Verhaltensbezogene Bewegungstherapie in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen* – Konzeption, Implementierung,

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1 Verhaltensbezogene Bewegungstherapie in der verhaltensmedizinisch-orthopädischen Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen* – Konzeption, Implementierung, Umsetzungserfahrungen – Jana Semrau1 1Institut für Sportwissenschaft und Sport, FAU Erlangen-Nürnberg *gefördert durch DRV im Förderschwerpunkt „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ im Modul 2

2 Hintergrund Bewegungstherapie (BT) zentraler Baustein der VMO
Entwicklungspotentiale bzgl. theoretischer Fundierung, theoriegeleiteter Integration und Anwendung von verhaltensbezogenen Aspekten zum Umgang mit Rückenschmerz (Hayden et al. 2005, Jordan et al. 2010) und Aufbau eines körperlich-aktiven Lebensstils (Geidl et al. 2011, Conn et al. 2007) Einfluss verhaltensbezogener Bewegungstherapie (VBT) auf Nachhaltigkeit der VMO unbekannt VMO wirkt im Vergleich zur traditionellen orthopädischen Rehabilitation nachhaltig auf einzelne Strategien der Schmerzbewältigung (Mangels et al. 2009) fehlende Belege zu mittel- und langfristigen Effekten auf weitere Outcomes (z.B. Schmerz, Funktionskapazität, etc.) (Mangels et al. 2009)

3 Fragestellung Welche kurz- und langfristigen Wirkungen ergeben sich durch die Einführung der VBT in der VMO für Menschen mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen im Vergleich zum derzeit üblichen Vorgehen in der VMO?

4 Zielparameter Primärer Zielparameter: Sekundäre Zielparameter:
Funktionskapazität (FfbH-R) nach 4 Wochen, 6 und 12 Monaten Sekundäre Zielparameter: schmerzbezogene Kognitionen kognitive und behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien körperliche Aktivität subjektive Gesundheit Rückenschmerzepisoden

5 Studiendesign multizentrische, randomisierte Längsschnittstudie (RCT)
Auswahl + Intensivschulung des Therapeuten-teams; Probe-durchläufe; pro-zessbegleitende Evaluation Kontrollgruppe Standard VMO Auswahl + Informa-tion der Pro-banden Ran-domi-sierung t1 t2 t3 t4 Interventionsgruppe VMO + VBT (Reha- beginn) (Reha- ende) (6-Monats- Katamnese) (12-Monats- Katamnese) Vorbereitungs-/ Implementierungsphase (März-Dez 2011) Interventionsphase (Jan Dez 2012) Follow Up Phase (Jul Dez 2013)

6 Methodik Prozessevaluation
Therapeutenbefragung: 14 Tage nach zweiter Intensivschulung, online-gestützt, selbst konstruierter Fragebogen (14 Items) : Qualität der Intensivschulung, Akzeptanz der VBT, subjektiv eingeschätzte Kompetenzen im Umgang mit der VBT, wahrgenommene fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung Teilnehmerbefragung: Ende der Reha, selbst konstruierter Fragebogen (53 Items): allgemeine Beurteilungsaspekte, verständliche Vermittlung und subjektive Bedeutsamkeit von Kernthemen, Nutzen von/ Freude bei einzelnen bewegungstherapeutischen Elementen

7 „Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT) Konzeptionelle Grundlagen
Biopsychosoziales Modell Annahmen zu kognitiv-behavioralen Chronifizierungsmechanismen Fear-Avoidance-Modell Avoidance-Endurance-Modell Modell der respondenten Konditionierung (Leeuw et al. 2007, Hasenbring & Verbunt et al. 2010, Henschke et al. 2011) verhaltensbezogene Techniken zur Veränderung des Bewegungsverhaltens (Geidl et al. 2012)

8 „Verhaltensbezogene Bewegungstherapie“ (VBT)
+ didaktisch-methodisches Vorgehen + verhaltensbezogene Techniken

9  23 Techniken der Verhaltensänderung in der VBT
Steigerung der Motivation (16) Steigerung der Volition (7) 7 internationale Übersichtsarbeiten; zwei nationale manualisierte Interventionsprogramme für das deutsche Rehasetting -> 28 Techniken für eine VBT (Geidl et al. 2012)

10 Aufbau VBT VBT – geschlossene Gruppe 15 Einheiten à 60min
Einleitung/ Rückblick (5min) Bewegungsspiel (5-10min) kurze Wissensvermittlung, ggf. + Bewegungspause (10-15min) Bewegungsaktivität + ggf. Entspannung (15-30min) Ausklang/ ggf. Gespräch Verhaltensbezogene Techniken/ Wissensvermittlung Zusatzbausteine 3 x Planungsbausteine à 30-45min 4 x Krafttraining à 60min 4 x Ausdaueraktivität à 60min 3 x Aquatraining à 20-30min 9 x individuelle körperliche Aktivität

