Das System der Krankenversicherung

Präsentation zum Thema: "Das System der Krankenversicherung"—  Präsentation transkript:

1 Das System der Krankenversicherung
in Deutschland © Dipl.-Math. Ulrich Holz

2 Geburtsdatum der Sozialversicherungen: 17. November 1881

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5 Krankenkassen gesetzliche Krankenkassen Versicherungspflichtgrenze
monatlich 4.125,00 € oder jährlich (2011) Bei den gesetzlichen Krankenkassen ist man entweder pflichtversichert oder freiwillig versichert. Zu den gesetzlichen Krankenkassen zählen: Ortskrankenkassen (z.B. AOK), Ersatzkassen (z.B. Barmer, DAK, Techniker), Betriebskrankenkassen (BKK) Innungskrankenkassen (IKK), Kleinere berufsgruppenspezifische Kassen Familienversicherung bei gesetzlichen Krankenkassen Wer als Familienangehöriger familienversichert ist, gehört automatisch der Krankenkasse des Mitglieds an. Familienversichert sind vor allem Ehepartner, die kein eigenes Arbeitsverhältnis eingehen (z. B. Hausfrauen, Hausmänner) und Kinder. Kinder sind bis zum 25. Lebensjahr familienversichert, wenn sie sich noch in der Ausbildung befinden (z. B. Berufsausbildung, Studium). Sind die Eltern in unterschiedlichen Krankenkassen versichert, so können sie die zuständige Krankenkasse für die Kinder bestimmen. Datails: : Familienversicherung Freiwillige Versicherung Sie können sich bei einer gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einer privaten Krankenkasse freiwillig versichern. Bei einer gesetzlichen Krankenkasse kann man sich freiwillig versichern lassen, wenn das Bruttomonatsgehalt über der Versicherungspflichtgrenze liegt und man vorher ununterbrochen mindestens 12 Monate bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert gewesen ist oder in den letzten 5 Jahren mindestens 24 Monate gesetzlich krankenversichert war. Sobald die Voraussetzungen für eine freiwillige Krankenversicherung vorliegen (z. B. liegt das Bruttoverdienst aufgrund einer Gehaltserhöhung monatlich plötzlich über der Versicherungspflichtgrenze), muß man innerhalb von 3 Monaten einen Antrag bei der Krankenkasse seiner Wahl stellen. Pflichtversichert: Arbeitnehmer (die unter der Versicherungspflichtgrenze liegen), Menschen, die Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II beziehen, Behinderte, Teilnehmer von berufsfördernden Reha-Maßnahmen, Studenten, Rentenantragsteller und Rentner, Künstler und Publizisten.

6 Krankenkassen private Krankenkassen
Bei einer privaten Krankenkasse versichert man sich immer freiwillig, dabei ist jedoch einiges zu beachten. Wenn man privat krankenversichert ist, ist die Rückkehr in die gesetzliche Krankenkasse nur unter bestimmten Bedingungen möglich. Bevor man sich für eine private Krankenversicherung entscheidet, sollte man das Für und Wider genau abwägen. Wer kann sich privat krankenversichern lassen? Arbeiter und Angestellte (deren monatliches Bruttoeinkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt), Freiberufler und Selbständige, Beamte, Studenten, Ärzte im Praktikum, Beamtenanwärter, Zeitsoldaten nach Abschluss ihrer Dienstzeit und Personen, die für längere Zeit in das Ausland gehen. Wo kann man sich versichern lassen? Nahezu alle Versicherungsgesellschaften bieten eine private Krankenversicherung an. Ein kritischer Vergleich der Konditionen ist (wie bei anderen Sachversicherungen auch) angebracht Versicherungspflichtgrenze monatlich 4.125,00 € oder jährlich (2011)

