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IBS und die FODMAP arme Ernährung Reizdarm und die FODMAP arme Ernährung 2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung Kantonsspital St.Gallen 03.04.2014.

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1 IBS und die FODMAP arme Ernährung Reizdarm und die FODMAP arme Ernährung 2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung Kantonsspital St.Gallen Dr. med. Claudia Krieger, Oberärztin Gastroenterologie/Hepatologie

2 IBS und die FODMAP arme Ernährung Reizdarm und die FODMAP arme Ernährung Definition Pathophysiologie Ernährungsumstellung Literatur

3 IBS und die FODMAP arme Ernährung Ernährung als Therapie ?  Symptomaggravation durch Nahrungsmittel  Selbstdiagnostizierte Unverträglichkeiten → verminderte Lebensqualität → Aklärung von Intoleranzen Bohn L, Storsrud S, Tornblom H et al. Am J Gastroenterol. 2013;108(5), Simr é n M, Mansson A, Langkilde. Am et al. Digestion 2001;63: , Monsbakken KW, Vandvik PO, Raup PG Eur J Clin Nutr 2006;60:667-72

4 IBS und die FODMAP arme Ernährung Wie alles begann…  In den 80er und 90er Jahren Hinweise auf Induktion von IBS-Symptomen unter Provokationstests mit Kohlenhydraten (Fruktose, Fruktooligosacharide, Sorbitol, Sucrose)  Keine Symptome nach Sucrose  Symptombesserung von IBS-Patienten nach Elimination dieser Kohlenhydrate  Bezüglich Anteile dieser Kohlenhydrate in Nahrungsmitteln herrschte Unklarheit Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E. Gastroenterology. 1988;95(3):

5 IBS und die FODMAP arme Ernährung Wie alles begann… Gibson PR, Shepherd SJ. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12):

6 IBS und die FODMAP arme Ernährung Definition FODMAP  Fermentierbare  Oligosaccharide  Disaccharide  Monosaccharide  And  Polyole Gibson PR, Shepherd SJ. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12):

7 IBS und die FODMAP arme Ernährung Wie alles begann… die FODMAP Hypothese Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12):

8 IBS und die FODMAP arme Ernährung Pathophysiologie Symptome bei FODMAP J. Barrett, P. Gibson 2007; Pract. Gastroenterol

9 IBS und die FODMAP arme Ernährung IBS - viszerale Hypersensitivität Mertz H et al. Gastroenterology 109: 40-51; 1995 IBS Gesund

10 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol

11 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol

12 IBS und die FODMAP arme Ernährung Lactose Gibson P et al. Aliment Pharmacol 2006  Disaccharid: Glucose - Galactose

13 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol Keine Absorption bei Lactasemangel

14 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol

15 IBS und die FODMAP arme Ernährung Fruktose / Fructane Gibson P et al., Aliment Pharmacol 2006  Monosacharid  Disaccharid: Glucose + Fructose  Polymerisierte Form:  Fructane  Inulin: n > 10  FOS: n = < 10

16 IBS und die FODMAP arme Ernährung Fruktose → Fruktosemalabsorption ist physiologisch Fructose malabsorption may be reduced by regarding it not as an abnormality but as a physiological process offering an opportunity to improve functional gastrointestinal symptoms by dietary change. P. Gibson

17 IBS und die FODMAP arme Ernährung Fruktose  Fruktosemalabsorption definiert durch Nachweis von H2-Anstieg (15ppm) nach Gabe von 25 g Fruktose (Atemtest)  Tgl. Einnahme 11 – 54 g  Prävalenz Dosisabhängig  53% bei 25 g Fruktose  73% bei 50 g Fruktose Skoog SM, Bharucha AE. Am J Gastroenterol. 2004;99: Beyer PL et al. J Am Diet Assoc, 2005;105: P. Gibson et al, Aliment Pharmacol Ther 2006; 25,

18 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol Absorptionskapazität limitiert wenn in Exzess zu Glucose vorhanden; 30% Malabsorption Keine Dünndarmhydro- lase; Absorption < 5%

19 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol

20 IBS und die FODMAP arme Ernährung Galactane Gibson P et al. Aliment Pharmacol 2006  Speicherkohlenhydrat: wasserlöslicher Polysaccharide, die zu den Hemicellulose gehören und hauptsächlich aus D- Galactose bestehen  Raffinose: Trisaccharid: Galactose, Glucose, Fructose  Stachyose: Tetrasaccharid: Raffinose + Galactose  Hülsenfrüchte