11 Teilnehmer-materialien flexible Zusatz-module
VBT Trainermanual Teilnehmer-materialien Bausteine flexible Zusatz-module Kurz- übersichten Therapeuten-medien VBT Trainermanual

12 Therapeutenmedien - Kurzübersicht

13 Therapeutenmedien - Baustein

14 weitere Therapeutenmedien
6 x Flipcharts 3 x Metaphorische Geschichte 1 DVD (Qigong/ LIA) weitere Therapeutenmedien

15 Teilnehmermaterialien
57 TN-Karten, u.a. Wissen über RS Bewegungsempfehlungen Copingstrategien Trainingspläne Planungshilfen Selbstbeobachtung, etc. Teilnehmermaterialien

16 Implementierung Mehrstufige Implementierung:
Informationsbesuche in den beteiligten Kliniken einwöchige Hospitation der VMO pro Klinik (April/ Mai 2011) Konzeptionelle Anpassung der VBT 2 x zweitägige klinikübergreifende Schulung (32UE) - Juni 2011 Klinik Weser - August 2011 Paracelsus-Klinik an der Gande exemplarische Durchführung ausgewählter Bausteine je 1x zweitägige Nachschulung pro Klinik (17UE) (Nov/ Dez 2011) Supervision in der Erprobungsphase

17 Prozessbegleitende formative Evaluation
Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3 MW SD Range Wenn man die gesamte Schulung in einer Note zusammenfasst, so gebe ich der Veranstaltung folgende Schulnote 1,67 0,47 1-2 Qualität der Intensivschulung 1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend Akzeptanz der VBT MW SD Range Mein Eindruck von der VBT ist 88,00 10,23 75-100 1 = sehr negativ … 100 = sehr positiv 3) subjektiv eingeschätzte Kompetenzen im Umgang mit der VBT MW SD Range Der Aufbau der VBT ist mir bekannt1 2,00 0,00 2 Ich bin angemessen auf die Umsetzung der VBT vorbereitet1 Die Ziele und Inhalte der einzelnen Bausteine sind mir bekannt1 0,82 1-3 Ich kenne die Techniken zur Verhaltensänderung, die in der VBT eingesetzt werden und kann sie adäquat anwenden1 Ich kenne die didaktisch-methodischen Vorgehensweisen, die in der VBT eingesetzt werden und kann sie adäquat anwenden1 Im Umgang mit dem Trainermanual, den Medien und Materialien fühle ich mich2 60,67 2,62 57-63 11 = stimmt vollkommen, 2 = stimmt weitgehend, 3 = stimmt ein wenig, 4 = stimmt eher nicht, 5 = stimmt weitgehend nicht, 6 = stimmt überhaupt nicht; 21 = sehr unsicher … 100 = sehr sicher

18 Prozessbegleitende formative Evaluation
Therapeutenbefragung nach der 2. Schulung, n = 3 wahrgenommene fördernde und hemmende Faktoren bei der Einführung des Konzepts der VBT (Freitextnennungen, n=6) Förderfaktoren angemessene Vorbereitungszeit angemessener Zeitumfang der VBT sinnvolle Planung zu anderen Gruppen Barrieren Fehlende Räumlichkeiten Planungsschwierigkeiten

19 Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Ia. Allgemeine Beurteilungsaspekte: Durchführung/ Organisation n MW SD Range Ich würde die Bewegungstherapie anderen Patienten weiter empfehlen. 38 1,79 0,62 1-3 Würden Sie die Bewegungstherapie wieder erhalten wollen, wenn Sie erneut eine Rehabilitation in Anspruch nehmen? 39 2,00 0,73 1-4 Die Bewegungstherapie war gut auf andere Behandlungen abgestimmt. 2,33 0,90 1-5 1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu Ia. Allgemeine Beurteilungsaspekte: Durchführung/ Organisation n MW SD Range zeitlicher Umfang der Bewegungstherapie1 39 3,10 0,45 2-4 Abwechslung und Vielfalt in der Bewegungstherapie2 3,03 0,16 3-4 Gruppengröße3 38 5,20 1,28 3,9 - 4,9 Theorie-Praxis-Verhältnis4 4,00 1,84 0,0 - 6,9 Zufriedenheit mit der Bewegungstherapie5 3,45 0,50 allgemeine Beurteilungsaspekte, verständliche Vermittlung und subjektive Bedeutsamkeit von Kernthemen, Nutzen von/ Freude bei einzelnen bewegungstherapeutischen Elementen 11= viel zu hoch, 2 = zu hoch, 3 = genau richtig, 4 = zu niedrig; 21 = viel zu viele, 2 = zu viele, 3 = genau richtig, 4 = viel zu wenig; 30 = zu klein … 10 = zu groß; 40 = zu viel Theorie … 10 = zu viel Praxis; 51 = völlig unzufrieden, 2 = unzufrieden, 3 = zufrieden, 4 = voll und ganz zufrieden

