Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

© 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – www.netrange.ch Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle St. Galler CIRS netrange.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "© 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – www.netrange.ch Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle St. Galler CIRS netrange."—  Präsentation transkript:

1 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle St. Galler CIRS netrange. ag Benny Buchle Geschäftsführer

2 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Inhalt 1.St.Galler CIRS 2.Definition des kritischen Zwischenfalls 3.Organisation des CIRS 4.Meldeportal®

3 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – 3 Das Netzwerk für Ihren Erfolg 3 Ursprung des CIRS 1954 Flanagan JC: „The critical incident technique” Psychologische Studien der US-Luftwaffe im 2. Weltkrieg.  NASA: > 350’000 „Zwischenfälle”.

4 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Heute hat das Weltunternehmen ( Mitarbeitende) drei Leitsätze: Die Verantwortung für Sicherheit liegt in der Unternehmensleitung Klare Spielregeln werden auch gelebt Die Anlagen werden bedarfsgerecht optimiert 1818 ereignete sich in der Sprengstofffabrik Du Pont de Nemours & Co. USA eine Explosion mit 40 Toten

5 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – 5 Pionierrolle der Anästhesie Todesfall auf 10’000-20’000 Narkosen Todesfall auf < 200’000 Narkosen

6 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – St.Galler CIRS Konzept 1.Führung 2.Organisation 3.Meldeinhalt 4.Meldekreis 5.Meldemedium 6.Melde- u. Bearbeitungsablauf 7.Datenpolitik 8.CIRS-Besprechung 9.Verbesserungen kontrollieren Veröffentlicht in: Thieme Fachzeitschrift: Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement, Gesundh ökon Qual manag 2005; 10: 83-89; Rose, N.; Germann, D.: Resultate eines krankenhausweiten Critical Incident Reporting System (CIRS)

7 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – St.Galler CIRS Definition des „Kritischen Zwischenfalls“ Ein kritischer Zwischenfall ist ein Ereignis, das den Patienten gefährden kann, aber nicht schädigt. Konsequent keine Schäden, sondern nur Gefährdungen melden. Institute of Medicine, Linda T Kohn et al.: To err is human, 2000, p87

8 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Standpunkt der Fehlersichtweise ändern J.Reason, BMJ Vol March 2000 Systemfehler  Fehler entstehen, weil das System es zulässt  Fehler werden durch Fehlerabwehrsysteme verhindert Persönliche Fehler  Fehler entstehen durch einzelne Personen  Persönliche Sanktionen verhindern Fehler

9 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Sicherheitskultur als Basis eines CIRS Ereignisanalyse steht im Vordergrund (keine Schuldigen suchen) Interdisziplinärität, Interprofessionalität leben Leitungspersonen haben Vorbildcharakter Anonymität und Freiwilligkeit einhalten CIRS-Besprechungen durchführen

10 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Schweizer Käsemodell der Systemfehler Fehler- abwehr- systeme Fehlerablauf Schaden J. Reason 1991

11 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – St.Galler CIRS - Organisationsstruktur Meldekreise Anästhesiologie Augenheilkunde Chirurgie Chirurgische IPS Frauenklinik Hand-/Plast. Chirurgie HNO Infektiologie/Spitalhyg. Innere Medizin Gastroenterologie Kardiologie Nephrologie Onkologie Pneumologie Med.Intensiv Neurochirurgie Neurologie Nuklearmedizin Orthopädie Pathologie Radiologie Radio-Onkologie Rettungsdienst Spital Rorschach Spital Flawil Technik und Infrastruktur Urologie Zentrale Notfallaufn. 11

12 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – 12 Meldesysteme in einem Portal

13 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Kurzes 3 Minuten Formular 13 Das Netzwerk für Ihren Erfolg

14 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Statistik & Reporting

15 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – 15 Resultierender Nutzen aus Meldeportal® Zentral auffindbare Meldeformulare Elektronische Unterstützung beim Ausfüllen Höhere Datenqualität durch definierte MUSS Felder Meldeprozesse elektronisch abgebildet Einbezug ext. u. int. Partner z.B. Medizintechnik, Blutspendezentrum, Swissmedic (Behörde) Statistische Auswertung der Daten Einheitliches Massnahmenmanagement 15

16 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Anäs- thesie Hausärzte 24 x CIRS Meldeportal® Tool im Spital-Intranet Im Spital (z.B. Kantonsspital St.Gallen) Pharmako- vigilanz Materio- vigilanz Hämo- vigilanz Sach- + Per- sonenschäden Ausserhalb des Spitals CIRRNET andere Pharmakovig. Swissmedic Materiovig. Swissmedic Hämovig. Swissmedic Hausärzte Meldeportal Schnittstellen nach Aussen

17 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Rose, N.; Hess U.: Melden von Near Misses im Krankenhaus, Der Onkologe Vol 14, Nr. 7/Juli 2008;

18 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Referenzen Meldeportal® inkl. CIRS 50 Spitäler 20 Krankenhäuser 1 Krankenhaus

19 © 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – Melden ist... der erste Schritt zur Verbesserung


Herunterladen ppt "© 2013 netrange. ag – 9008 St. Gallen – www.netrange.ch Konzeptionelle Aspekte eines Meldesystems für kritische Zwischenfälle St. Galler CIRS netrange."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen