Das Kreuz markiert den Fixationspunkt, die Zahlen entsprechen Minuten. DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 19 [Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003]

20 [In Anlehnung an Goadsby et al., 2002] Migräneschmerz 4. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 20

21 Migräneschmerz CGRP (Calcitonin gene related peptide): Schlüsselfunktion in der Entstehung von Migräneschmerz Blockade der CGRP- Rezeptoren ist hochwirksam beim Migräneschmerz 4. Pathophysiologie [In Anlehnung an Durham, 2004] [Olesen et al., 2004; Ho et al., 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 21

22 Migräneschmerz Triptane Serotonin 5-HT1B/1D- Rezeptor Agonisten Verschiedene Mechanismen der Migräneschmerz- hemmung 4. Pathophysiologie [In Anlehnung an Goadsby et al., 2002] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 22

23 Pathophysiologie Die Migräne kann als episodische Dysfunktion der sensiblen Signalverarbeitung angesehen werden. Eine Dysfunktion von Strukturen im Hirnstamm hat sich in verschiedenen Arbeiten in der Migräne- Attacke gezeigt. Deren genaue Rolle im Anfallsverlauf ist noch unklar. 4. Pathophysiologie [Goadsby, 2006] DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 23 PET Untersuchungen bei verschiedenen Kopfwehattacken: a) Migräneattacke b) Cluster headache c) Experimentell induzierter Kopfschmerz Typisches Aktivierungspattern bei Migräne und Cluster. a)b)c)

24 Genetik Familiäre hemiplegische Migräne Bislang 3 bekannte Genloci FHM 1: Missense Mutation in einem spannungsabhängigen Ca-Kanal (19p13) [Ophoff et al., 1996] FHM 2: Mutation im ATP1A2Gen auf Chromosom 1q23 [De Fusco et al., 2003] Mutation im SCN1A Gen (spannungsabhängiger Na-Kanal) auf Chromosom 2q24 [Dichgans et al., 2005] Suszeptilitätsgene für Migräne ohne Aura sowie Migräne mit Aura werden vermutet. 4. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 24 P/Q Typ Calcium Kanal: Mehrere Mutationen in der α1 subunit verursachen die familiäre hemiplegische Migräne Typ 1.

25 Pathophysiologie Offenes Foramen ovale Offenes F. ovale ist häufig: 25% Migräne ist häufig:1-Jahres-Prävalenz 11% Hypothese: Mikroemboli (Re-Li-Shunt) können eine Migräne auslösen, z.B. durch Induktion einer CSD (cortical spreading depression). Bisher eine kontrollierte Studie, die negativ war [MIST Study: Dowsen, 2008] 4. Pathophysiologie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 25

26 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 26

27 Anamnese 5. Klinik Befunde und Zusatzuntersuchungen Der Migränekopfschmerz ist das KardinalsymptomZusatzsymptome Kopfwehcharakter Vorbotensymptome: Appetit? Stimmung? Gähnen? DauerAura LokalisationNausea, Emesis Verschlechterung durch Licht, Lärm, körperliche Betätigung Photo-, Phonophobie Ansprechen auf Medikamente: Menge Analgetika pro Monat Allodynie Müdigkeit DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 27 [Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003]

28 Anamnese 5. Klinik Befunde und Zusatzuntersuchungen Hinweise für sekundäre KopfschmerzenSoziale und berufliche Auswirkungen Persönliche AnamneseWie viele Migränetage pro Monat? Systemische AnamneseWie viele heftige Attacken? MedikamenteArbeitsausfälle NoxenStörung des Soziallebens sowie der Partnerschaft DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 28 Triggerfaktoren? Stress, Änderung des Lebensrhythmus, Bezug zur Periode, Essgewohnheiten [Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002]

29 Anamnese Befunde und Zusatzuntersuchungen Neurologischer Status  inkl. Fundoskopie zum Auschluss einer intrakraniellen Hypertension (Stichwort: Stauungspapille) Blutdruck Schädel-MRI?  insbesondere bei erstmaliger Migräne mit Aura zum Ausschluss anderer Ursachen EEG? Diagnostisch wenig hilfreich 5. Klinik DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 29

30 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 30

31 Migräne Spannungs- kopfweh Attackencharakter Vegetative Begleitsymptome AZ-Reduktion Weniger/keine Attacken Ohne typische Begleitsymptome Besserung durch Bewegung an frischer Luft Fast täglich Kopfweh Abgrenzung von primären Kopfwehformen 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 31

32 Abgrenzung von Trigemino-autonomen Kopfschmerzen Unilaterale Kopfschmerzen MigräneCluster headache Paroxysmale Hemikranie SUNCT Attackendauer4-24 h Min2-30 Min5-240 Sekunden Attackenzahl/d0-11-5> SeitenwechselJaNein Autonome Begleitreaktion NeinJa Indomethacid- sensibel (+) Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 32