7 Krankenkassenvergleich
gesetzliche Krankenkassen private Krankenkassen Struktur Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision, ...) bis zur Versicherungspflichtgrenze. Sie werden also entspechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen. Bei der PKV wird eine Versicherungsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet. Entsprechdend der o.a. Differenzierung kann die PKV in Berücksichtigung des individuellen Versicherungsrisikos Tarife anbieten, die im Vergleich zur GKV bei höherem Leistungsangebot günstiger sind. Dies gilt insbesondere für junge Versicherte und für gut verdienende Alleinstehende. Mit zunehmenden Alter und Änderung des Familienstandes kann dieser Vorteil verloren gehen. PKV-Versicherte können nicht jederzeit zurück in die GKV. Sie müssen noch unter 55 Jahre alt sein und ihr Einkommen muss wieder unter die Versicherungspflichtgrenze gesunken sein.

8 Krankenkassenvergleich
gesetzliche Krankenkassen private Krankenkassen Leistungen Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV beitragsfrei mitversichert. Bei der PKV ist für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig. Es gilt das Sachleistungsprinip, d.h. das Mitglied erhält im Bedarfsfall eine Sachleistung (Operation, Arztbesuch, Medikamente) gewährt. Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an den "Leistungserbringer", z.B. Krankenhäuser, Physiotherapeuten oder die Kassenärztlichen Vereinigungen Privat versicherte Patienten bezahlen entweder ihre Rechnungen direkt selbst und lassen sich die Rechnungen später von ihren Versicherungen erstatten oder sie lassen den Leistungserbringer direkt mit ihrer Versicherung abrechnen. Hier gilt das Kostenerstattungsprinzip. Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise gewährt(z.B. nicht rezeptpflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz). Einige Leistungen werden von der PKV nicht versichert bzw. nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (z. B. viele Hilfsmittel - die meisten PKVs haben geschlossene Hilfsmittelkataloge)

9 Krankenkassenvergleich
gesetzliche Krankenkassen private Krankenkassen Leistungen Die Leistungen und das Beitragsaufkom-men der GKV sind abhängig vom Gesetz-geber, der im Sozialgesetzbuch nach und nach Beschränkungen zur Minderung der Beitragslast (vorwiegend der Arbeitgeber) vornehmen kann, aber auch die Einbezie-hung neuer Behandlungsmethoden zulas-sen kann. Leistungen der GKV können durch Satzungsleistungen der jeweiligen Kasse ergänzt werden. Neue Behandlungs-methoden sind nicht notwendigerweise abgedeckt. In der Privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsanspruch nach einem privatrechtlich abgeschlossenen Versiche- rungsvertrag (s. Versicherunsgvertrags- gesetz, Bürgerliches Gesetzbuch). Einseitige Leistungsänderungen sind nicht ohne weiteres möglich. Neue Behandlungs- methoden sind nicht notwendig durch die bestehenden Verträge abgedeckt. Die Mitgliedschaft in der GKV wird überwiegend gesetzlich geregelt. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Versicherungspflichtgrenze haben. Damit übt der Gesetzgeber/Staat eine fürsorge-rische Funktion aus. Es ist eine freiwillige Mitgliedschaft möglich, wobei der Höchstbeitrag entrichtet werden muß.

10 Krankenkassenvergleich
gesetzliche Krankenkassen private Krankenkassen Beiträge und Prämien Die Prämiensteigerungen in PKV und Beitragsteigerungen der GKV können nicht pauschal beurteilt werden, da in der GKV für alle Mitglieder eine einheitliche Beitragskalkulation erfolgt, in der PKV eine Kalkulation per Tarif und individuellem Risiko erfolgt. GKV Versicherte haben bei Beitragsteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse zu wechseln. PKV-Versicherte können bei Unzufriedenheit (Prämien, Leistungen) den Versicherungsan-bieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies je nach Alter und Krankheits-geschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, da zum einen Altersrück-stellungen nicht vom "alten" zum "neuen" Versicherer übertragen werden können, und eventuelle Krankheitsvorfälle durch den neuen Versicherer mit Risikoaufschlägen bedacht werden.