21 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol Keine α-Galactosidase, minimale Absorption

22 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol

23 IBS und die FODMAP arme Ernährung Polyole Gibson P et al. Aliment Pharmacol 2006  Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol  Natürlich vorkommend in versch. Früchten / Gemüsen  industriell hergestellt aus Mais-/Weizenstärke  E Stoffe ( E420, E967, E421, E965)  Zahnfreundliche Zuckeraustauschstoffe

24 IBS und die FODMAP arme Ernährung Raffinose, Stachyose Was sind FODMAP’s Gibson PR, Shepherd SJ Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(12): O ligosaccharide Fructane Galaktane Fructooligosaccharide Inulin D isaccharide Laktose M onosaccharide Fruktose P olyole Sorbitol, Xylotol, Mannitol, Maltitol Nur passive Absorption < 20%

25 IBS und die FODMAP arme Ernährung Nahrungsmittel mit hohem FODMAP Gehalt OligosaccharideDisaccharideMonosacharidePolyole FruktaneGalaktaneLaktoseFruktose Früchte / Gemüse Süssstoffe Gemüse: Artischocke, Fenchel, Knoblauch, Kohl, Lauch, Randen, Rosenkohl, Spargel, Zwiebeln Getreide: Roggen, Weizen Gerste Früchte: Khaki, Nektarinen, weisse Pfirsich Wassermelone Hülsenfrüchte rote / weisse Bohnen, Kichererbsen, Linsen Milch, Joghurt, Glacé, Ricotta, Hüttenkäse Früchte: Äpfel, Birnen, Feigen Mango, Kirschen Konservenfrüchte Trockenfrüchte Wassermelone Süssstoff Fruktose Honig Früchte: Äpfel Aprikosen Birnen Kirschen Nektarinen Pfirsich Pflaume Wassermelone Zwetschge Gemüse: Blumenkohl grüne Peperoni Pilze Isomalt, Mannit, Sorbit, Xylit

26 IBS und die FODMAP arme Ernährung Nahrungsmittel mit niedrigem FODMAP Gehalt FrüchteGemüseMilchprodukte Getreide Weitere Ananas Banane Blaubeeren Datteln Erdbeeren Grapefruit Heidelbeeren Himbeeren Honigmelone Kiwi Mandarinen Orangen Papaya Passionsfrucht Rhabarber Trauben Zitrone Aubergine Blattsalat grüne Bohnen Chinakohl Endivien Frühlingszwie- bel grüner T. Gurke Karotten Kartoffeln Knollensellerie Kohlrabi Kürbis Mangold Pastinake Peperoni Schnittlauch Spinat Tomaten Zucchetti Lactosefreie Milch Lactosefreie Joghurt Hartkäse Brie Camembert Sorbet Cornflakes Glutenfreie Getreide Buchweizen Hafer Haferflocken Hirse Mais Maiswaffeln Marroni Quinoa Reis Reiswaffeln Reisnudeln Tapioka Süssstoffe: Ahornsirup Traubenzucker Zucker Proteine: Eier Fisch Fleisch Poulet Tofu

27 IBS und die FODMAP arme Ernährung Praktische Umsetzung FODMAP Konzept  Restriktionsphase: für mindestens zwei Monate soll auf FODMAP reiche Nahrungsmittel verzichtet werden  Falls keine Fructose- / Lactosemalabsorption besteht, muss nur auf die restlichen FODMAP reichen Nahrungsmittel verzichtet werden  Graduelle Reexposition FODMAP reicher Nahrungsmittel nach 2 Monaten:  Austestung individueller Toleranz The complete Low-FODMAP- Diet. Shepert S and Gibson P. The Experiment – New York, August 2013.

