Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle

Präsentation zum Thema: "Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle"—  Präsentation transkript:

1 Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle
St. Galler CIRS Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle netrange. ag Benny Buchle Geschäftsführer

2 Inhalt St.Galler CIRS Definition des kritischen Zwischenfalls
Organisation des CIRS Meldeportal®

3 Ursprung des CIRS 1954 Flanagan JC: „The critical incident technique” Psychologische Studien der US-Luftwaffe im 2. Weltkrieg.  NASA: > 350’000 „Zwischenfälle”. Das Netzwerk für Ihren Erfolg

4 1818 ereignete sich in der Sprengstofffabrik Du Pont de Nemours & Co
1818 ereignete sich in der Sprengstofffabrik Du Pont de Nemours & Co. USA eine Explosion mit 40 Toten Heute hat das Weltunternehmen ( Mitarbeitende) drei Leitsätze: Die Verantwortung für Sicherheit liegt in der Unternehmensleitung Klare Spielregeln werden auch gelebt Die Anlagen werden bedarfsgerecht optimiert

5 Pionierrolle der Anästhesie
Todesfall auf 10’000-20’000 Narkosen Todesfall auf < 200’000 Narkosen

6 St.Galler CIRS Konzept Führung Organisation Meldeinhalt Meldekreis
Meldemedium Melde- u. Bearbeitungsablauf Datenpolitik CIRS-Besprechung Verbesserungen kontrollieren Veröffentlicht in: Thieme Fachzeitschrift: Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement, Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89; Rose, N.; Germann, D.: Resultate eines krankenhausweiten Critical Incident Reporting System (CIRS)

7 St.Galler CIRS Definition des „Kritischen Zwischenfalls“
Ein kritischer Zwischenfall ist ein Ereignis, das den Patienten gefährden kann, aber nicht schädigt. Konsequent keine Schäden, sondern nur Gefährdungen melden. Institute of Medicine, Linda T Kohn et al.: To err is human, 2000, p87 Unterschiede zum CIRSmedical Grundlegend andere Definition des CIRSmedical: Nicht-Schäden und Schäden nur Nicht-Schäden Zu umfangreiches Meldeformular kurzes Meldeformular Fachspezifisch ausgelegt krankenhausweit

8 Standpunkt der Fehlersichtweise ändern J
Standpunkt der Fehlersichtweise ändern J.Reason, BMJ Vol March 2000 Persönliche Fehler Fehler entstehen durch einzelne Personen Persönliche Sanktionen verhindern Fehler Systemfehler Fehler entstehen, weil das System es zulässt Fehler werden durch Fehlerabwehrsysteme verhindert

9 Sicherheitskultur als Basis eines CIRS
Ereignisanalyse steht im Vordergrund (keine Schuldigen suchen) Interdisziplinärität, Interprofessionalität leben Leitungspersonen haben Vorbildcharakter Anonymität und Freiwilligkeit einhalten CIRS-Besprechungen durchführen

10 Schweizer Käsemodell der Systemfehler
J. Reason 1991 Fehlerablauf Fehler- abwehr-systeme Schaden

11 St.Galler CIRS - Organisationsstruktur
Meldekreise Anästhesiologie Augenheilkunde Chirurgie Chirurgische IPS Frauenklinik Hand-/Plast. Chirurgie HNO Infektiologie/Spitalhyg. Innere Medizin Gastroenterologie Kardiologie Nephrologie Onkologie Pneumologie Med.Intensiv Neurochirurgie Neurologie Nuklearmedizin Orthopädie Pathologie Radiologie Radio-Onkologie Rettungsdienst Spital Rorschach Spital Flawil Technik und Infrastruktur Urologie Zentrale Notfallaufn. 11

12 Meldesysteme in einem Portal www.meldeportal.ch
12

13 Kurzes 3 Minuten Formular
Definition eines Zwischenfalls nachzu lesen Meldekreis, in den gemeldet weden soll, z.B. ZNA... Anonym – nie Patienten oder eigenen Namen eintragen!!! ABSENDEN Im Schnitt 3 Minuten – Ihre Erfahrungen? Keine Angst, dort etwas falsch zu machen, da CVs die Meldung einsehen und notfalls anpassen können. Dies ist notwendig, damit Anonymität gewährleistet ist. 13 Das Netzwerk für Ihren Erfolg

14 Statistik & Reporting

15 Resultierender Nutzen aus Meldeportal®
Zentral auffindbare Meldeformulare Elektronische Unterstützung beim Ausfüllen Höhere Datenqualität durch definierte MUSS Felder Meldeprozesse elektronisch abgebildet Einbezug ext. u. int. Partner z.B. Medizintechnik, Blutspendezentrum, Swissmedic (Behörde) Statistische Auswertung der Daten Einheitliches Massnahmenmanagement 15

16 Meldeportal Schnittstellen nach Aussen
Im Spital (z.B. Kantonsspital St.Gallen) Ausserhalb des Spitals CIRS Tool im Spital-Intranet Meldeportal® CIRRNET Hausärzte 24 x Hausärzte andere Anäs- thesie Pharmakovig. Swissmedic Pharmako- vigilanz Materiovig. Swissmedic Materio- vigilanz Hämo- vigilanz Hämovig. Swissmedic Sach- + Per- sonenschäden

17 Rose, N.; Hess U.: Melden von Near Misses im Krankenhaus, Der Onkologe Vol 14, Nr. 7/Juli 2008; 17

18 Referenzen Meldeportal® inkl. CIRS
50 Spitäler 20 Krankenhäuser 1 Krankenhaus

19 Melden ist ... der erste Schritt zur Verbesserung