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Schematherapie bei Borderline- Persönlichkeitsstörung Gitta Jacob Abteilung für Psychiatrie & Psychotherapie Borderlinetrialog Ansbach, 4.12.2009.

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1 Schematherapie bei Borderline- Persönlichkeitsstörung Gitta Jacob Abteilung für Psychiatrie & Psychotherapie Borderlinetrialog Ansbach,

2 2 Schematherapie Entwickelt für Nonresponder auf KVT Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bzw. schwierigen interaktionellen Mustern dysfunktionale Muster werden erklärt mit Schemata als biografisch erworbene Erlebens- und Verhaltenskomplexe, die alle Ebenen von Handeln und Erleben beinhalten (Gefühle, Gedanken, Handlungen) 18 Schemata nach Young: Missbrauch, Verlassenheit, Unterwerfung, …

3 3 Schwerpunkte der Therapie Schwerpunkt auf der therapeutischen Beziehung (als Problem- und Lösungsfeld) Schwerpunkt auf zugrunde liegenden Mustern (Schemata, Vermeidung, Überkompensation) Umfangreicher Einbezug von Emotionen Bedürfnisorientierung als zentrales Konzept Kombination aus VT, Tiefenpsychologie, Gestalt/Psychodrama, humanistischer Therapie, mit handlungsleitendem Fallkonzept

4 4 Fallkonzeptualisierung (Modusmodell) Bildet alle wichtigen mit Schemata assoziierten Erlebens- und Verhaltensweisen ab (Emotionen, interpersonelle Probleme, Symptome) Durchgängige Grundstruktur: Schemaassoziierte Emotionen: Kindmodi (Vulnerabilität, Ärger, intensive Gefühle) Schema-Ursachen/Introjekte: Elternmodi (Druck auf sich selbst, Selbsthass, Schuldgefühle) Schema-Bewältigung: Bewältigungsmodi (oft als typisches Verhalten im Vordergrund sichtbar)

5 5 Moduskonzept – allgemeine Grundstruktur validieren trösten fördern in Frage stellen begrenzen bekämpfen empathisch konfrontieren validieren pro & contra reduzieren ggfs. begrenzen

6 6 Allgemeines Modell der BPS

7 7 BPS-Moduskonzept - Grundstruktur validieren trösten fördern in Frage stellen begrenzen bekämpfen empathisch konfrontieren validieren pro & contra reduzieren

8 8 Veränderungsstrategien - Überblick Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT Therapiebeziehung: Limited reparenting und Limit setting

9 9 Kognitive Techniken Gültigkeit von Schemata testen mit Pro- und Contralisten, Reframing Diskussion schemakongruenter Denkfehler und der Vor- und Nachteile von Copingstrategien Edukation (z.B. über die Bedürfnisse von Kindern, über normale Emotionen und Verhaltensweisen etc.) Schriftliche Unterlagen (Schemakarten, Schematagebuch)

10 10 BPS-Modi: Kognitive Interventionen Psychoedukation kindliche Bedürfnisse & Entwicklung Schuldfrage & Angemessenheit diskutieren biografisch validieren; pro & contra (früher und heute)

11 11 Veränderungsstrategien - Überblick Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT Therapiebeziehung: Limited reparenting

12 12 Emotionsorientierte Techniken Kindheitsimagination mit Vater, Mutter, wichtigen Bezugspersonen (verletzte) Bedürfnisse des Kindes in Imagination erfragen; Reparenting / Rescripting in Imagination Stuhlarbeit: Dialoge zwischen verschiedenen Anteilen; Dialoge zwischen Schema und gesunder Seite; Dialoge mit Elternfiguren

13 13 BPS-Modi: Emotionale Interventionen Imagination mit Reparenting / Rescripting; Wut ventilieren Bekämpfen in Stuhldialogen oder Imagination konfrontieren, explorieren und reduzieren in Stuhldialogen

14 14 Veränderungsstrategien - Überblick Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT Therapiebeziehung: Limited reparenting

15 15 Verhaltensorientierte Techniken Alle Techniken der VT: Rollenspiele, Exposition, Hausaufgaben etc. unterfüttert mit schemaspezifischen Interventionen (z.B. Schemakarte, wichtige Modi einbeziehen)

16 16 BPS-Modi: Behaviorale Interventionen gesunde interpersonelle Nähe fördern; Trost im Alltag etablieren ( Skills); Grenzen setzen sich im Alltag wehren lernen ( Skills); pos. / erfolgreiche Aktivitäten; Standards runter Zeit in anderen Modi fördern; gesunde erwachsene Interaktion etablieren

17 17 Veränderungsstrategien - Überblick Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT Therapiebeziehung: Limited reparenting

18 18 Therapiebeziehung Herzliche, zugewandte, persönliche Beziehung als Grundlage (Limited Reparenting) Verhalten des Pat. in der Therapie mit Schemata, Modi und Lebensmustern des Patienten in Verbindung bringen Empathische Konfrontation Limited Reparenting = Reparenting & Limit setting: Zuwendung und Grenzen

19 19 BPS-Modi: Beziehungsgestaltung validieren; trösten; Zuwendung; Wut ventilieren und begrenzen Pat. davor schützen; ggfs. angreifen empathisch konfrontieren; validieren; Fürsorge zeigen (entängstigen)

20 20 Verantwortung in der ST Eigenverantwortung gesunder Erwachsenenmodus Therapeutin als Modell für gesunden Erwachsenenmodus Patientin internalisiert gesunden Erwachsenen-Modus emotional/kognitiv/auf Verhaltensebene zunehmende Zuschreibung von Verantwortung an Pat. im Verlauf der Therapie Beispiel Hilfsperson in Imaginationsübungen aber immer: Limited Reparenting

21 21 Studienlage Erste randomisiert-kontrollierte Studie (RCT) publiziert in 2006 Versorgungsstudie publiziert in 2009 Gruppenstudie – Pilot-RCT publiziert in 2009, aktuell Start einer großen internationalen Studie (Leitung A. Arntz/Maastricht; in Deutschland beteiligt: Freiburg/UKF, Lübeck/UKSH, Hamburg/IVAH Weiterentwicklung: ST bei BPS stationär, ST bei anderen Störungen

22 22 RCT zu ST bei Borderline-PS Arnoud Arntz, Holland Giesen-Bloo et al. (2006), Arch Gen Psych Vergleich ST (n=44) vs. TFT (n=42) 3 Jahre, 2 Sitzungen pro Woche Ergebnis-Kriterien: Remission, BPS- Schweregrad, Psychopathologie, Funktionsniveau, Drop-outs

23 23 RCT: Ergebnisse Drop-out: 25% in ST, 50% in TFT Remission: 46% in ST, 24% in TFT Reliable change: 66% in ST, 43% in TFT Verbesserungen auf allen anderen psychopathologischen und behandlungsspezifischen Maßen, ST signifikant überlegen

24 24 RCT: Ergebnisse

25 25 RCT: Versorgungsstudie Nadort et al. 2009a, b, c, Amsterdam: Implementierungs- und Versorgungsstudie zu ST bei BPS (2 Sitzungen/ Woche, 2 Jahre, random. Telefonkontakt) Vergleichbare Effekte wie bei Giesen-Bloo et al. (2006) Standardisiertes Therapeutentraining mit Lehr-DVD funktioniert gut (hohe Adhärenz) Verzicht auf Telefonkontakt außerhalb office hours beeinträchtigt Effekte nicht und entlastet Therapeuten

26 26 RCT zu ST bei BPS in Gruppen Joan Farrell (J Behav Ther Exp Psychiatry, 2009), Indiana: Vergleich ST (n=16) vs. TAU (n=16) 9 Monate, insgesamt 30 ST-Gruppensitzungen Keine Veränderung in TAU, starke Besserung in ST

27 27 Ergebnisse der Farrell-Studie

28 28 Phase I Stationäre ST in Mainz Vorbereitung Diagnostik & Fragebögen Team Woche 5-12 Phase II Woche x Einzeltherapie Skills Training Schematherapie Gruppe Patientengruppe Körpertherapie Mindfulness Gruppe Info-Gruppe Tagesrückblicksgruppe 1 x Einzeltherapie Fallkonzept

29 29 Weitere laufende Psychotherapiestudien Aktuell Start einer großen internat. Studie zu ST bei BPS in Gruppen (Arntz, Farrell) Start einer Studie zu stat. ST bei BPS in Mainz (Lieb) Laufender großer RCT zu ST bei Patienten mit anderen Persönlichkeitsstörungen (Arnoud Arntz, Maastricht) Laufender großer RCT zu ST bei forensischen Patienten (David Bernstein, Maastricht) Entwicklung von Konzepten zu ST bei anderen chronischen Störungen, z.B. chronische Depression, Zwang, etc.

30 30 Literatur zu ST bei BPS Arntz & van Genderen (in Druck): Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Weinheim: Beltz. Erscheint im Februar Jacob, Lieb & Arntz (in Druck). Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Kapitel in Dulz et al., Handbuch Borderline-Störungen. Erscheint demnächst. Jacob, Lieb, Bernstein & Arntz (2009). Schematherapie mit dem Moduskonzept bei Persönlichkeitsstörungen. Up2date Psychiatrie, 3,

31 31 Folien bei Anja Link Bei Fragen: Herzlichen Dank für Ihre


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