20 Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Ib. Allgemeine Beurteilungsaspekte: didaktisches Vorgehen n MW SD Range Der Aufbau der Bewegungstherapie war nachvollziehbar. 38 1,68 0,57 1-3 Die eingesetzten Flipcharts und Teilnehmerkarten halfen mir, die Inhalte besser zu verstehen. 1,74 0,60 Den Ordner mit den Teilnehmerkarten empfinde ich als nützlich. 39 1,64 0,71 Während der Bewegungstherapie bestand die Möglichkeit für eigene Anmerkungen, Diskussionen sowie zum Austausch von Erfahrungen. 1,49 0,64 Skalierung: 1 = trifft völlig zu, 2 = trifft zu, 3 = trifft eher zu, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu, 6 = trifft überhaupt nicht zu

21 Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Verständlichkeit und subjektive Bedeutsamkeit vermittelter Themen "trifft völlig zu" "trifft zu" "trifft eher nicht zu" "trifft nicht zu" "trifft überhaupt nicht zu"

22 Prozessbegleitende formative Evaluation
Teilnehmerbefragung der Probegruppen, n=39 Bewertung des wahrgenommenen Nutzens von und der Freude bei unterschiedlichen Bewegungsformen n = 36 Skalierung: 0 = überhaupt kein Nutzen … 10 = sehr viel Nutzen; 0 = überhaupt keine Freude … 10 = sehr viel Freude

23 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was war neu? VORHER hoher Praxisanteil in den VMO-Gruppen Theorieanteile nach Bedarf der Patienten und Ideen der Therapeuten => kein 100% gleicher Ablauf in den Gruppen NACHHER roter Faden der Theorie in enger Verbindung mit Praxiseinheiten => Theorie wird erfahrbar; Patient spürt unmittelbar die Wirksamkeit der Übungen strukturierte, wissenschaftlich fundierte Aufbau schafft für Patienten klare Linie und Nachvollziehbarkeit Prä- und Posttest integriert; alternative Bewegungsformen berücksichtigt Patienten planen schon in der Reha Zeiten außerhalb der festgelegten Therapien, um selbständig eigene Bewegungsinteressen zu entdecken, die sie zu Hause fortsetzen

24 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten

25 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus? was ich mit meiner Arbeit/Beruf(ung) bezwecken möchte mit wissenschaftlichem Fundus untermauert („nebenbei“ nicht ausreichend Zeit“) erzielt auf vielen Ebenen innere Überzeugung aktive Lebensgestaltung zu beginnen / fortzusetzen (je nach Vorerfahrung) Patienten entwickeln höheren Grad an Motivation frühes dynamisches Kennenlernen über Spielformen extrem wichtig für Aufbau effektiver Gruppendynamik (Vertrauen, gegenseitige Unterstützung, Motivation u.v.m.) Wissensvermittlung, Borg-Skale, Qigong => viele Patienten eher Durchhalter und erfahren hier eine Möglichkeit des für sie angemessenen Wechsels von Belastung und Entspannung Teilnehmermappe mit Teilnehmerkarten sehr hilfreich (generell sind die Medien geschickt gewählt)

26 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus? Therapeut als Moderator führt Patienten zu mehr Selbstkompetenz empathisch Anleitung der Gruppe, situatives Eingehen auf die Bedürfnisse der Patienten und das angepasste Vermitteln des Curriculums => Qualität, die allen Beteiligten Spaß macht kann entstehen intensive Lernatmosphäre und Atmosphäre der Gruppenzusammengehörigkeit Sie erhalten positive Rückmeldungen seitens der Gruppe, des Therapeuten, und vor allem durch eigene gespürte Erfahrungen. (die dann auch noch schriftlich nachvollziehbar sind durch die Protokolle)

27 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Wo besteht Anpassungsbedarf? Theorieanteil darf nicht zu hoch sein, Pat. fordern frühes Einsteigen in die Praxis Inhalte, für andere VMO-Indikationen erweitern und diese VMO-Indikationen zulassen

28 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Barrieren treten in der praktischen Umsetzung auf? Zeit-, Raum und Personalressourcen recht hoch (auch Vorbereitung, Organisation benötigt Zeit, die meist nicht vorhanden ist) Kosten-Nutzen-Aufwand: Rechtfertigt der Nutzen, die entstehenden Kosten? sehr auf Rückenproblematik ausgelegt, setzt voraus, dass Patientenauswahl genau passend ist

29 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des Konzepts bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür geschaffen werden? Vor- und Nachbereitungszeiten planen Organisationsstrukturen für die Nachbestellung von Medien und Materialien einplanen Räumlichkeiten festlegen mehr bzw. weitere Therapeuten im Team schulen

30 Was war neu? Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Das Arbeiten mit begleitenden Informationsmaterialien war sehr hilfreich. Die Themen wurden hierdurch anschaulicher. Gruppenteilnehmer konnten die Therapieeinheit durch das Lesen der Karten noch mal Revue passieren lassen. Sie haben sich mit dem Thema beschäftigt und konnten am nächsten Tag ihre Fragen besprechen. Antworten wurden dann in der Gruppe erarbeitet. TN konnten die Sportaktivitäten selbstständig planen und somit auch Einfluss auf die Erholungszeiten nehmen. Dies wurde als positiv empfunden.

31 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus? Die TN sind keine passiven Empfänger von therapeutischen Leistungen. Die Eigenverantwortung für eine erfolgreiche Rehabilitation trägt zur Motivation bei. Als Gruppe arbeiten alle an einem Ziel, TN unterstützen und reflektieren sich. Sport und Spiel machen Spaß und lenken so vom Schmerz ab.

32 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Die Kombination von Theorie und Praxis innerhalb einer Einheit vertieft die Inhalte. Bsp.: Die Raupe

33 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Was macht das VBT-Konzept aus? Der immer gleiche Aufbau einer Therapieeinheit und schon bekannte Übungen schaffen Vertrauen. Bsp.: Der steife Mann Es befähigt die TN die sportlichen Aktivitäten für die Zeit ihres Aufenthaltes zu planen, auszuprobieren und auch zu korrigieren. TN planen und organisieren während der Rehabilitation den Sport für die Zeit nach der Reha.

34 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Barrieren können treten in der praktischen Umsetzung auftreten? Geeignete Räume: Die Raumgröße muss ausreichend Platz für Sport und Spiel bieten. Gute Belüftung. Verschiedene Sitzmöglichkeiten. Lagerungsmöglichkeiten für Infomaterial im Gruppenraum. Die Möglichkeit mit Medien zu arbeiten PC, Beamer, Magnettafel, Flipchart. Es braucht ausreichende Organisationszeit, zum Einen zur Vorbereitung der Gruppen und zum Anderen um am Ende der Einheit persönlichen Fragen von Patienten zu beantworten.

35 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Wo besteht Anpassungsbedarf? Das Programm sollte sich nicht nur auf die Symptome des Rückens beziehen. Das Arbeitsmaterial des Therapeuten sollte durch einen PC und einen Beamer erweitert werden. Die Therapieeinheit ist mit 1 Stunde zu kurz bemessen, ,5 Stunden wären angebracht. Für Fragen der Patienten und Diskussionen muss ausreichend Zeit zu Verfügung stehen.

36 Umsetzungserfahrungen nach 6 Monaten
Welche Faktoren fördern eine langfristige Umsetzung des Konzepts bzw. welche Voraussetzungen müssten dafür geschaffen werden? Eine umfangreiche Schulung aller Therapeuten und Aufklärung anderer beteiligter Berufsgruppen. Ein Therapiebündel welches mit den Inhalten des VBT- Konzeptes ausgestattet ist und auch Planpriorität hat.

37 Fazit hohe Akzeptanz des VBT-Konzepts bei beteiligten Therapeuten und Teilnehmern hohe Bereitschaft seitens der ärztlichen Leitung, des durchführenden bewegungstherapeutischen Teams und des gesamten Reha-Teams notwendig schwerpunktmäßig zeitliche und räumliche Faktoren als Barrieren bei der Umsetzung

38 Vielen Dank! Kontakt: jana.semrau@sport.uni-erlangen.de
Hofmann et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:89 *gefördert im Förderschwerpunkt „Chronische Krankheiten und Patientenorientierung“ Kontakt:

39 Literatur: Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA & Brown LM (2008). Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. Patient Educ Couns, 70 (2), 157–172. Geidl, W., Hofmann, J., Göhner, W., Sudeck, G. & Pfeifer, K. (2012). Verhaltensbezogene Bewegungstherapie – Bindung an einen körperlich aktiven Lebensstil. Rehabilitation, Hasenbring, M.I., Verbunt, J.A. (2010). Fear-avoidance and endurance-related responses to pain: New models of behavior and their consequences for clinical practice. Clin. J. Pain, –753. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A & Koes BW (2005). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 3: CD Henschke N, Ostelo R, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ & Main, CJ (2010). Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev (Online), 7: CD Jordan, J.L., Holden, M.A., Mason, E.E.J., Foster, N.E. (2010). Interventions to improve adherence to exercise for chronic muscu-loskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Re-views 2010, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ, Crombez G, Boersma K & Vlaeyen JWS (2007). The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med, 30 (1), 77–94.