11 Krankenkassenvergleich
gesetzliche Krankenkassen private Krankenkassen Beiträge und Prämien Mit steigendem Lebensalter besteht die Gefahr für PKV-Versicherte, daß Tarife aufgrund zu geringer Durchmischung "vergreisen" und damit die Prämien im Vergleich zu den Beiträgen der GKV überdurchschnittlich ansteigen. Der Prämienanstieg kann durch Reduktion der i.d.R. in der PKV höheren Leistungsansprüche abgemildert werden. Des weiteren besteht die Pflicht zur Bildung von Rücklagen in der PKV und die Pflicht, Versicherten im Rentenalter einen der GKV äquivalenten Tarif anzubieten. Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um den im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageprinzip wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein strukturelles Problem. Die privaten Versicherer sind gesetzlich verpflichtet, Versicherten im Rentenalter einen Tarif zu gleichen Kosten und Leistungen wie in der GKV anzubieten, der den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV für Einzelpersonen (150 % davon bei Ehepaaren) nicht übersteigen darf. Dies gilt auch für Personen, welche über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden. (§ 257 Abs. 2a SGB V).

12 Der Kreislauf des Geldes (GKV)
Krankenversicherung Krankenkassen Medikamente Behandlung KV Quartalsabrechnung Kassenärztliche Vereinigung Arzt

13 Der Kreislauf des Geldes (GKV)
Krankenversicherung Krankenkassen Gesundheitsfonds

14 Der Kreislauf des Geldes (GKV) Gesundheitsreform
unter Berücksichtigung der Gesundheitsreform Krankenversicherung Gesundheitsfonds Krankenkassen Medikamente Behandlung Quartalsabrechnung KV Kassenärztliche Vereinigung Arzt

15 Der Kreislauf des Geldes (PKV)
Versicherungsprämie entsprechend der Police Sammlung der Arzt-und Apothekenrechnungen und Weiterleitung an Krankenkasse Erstattung der eingereichten Rechnungsbeträge Bezahlung der Rechnung (Vorkasse) Bezahlung der Medikamente (Vorkasse) Privatliquidation (Rechnungslegung) Behandlung Apotheke Krankenkassen Die Erstattung der eingereichten Rechnungsbeträge kann ohne Weiteres geringer sein als die Rechnungsbeträge; das hängt vom Tarif ab, der mit der Krankenkasse vereinbart wurde (z.B. x € Selbstbeteiligung) Arzt

16 Der Kreislauf des Geldes (PKV)
Versicherungsprämie entsprechend der Police In einigen wenigen Fällen kann, wenn die Krankenkasse damit einverstanden ist, eine direkte Abrechnung des Arztes mit der Krankenversicherung durchgeführt werden. Sie wird die Rechnung auch begleichen… … treibt aber, in Abhängigkeit vom jeweiligen Tarif, Teile der Rechnungsbeträge beim Patienten ein. Behandlung Privatliquidation (Rechnungslegung) Krankenkassen Arzt

17 regionale Beihilfestelle („Zahlstelle“ des Arbeitgebers)
Der Kreislauf des Geldes (PKV) 50% regionale Beihilfestelle („Zahlstelle“ des Arbeitgebers) Erstattung unter Berücksichtigung der in der Police vereinbarten Grundsätze, maximal jedoch 50% Staatsdiener (Beamte) Rechnungsbezahlung i.d.R. in Vorkasse Krankenkassen Arzt

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31 Patientenzufriedenheit in der EU (Zahlenangaben in Prozent)
sehr zufrieden eher zufrieden Teils – teils eher unzufrieden sehr Österreich 70 22 4 2 Dänemark 54 38 3 1 Belgien 50 39 6 Frankreich 47 11 United Kingdom 35 9 10 Irland 32 8 13 Schweden 29 17 Luxemburg 12 Niederlande 28 Deutschland 20 45 16 14 Finnland 58 Griechenland 31 25 Spanien 30 5 Slowenien 41 Tschechien 43 Ungarn 26 44 15 7 Italien 42 24 Portugal Lettland Estland Slowakei

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33 (2) Versicherte Tätigkeiten sind auch
Sozialgesetzbuch Siebtes Buch Gesetzliche Unfallversicherung In der Fassung des Gesetzes zur Intensivierung der Bekämpfung der Schwarzarbeit und damit zusammenhängender Steuerhinterziehung vom 23. Juli 2004 (BGBl. I S. 1842) Arbeitsunfall (1) Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit). Unfälle sind zeitlich begrenzte, von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse, die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen. (2) Versicherte Tätigkeiten sind auch 1. das Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden unmittelbaren Weges nach und von dem Ort der Tätigkeit,

34 (2) Versicherte Tätigkeiten sind auch
2. das Zurücklegen des von einem unmittelbaren Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit abweichenden Weges, um a) Kinder von Versicherten, die mit ihnen in einem gemeinsamen Haushalt leben, wegen ihrer, ihrer Ehegatten oder ihrer Lebenspartner beruflichen Tätigkeit fremder Obhut anzuvertrauen oder b) mit anderen Berufstätigen oder Versicherten gemeinsam ein Fahrzeug zu benutzen, 3. das Zurücklegen des von einem unmittelbaren Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit abweichenden Weges der Kinder von Personen (§ 56 des Ersten Buches), die mit ihnen in einem gemeinsamen Haushalt leben, wenn die Abweichung darauf beruht, daß die Kinder wegen der beruflichen Tätigkeit dieser Personen oder deren Ehegatten oder deren Lebenspartner fremder Obhut anvertraut werden, 4. das Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden Weges von und nach der ständigen Familienwohnung, wenn die Versicherten wegen der Entfernung ihrer Familienwohnung von dem Ort der Tätigkeit an diesem oder in dessen Nähe eine Unterkunft haben, 5. das mit einer versicherten Tätigkeit zusammenhängende Verwahren, Befördern, Instandhalten und Erneuern eines Arbeitsgeräts oder einer Schutzausrüstung sowie deren Erstbeschaffung, wenn diese auf Veranlassung der Unternehmer erfolgt. (3) Als Gesundheitsschaden gilt auch die Beschädigung oder der Verlust eines Hilfsmittels.

35 mitarbeitende Ehegatten
Unfallversicherung in Deutschland (1) WER ist versichert? Pflichtversichert Kind, das eine Kindertagesstätte oder einen Kindergarten besucht Auszubildende Schüler und Studenten Arbeitnehmer Pflegepersonen Helfer bei Unglücksfällen Landwirte Zivilschutzhelfer, Katastrophenschutzhelfer, Blutspender, Organspender Für weitere Informationen sehen wir uns das Gesetz SGB VII ganz konkret an…. Die Versicherungsbeiträge werden jeweils von der Institution übernommen, die der Versicherte regelmäßig besucht, also z. B. der Arbeitgeber, Schule, Kindergarten, staatliche Einrichtung… freiwillig versichert Freiberufler Selbstständige Unternehmer mitarbeitende Ehegatten Die Versicherungsbeiträge werden vom betreffenden selbst beglichen. Im Versicherungsfall wird dann der Unfallversicherungsträger für den Versicherten tätig. Er kann aber auch jede andere Versicherung (oder auch keine) abschließen…

36 Durchgangsarztverfahren in Deutschland
Durchgangsärzte 2004 2005 2006 2007 an Krankenhäusern 1.201 1.185 1.220 1.193 in freier Praxis 2.179 2.155 2.191 2.199 gesamt 3.380 3.340 3.411 3.392 Behandlungen Allgemeine Heilbehandlung Besondere Heilbehandlung

37 Durchgangsarztverfahren in Thüringen
Durchgangsärzte 2004 2005 2006 2007 2008 an Krankenhäusern 36 34 35 in freier Praxis 85 84 83 81 gesamt 121 118 117 Behandlungen Allgemeine Heilbehandlung 72.634 70.606 69.448 68.064 66.769 Besondere Heilbehandlung 16.802 16.638 16.436 16.143 15.557 89.436 87.244 85.884 84.207 82.326