33 Abgrenzung von episodischem Cluster headache MerkmalAusprägung SchmerzintensitätStark bis unerträglich (VAS10) SchmerzlokalisationRetroorbital-temporal einseitig SeitenwechselNie! Attackendauer Minuten AttackenbeginnHäufig gleiche Uhrzeit, meist nachts Vegetative SymptomeRhinorrhoe, Ptose, Miosis, Lacrimation, Gesichtsrötung BewegungVermindert den Schmerz Periodik 1-3 Episoden pro Jahr, über 2 – 8 Wochen, tägliche einseitige Schmerzen 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 33

34 Wichtige bedrohliche Krankheitsbilder mit Kopfweh als Leitsymptom Meningitis Encephalitis Vaskulitiden Subarachnoidalblutung Dissektionen hirnversorgender Arterien Sinusvenenthrombose Pseudotumor cerebri Abgrenzung von sekundären Kopfwehformen 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Venöse und arterielle Ursachen 34

35 Abgrenzung von sekundären Kopfwehformen 6. Diagnose und Differentialdiagnose red flags Befunde: Papillenödem Hornersyndrom Meningismus Bewusstseinalteration Paresen Anamnese: epileptische Anfälle Wechsel der Kopfwehcharakteristik atypische Aura (zu lange Dauer, schlagartiger Beginn) DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 35

36 Aura, fokal-sensibler epileptischer Anfall oder Schlaganfall? DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Diagnose und Differentialdiagnose

37 Migräne kann auf andere krankhafte Zustände aufgepfropft sein. Erstmalige Aura Atypische Aura Migräneaura – Schlaganfall DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Diagnose und Differentialdiagnose Akuter capsulärer Infarkt (DWI) Quelle: KSA Neuroradiologie PD L. Remonda Patientin mit mehrmaligen migränetypischen Kopfschmerzepisoden und atypischer Aura. Im MRI Nachweis multipler kleiner embolischer Infarkte, u.a. im crus anterius der Capsula interna (s. Pfeil)

38 Sonderformen der Migräne – migräneassoziierte Symptome Migränöser Schwindel Klinische Charakteristika: Episodischer, anderweitig nicht erklärbarer Schwindel Vestibuläre Symptome/Befunde: Nystagmus, Bewegungsillusionen, Gleichgewichtsstörungen Dauer der Episoden Stunden bis Tage Meist ohne begleitendes migränetypisches Kopfweh Migräne in der persönlichen Anamnese, typischerweise viele Jahre bevor isolierte Schwindelepisoden auftreten 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 38

39 Sonderformen der Migräne – migräneassoziierte Symptome DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Diagnose und Differentialdiagnose Diagnostische Kriterien einer vestibulären Migräne [nach Neuhauser und Lempert, 2009] Definitive vestibuläre Migräne A Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mittelstarker Intensität B Aktive oder weiter zurückliegende Migräne nach den IHS Kriterien von 2004 C Eines der folgenden Migränesymptome während ≥ 2 Schwindelattacken: Migränetypische Kopfschmerzen, Photophobie, Phonophobie, visuelle Aura, andere migränetypische Aura D Andere Ursachen des Schwindels ausgeschlossen Mögliche vestibuläre Migräne A Episodische vestibuläre Symptome von mindestens mittelstarker Intensität B Eines der Folgenden:1) Aktive oder weiter zurückliegende Migräne nach den IHS Kriterien von 2004, 2) Migränöse Symptome während vestibulärer Symptome, 3) Migräneauslösende Faktoren triggern die vestibulären Symptome in >50% der Fälle, 4) Ansprechen auf Migränemedikamente in >50% der Attacken D Andere Ursachen des Schwindels ausgeschlossen

40 Sonderformen der Migräne – migräneassoziierte Symptome Chronische Migräne Definition: Migräne an ≥ 15 Tagen/Monat während ≥ 3 Monate Schwierige von Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz abgrenzbar Entwickelt sich aus episodischer Migräne ohne Aura Migräne im Verlauf der Chronifizierung weniger attackenartig, weniger schmerzhaft, weniger Begleitsymptome: Stichwort „transformierte Migräne“ 6. Diagnose und Differentialdiagnose CAVE Risikofaktor Chronifizierung/MüKS ≥ 15 Tage/Monat einfache Analgetika ≥ 10 Tage/Monat spezifische Migräneanalgetika und/oder Opioide DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 40

41 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 41

42 Therapie der Migräne DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie AttackentherapieProphylaktische Therapie < 10 Tage pro Monat < 3 Tage hintereinander Ziel: Schmerzfreiheit bei guter Verträglichkeit 7 – 10 Migränetage / Monat > 3 Migräneattacken/Monat mit schlechtem Ansprechen Häufig Status migrainosus Belastende Auren Ziel: 50% Reduktion von Anfallshäufigkeit, -dauer und -intensität

43 Attackentherapie der Migräne DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie Triptane Metoclopramid Domperidon NSAR Metamizol Paracetamol Attackentherapie der Migräne

44 Attackentherapie der Migräne DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie NSAR oder Paracetamol Leichte Attacke 1)Triptan 2)NSAR Mittelschwere Attacke Triptan (+NSAR/Antiemetikum) Schwere Attacke

45 Triptane im Vergleich Pharma- kokinetik AlmotriptanSumatriptanFrovatriptanEletriptanNaratriptanRizatriptanZolmitriptan t ½ (h) Time to peak (h) während Attacke 2.0 – Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 45 Orale Formulierungen der Triptane: > 80% der Triptanverschreibungen Preis: CHF 5.- bis 10.- pro Tablette

46 Triptane im Vergleich Ferrari, MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB, Cephalalgia 2002; 22: Methoden: Analyse alle doppelblinden, randomisierten, kontrollierten klinischen Triptan-Studien (n= 53, 24’089 Patienten) Resultate: Vergleich der oralen Triptane im Vergleich zu oralem Sumatriptan 100mg DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie

47 Kopfschmerz t Triptan Nicht zu früh! Nicht zu spät! Aura Triptane Zu welchem Zeitpunkt der Attacke soll ein Triptan eingenommen werden? 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 47

48 Probleme in der Attackentherapie der Migräne ProblemLösungsstrategien „headache recurrence“ = Wiederauftreten des Kopfwehs nach gutem initialen Ansprechen auf die Therapie Nochmals Triptan nehmen (max. 2/24h) Triptan kombinieren mit langwirksamen NSAR Triptan nützt nichts nach 2 hNSAR nehmen (nicht nochmals Triptan) Status migränosus, therapierefraktär auf Triptane i.v. Gabe von NSAR und Metoclopramid i.v. Gabe von Metamizol 100 mg Prednisonum Viele Migräneattacken, hoher Triptanverbrauch Prophylaktische Therapie mit Betablocker, Topiramat, Flunarizin oder Valproat 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 48 [The headaches, 3rd edition 2006]

49 Prophylaktische Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie Grundsatz Nummer 1: Triggerfaktoren erkennen und vermeiden Wetterwechsel? Hormonelle Faktoren Schwangerschaft, Periode Olfaktorische Stimuli? Parfumes, Zigarettenrauch, Diesel…. Auditorische Stimuli? Krach, Musik Lokale Schmerzen Augen, Zähne, Nasennebenhöhlen, Nacken «Stress» Alkohol? Insbesondere Rotwein Hunger Unregelmässige Ernährung, Mahlzeiten auslassen Schlaf Zu viel, zu wenig, zu unregelmässig Medikamente z.B. Nitrogylzerin Nahrungs-/Genussmittel? Schokolade, Zitrusfrüchte, Käse Physische Anstrengungen Zu exzessiver Sport, Trainingspausen [Wöber und Wöber, 2010]

50 Prophylaktische Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie 7 – 10 Migränetage/Monat > 3 Migräneattacken/Monat mit schlechtem Ansprechen Häufig Status migränosus Belastende Auren Triggerfaktoren meiden Entspannungstherapie Attackentherapie optimieren Propanolol, Metoprolol, Bisoprolol Topiramat Flunarizin Valproinsäure Triggerfaktoren vorhanden? Attackentherapie optimiert? Ohne relevanten Effekt Verhaltensmassnahmen ausgeschöpft [Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]

51 Prophylaktische Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie Substanzen erster WahlNebenwirkungen Propanolol: Zieldosis mg/d Metoprolol: Zieldosis mg/d Bisoprolol: Zieldosis 5-10mg/d Asthma bronchiale, AV-Blockierung Orthostatische Dysregulation, Impotenz, AV- Blockierung Ungeeignet für Leistungssportler Topiramat: Zieldosis mg/d Cognitive und neuropsychiatrische Störungen Gewichtsabnahme Flunarizin: Zieldosis mg/d Gewichtszunahme Depression Sedation Valproat: Zieldosis mg/d Gewichtszunahme Sedation,Tremor Hepatotoxisch Teratogen [Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]

52 Prophylaktische Therapie 7. Therapie Medikamente 2. Wahl Gabapentin Zieldosis 2400 mg NW: Sedation Pestwurz Zieldosis 2x75 mg NW: gastrointestinal Amitryptilin mg/d NW: Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schwindel Venlafaxin Zieldosis 2 x 75mg NW: Nausea, Schwindel, Nervosität, Schlafstörungen Petasites hybridus DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 52 [Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]

53 Prophylaktische Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Therapie Grundsätze der medikamentösen Prophylaxe 3 – 6 Monate vor BeginnKopfwehkalender BeginnSehr niedrige Anfangsdosis, langsam aufdosieren Therapieziel≥ 50% Attackenreduktion TherapiewechselFrühestens nach 3 Monaten oder bei Unverträglichkeit TherapieendeNach 9 – 12 Monaten [Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002; Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008]

54 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 54

55 Prognose der Migräne 8. Prognose Analgetika, Triptane, Ergotamine ↑↑ Bleibt meist eine Attackenkrankheit Attackenfrequenz abnehmend ab Jahren Einige Patienten mit Transformation der Migräne in „chronic daily headache“ Risikofaktoren: Medikamentenübergebrauch! DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 55 Quelle: Dr. G. Schwegler

56 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 56

57 Attackentherapie DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Ausblick CGRP-Rezeptor-Antagonisten 5-HT1F Rezeptor Agonisten Mehrere positive Phase 3 Studien mit Telcagepant Eine positive Phase 2 Studie mit COL-144 Wirksamkeit gleich wie Triptane Nebenwirkungen: Der 5-HT 1F Rezeptor besitzt keine vasokonstriktive Eigenschaften, deshalb keine Triptan-typischen Nebenwirkungen Nebenwirkungsprofil gleich wie Placebo Entwicklung dieser Substanzklasse noch weit vorangeschritten Ist wahrscheinlich sicherer als Triptane, weil Vasokonstriktion wegfällt Zulassung wird beantragt (2010/2011) [Goadsby et al., 2010]

58 Prophylaktische Therapie Stimulation des N. occipitalis major (Implantierbarer Stimulator) Indikation: Therapierefraktäre chronische Migräne Präliminäre Resultate: kontrollierte Studien laufend Botulinumtoxin an cephalen Schmerztriggerpunkten Episodische Migräne: unwirksam Chronische Migräne: Vermindert die Zahl der Kopfwehtage gegenüber Placebo-Injektionen. In einer Subgruppe mit zusätzlichem Medikamentenübergebrauchskopfweh ebenfalls wirksam [PREEMPT2 Studie, Diener et al., 2010]. Konfirmatorische Studie nötig? [Goadsby, 2010] CGRP-Rezeptor-Antagonisten Sinnvolle Prophylaxe? Langzeitverträglichkeit? 9. Ausblick DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 58

59 Inhalt 1.DefinitionSeite 06 2.Epidemiologie08 3.Klassifikation10 4.Pathophysiologie19 5.Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen27 6.Diagnose und Differentialdiagnose31 7.Therapie42 8.Prognose55 9.Ausblick57 10.Referenzen60 DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE 59

60 Referenzen/1 Afridi SK et al. Arch Neurol 2005;62(8): Arzneimittelkompendium der Schweiz 2010 Bahra A et al. Lancet 2001;357: Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1):1-160 Cha Y-H. Seminars of Neurology 2010; 30(2); Charles A. Ann Neurol 2009;65: De Fusco M et al. Nat Genet 2003;33(2):192-6 Diamond M et al. Headache 2004;44: Dichgans M et al. Lancet 2005;366(9483):371-7 Diener HC et al. J Neurol 2004;251: Diener HC, et al. Headache 2005; 45: Diener HC et al. Cephalalgia 2010;30(7): [PREEMPT2] Die Kopfschmerzen, 2. Auflage 2003, Springer Verlag; Herausgeber Harmut Göbel Dowson A et al. Circulation 2008;117: Durham PL. New Engl J Med 2004;350: Ferrari MD et al. Lancet 2001;358: Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Cephalalgia 2002; 22: Goadsby PJ et al. N Engl J Med 2002;346: Goadsby PJ. BMJ 2006; 332:25-29 Goadsby PJ et al. Cephalalgia 2008;28: Goadsby PJ and Sprenger T. Lancet Neurol 2010;9: Hauge AW et al. Lancet Neurol 2009;8: Ho TW et al. Lancet 2008;372: Kopf- und Gesichtsschmerzen, 2. Auflage 2002, Thieme Verlag Stuttgart, Hans Christoph Diener Lashley KS. Arch Neurol Psychiatry 1941;46: Leao AAP. J Neurophysiol1944;7: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 4. Auflage 2008, Thieme Verlag Stuttgart, H.C. Diener, N. Putzki Lipton RB et al. Neurology 2004;63: Neuhauser H, Lempert T. Neurol Clin. 2009;37(2): Olesen J et al. New Engl J Med 2004;350: Ophoff RA et al. Cell 1996;87(3): DIAGNOSE UND THERAPIE DER MIGRÄNE Referenzen

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