28 IBS und die FODMAP arme Ernährung Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management Shepherd SJ, Gibson PR Department of Gastroenterology and Monash University, Victoria, Australia J Am Diet Assoc. 2006;106(10):1631-9

29 IBS und die FODMAP arme Ernährung Outcome Fruktosearme Diät in Fructosemalabsorption Shepherd SJ, Gibson PR. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management J Am Diet Assoc. 2006;106(10): IBS Pat mit Fruktose MA im H2 Atemtest 48 (77%) adhered to diet14 did not adhere to diet 41 (85%) Improved 7 (15%) No improvement 5 (36%) Improved 9 (64%) No improvement Ernährungsberatung

30 IBS und die FODMAP arme Ernährung Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo- Controlled Evidence Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG, Gibson PR Department of Gastroenterology and Monash University Department of Medicine, Box Hill Hospital, Victoria, Australia Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(7):765-71

31 IBS und die FODMAP arme Ernährung Symptomkontrolle: Reexposition nach FODMAP Diät Shepherd SJ, Parker SC, Muir JG, Gibson PR. Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(7): «Waren ihre Symptome innerhalb der letzten Testphase adäquat kontrolliert?» Balken weiss ITT, in schwarz PP

32 IBS und die FODMAP arme Ernährung Symptomkontrolle: Reexpostion nach FODMAP Diät Shepherd SJ, Parker SC, Muir JG, Gibson PR. Dietary Triggers of Abdominal Symptoms in Patients With Irritable Bowel Syndrome: Randomized Placebo-Controlled Evidence Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(7): Symptomschwere für low-dose Exposition (weisse Boxen) verglichen mit high dose (schwarze Boxen)

33 IBS und die FODMAP arme Ernährung No effects of gluten in patients with self-reported non- celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates Biesiekierskis JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR Department of Gastroenterology, Eastern Health Clinical School, Monash University, Box Hill, Victoria, Australia Gastroenterology 2013;145:320-8

34 IBS und die FODMAP arme Ernährung Non-Celiac Gluten Sensitivity und FODMAP Biesiekierski et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates Gastroenterology 2013 glutenfreier Diätlow FODMAP Diät

35 IBS und die FODMAP arme Ernährung Non-Celiac Gluten Sensitivity und FODMAP Biesiekierski et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates Gastroenterology 2013

36 IBS und die FODMAP arme Ernährung Comparison of symptom response following advice for a low FODMAP vs standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC King's College London, Nutritional Sciences Division, London, UK J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):

37 IBS und die FODMAP arme Ernährung Have regular meals and take time to eat. Avoid missing meals or leaving long gaps between eating Drink at least 8 cups of fluid per day, esp water / herbal teas. Restrict tea and coffee to 3 cups per day. Reduce intake of alcohol and fizzy drinks. Consider limiting intake of high-fibre food (wholemeal / high-fibre flour / breads, cereals high in bran, and whole grains such as brown rice). Reduce intake of 'resistant starch' (starch that resists digestion in the small intestine and reaches the colon intact), often found in processed or re-cooked foods. Limit fresh fruit to 3 portions (of 80 g each) per day. For diarrhoea, avoid sorbitol, an artificial sweetener found in sugar-free sweets (including chewing gum) and drinks, and in some diabetic and slimming products. For wind and bloating consider increasing intake of oats (for example, oat-based breakfast cereal or porridge) and linseeds (up to 1 tablespoon per day). Review the person's fibre intake and adjust (usually reduce) according to symptoms. Discourage intake of insoluble fibre (for example, bran). If more fibre is needed, recommend soluble fibre such as ispaghula powder, or foods high in soluble fibre (for example, oats). If the person wants to try probiotics, advise them to take the dose recommended by the manufacturer for at least 4 weeks while monitoring the effect.

38 IBS und die FODMAP arme Ernährung Low FODMAP versus Standard ERB Staudacher et al. Comparison of symptom response following advice for a low FODMAP vs standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome J Hum Nutr Diet. 2011;24(5): % Verbesserung von Symptom Scores für Patienten die 4 Wochen eine FODMAP-arme versus Standard ERB erhielten

39 IBS und die FODMAP arme Ernährung A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome Emma P. Halmos, Victoria A. Power, Susan J. Shepherd, Peter R. Gibson, Jane G. Muir Department of Medicine, Eastern Health Clinical School, Monash University, Box Hill, Victoria, Australia; Department of Gastroenterology, Central Clinical School, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia Gastroenterology 2014 Jan;146(1):67-75

40 IBS und die FODMAP arme Ernährung Low FODMAP - IBS  Design  randomisiert kontrolliert crossover, einseitig verblindet  Methods  30 IBS Patienten, 8 gesunde Probanden  3 Wochen FODMAP arme/ reiche Ernährung  3 Wochen washout Phase  3 Wochen FODMAP arme/ reiche Ernährung  Tgl. GI-Symptome (VAS), Stuhlbewertung (Kings Stool Chart) Halmos et al. Gastroenterol 2014 Jan;146(1):67-75

41 IBS und die FODMAP arme Ernährung FODMAP IBS Interventionsstudie: Resultate Halmos et al. Gastroenterol 2014 Jan;146(1):67-75

42 IBS und die FODMAP arme Ernährung FODMAP Interventionsstudie  Results  Tabelle Halmos Gastroenterol 2014 Jan;146(1):67-75

43 IBS und die FODMAP arme Ernährung Evidenz IBS FODMAP - Metaanalyse  Re-Induktion von Fruktose / Fruktanen nach FODMAP armer Diät verschlimmert Blähungen, Flatulenz und Bauchschmerzen  Hohe Dosen an Fruktanen, Galakto-Oligo-sachariden und Sorbit führen zu schwereren Blähungen bei IBS  Hohe Fruktosedosen lösen mehr Blähungen bei Pat. mit IBS und Fruktosemalabsorption aus McKenzie YA, British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults. J Hum Nutr Diet 2012; 25:260-74

44 IBS und die FODMAP arme Ernährung Literatur 

45 IBS und die FODMAP arme Ernährung Take home message  FODMAPs sind kurzkettige nicht resorbierte Kohlenhydrate → endoluminalen Wassereinstrom → erhöhter Gasproduktion führen → intestinalen Distension (Wind, Schmerz, Blähungen) → Veränderung der Motilität /erhöhte intestinale Permeabilität  Bei motivierten Patienten kann eine FODMAP arme Ernährung kontrolliert durch eine Ernährungsberaterin durchgeführt werden

46 IBS und die FODMAP arme Ernährung Vielen Dank für Ihr Interesse

47 IBS und die FODMAP arme Ernährung

48 IBD und FODMAP Gearry RB, et al. The effect of reduction of poorly absorbed, highly fermentable short-chain carbohydrates (FODMAPs) on the symptoms of patients with inflammatory bowel disease (IBD). JCC. 2009;3(1):8-14

49 IBS und die FODMAP arme Ernährung

50 Rom III Kriterien Wiederkehrende abdominelle Schmerzen / Unbehagen für mind. 3 Tage / Monat während der letzten 3 Monate verbunden mit ≥ zwei Symptome 1. Verbesserung nach Defäkation 2. Beginn assoziiert mit Veränderung der Stuhlfrequenz 3. Beginn assoziiert mit Veränderung der Stuhlkonsistenz

51 IBS und die FODMAP arme Ernährung Definition Reizdarm S 3 Leitlinien DGVS / DGNM 1.Chronische (> 3 M) Beschwerden, die vom Arzt und Patienten auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen 2.Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität relevant hierdurch beeinträchtigt ist 3.Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristische Veränderung vorliegt, welche wahrscheinlich für die Symptome verantwortlich ist Layer P et al. S3-Leitlinie zur Definition. Z Gastroenterol 2011; 49: 237–293

52 IBS und die FODMAP arme Ernährung Differentialdiagnosen Reizdarm Diarrhoe Infektös Zöliakie CED Mikroskop. Colitis Chron. Pankreatitis Hyperthreose Malabsorption Kolon -Ca Obstipation Hypothyreose Kolon-Ca Funktionelle / strukturelle Stuhlentlee- rungsstörung Schmerz CED Ulcus Mesent. Ischämie Endometriose Ovarial-Ca Dünndarm- Stenosen Meteorismus SIBO Malabsorption

53 IBS und die FODMAP arme Ernährung Abklärung Reizdarm Basislabor Blutbild CRP Elektrolyte Creatinin Leber-/Pancreas Glucose U-Status Zusatz Labor TSH Stuhl Mikrobiologie Zöliakie Antikörper Calprotectin im Stuhl Pancreaselastase Lactasemangel

54 IBS und die FODMAP arme Ernährung Abklärung Reizdarm Diagnostik Abdomensonographie Obere Panendoskopie Ileokoloskopie Gyn. Untersuch CAVE Alarmsypmtome Blut im Stuhl / Anämie Fieber Nächtliche Sz > 50 y Pos. FA

55 IBS und die FODMAP arme Ernährung Haus STOCK Haus STOCK Workshop 3. Ernährungstipps ERB A. Niedermann 2. Fallbeispiele S. Sigrist, G. Bourgeois 1. PEG Handling J. Haarer Grosser Hörsaal


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