Psychische Aspekte bei sexuellen Funktionsstörungen

Präsentation zum Thema: "Psychische Aspekte bei sexuellen Funktionsstörungen"—  Präsentation transkript:

1 Psychische Aspekte bei sexuellen Funktionsstörungen
Johann F. Kinzl Univ. Klinik für Psychosomatische Medizin Medizinische Universität Innsbruck

2 Sexualverhalten - Sexualität: wichtiger Aspekt der Lebensqualität
- Sexuelle Störungen: häufig: Frauen (43%) > Männer (31%) - Probleme darüber zu reden: Patienten erwarten aber, dass Arzt Initiative für Gespräch ergreift; viele Gelegenheiten über Sexualität zu sprechen - nur wenige gehen deswegen in Therapie: aus Verlegenheit und Scham; sehen es nicht als medizinisches Problem; Arzt der richtige Ansprechpartner?

3 Voraussetzungen für befriedigende Sexualität (1)
● eine grundsätzlich positive Einstellung zur Sexualität und eigenem Körper ● ein gesundes Maß an Egoismus ● Kenntnis eigener Bedürfnisse und offenes Einbringen dieser Bedürfnisse in die Kommunikation mit Partner/In ● Gefühl der Verantwortlichkeit für die eigenen Bedürfnisse und die daraus folgende Fähigkeit zum Geben und Nehmen („Reziprozität“)

4 Voraussetzungen für befriedigende Sexualität (2)
● ausreichendes Maß an Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl in die eigene Person und die eigenen Fähigkeiten ● spiegelbildlich Vertrauen und Wertschätzung des Partners/der Partnerin ● ausreichender Antrieb und Stimmung ● ausreichende körperliche Gesundheit und Fitness

5 Klassifikation u. Beschreibung sexueller Störungen
beziehen sich auf: ● das Auftreten der Störung in verschiedenen Abschnitten der sexuellen Interaktion bzw. des sexuellen Reaktionszyklus (inhaltliche Beschreibung) ● formale Charakteristika (z.B. initial, primär, sekundär, fakultativ, partnerbezogen, praktikbezogen)

6 Entstehung und Aufrechterhaltung sexueller Funktionsstörungen
AUSLÖSER berufliche Belastung sexueller Leistungsdruck psychosexuelles Trauma körperliche Erkrankung Partnerprobleme andere z.B. Medikamente Persönlichkeit geringe Selbstsicherheit hoher Leistungsanspruch an sich selbst negative sexuelle Vorerfahrungen Selbstverstärkungsmechanismus der Versagensangst Verunsicherung des Partners AUFRECHTERHALTUNG

7 Krankheit sexuelle Dysfunktion Persönlichkeits-struktur, Alter, Alkohol, Nikotin, Beziehungs- und Partnerprobleme Medikation

8 Einschätzung sexueller Dysfunktionen
- prämorbide sexuelle Funktion und Erleben - augenblickliche psychische Störung und Auswirkung auf die Sexualität - komorbide psychische Störungen - komorbide körperliche Störungen (z.B. Erektionsstörung durch Gefäßerkrankung oft einige Zeit vor KHK) - Psychopharmaka - andere Medikamente

9 Physiologie u. Neurochemie sexueller Funktionen(1)
zahlreiche Transmittersysteme und Hormone sind an der zentralen Regulation sexueller Funktionen beteiligt (viele Details sind nicht bekannt): 1. Endokrine Faktoren: Androgene, Östrogene, Progesteron, Prolaktin, Oxytocin, Cortisol, Pheromone, Glutamat(?) 2. Neurotransmitter: Dopamin, Serotonin, Epinephrin ● Balance monoaminerger und dopaminerger Einflüsse: Voraussetzung für eine ungestörte Sexualfunktion ● Dopamin: - sexuell stimulierenden Effekt - bewirkt auch eine Steigerung der Stickoxidsynthese dopaminerge Agonisten wie L-Dopa, Apomorphin, Amantadin, Bupropion und Amphetamine: fördern sexuelles Verhalten Zentrale dopaminerge Blocker wie Antipsychotika: unterdrücken sexuelle Funktionen

10 Physiologie u. Neurochemie sexueller Funktionen(2)
Serotonin: wirkt förderlich, hemmend oder hat keine Auswirkung auf die Sexualität (abhängig vom Serotonin-Rezeptor-Subtyp): Aktivierung des 5-HT-2-Rezeptors: verschlechtert alle Phasen des sexuellen Reaktionszyklus - stark serotonerg wirksame Substanzen sind häufig assoziiert : mit Libidostörungen aufgrund ihrer 5-HT-2 agonistischen Wirkkomponente mit Erregungsstörungen auf peripherer Ebene über die Hemmung spinaler Reflexbögen mit Erektionsstörungen aufgrund möglicher Veränderung der lokalen NO-Spiegel in den Schwellkörpern (bes. Paroxetin)

11 Gespräch über Sexualität (1)
● Gespräch über Sexualität: sollte bei jedem Patienten, auch bei Depressiven selbstverständlicher Teil der Anamnese sein (auch die eigene Einstellung zur Sexualität – bes. bei psychisch Kranken – überprüfen) ● die Initiative zum Gespräch über Sexualität muss vom Behandler ausgehen (geschieht nur selten) ● die meisten Patienten erwähnen sexuelle Veränderungen und Störungen nicht sofort

12 Gespräch über Sexualität (2)
● Prävalenzraten sexueller Dysfunktionen abhängig von der Art der Informationsgewinnung: Spontanberichte: <15% vs. gezielte Befragung: 55% ● für die Compliance und die Behandlungszufriedenheit ist Eingehen auf sexuelle Dysfunktionen von großer Bedeutung ● nicht wenige Ärzte meinen, dass die (negativen) Auswirkungen auf die Sexualität zumindest gelegentlich von Nutzen für die Gesundung des Patienten seien (bes. oft bei stationären Pat. erwünscht) (Kunz et al 1998)

13 Depression und sexuelle Funktionsstörungen
Depressionen: große Auswirkungen auf das emotionale Erleben und den Hormonstoffwechsel Vielfältige Wechselwirkungen möglich: ● typische Symptome der Depression wie Apathie, Antriebsstörung, Freud- und Interesselosigkeit → negative Auswirkung auf sexuelle Aktivität (Störung der Sexualität kann 1. Symptom der Depression sein) ● Depressionen → Beeinträchtigung des Hormonstoffwechsels (z.B. Testosteron) ● Sexualstörung → Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls → Niedergeschlagenheit und Depression

14 Auswirkungen der Depression auf Sexualität
- Störung des sexuellen Verlangens: pathognomonisches Zeichen einer Depression - Libidostörung → weitere sexuelle Störungen - Sexuelle Aktivität Depressiver: häufig Rückzug meist Reduktion, nur selten Anstieg

15 Depression und sexuelle Funktionsstörungen bei Männern
● ein Viertel der Männer mit Erektionsstörungen: klagen über Depressionen bzw. Angststörungen ● Depressive klagen häufig über relevante aktuelle Libido- und Erregungsstörungen (Kennedy 1999: 40% Männer, 50% Frauen) - bei schwerer Depression: bis 90% ED - weniger ausgeprägte und weniger lang anhaltende nächtliche Tumeszenzen ● Wechseljahre des Mannes: verminderte Ausschüttung der Sexualhormone (PADAM) → erhöhte Anfälligkeit gegenüber Depression

16 Depressionen und Sexualstörungen bei Frauen
● Depressionen: besonders negative Auswirkung auf sexuelle Verlangen und Orgasmus; oft völliges Desinteresse an Sexualität (>70%); Schwere der Depression: enge Korrelation mit Libidoverlust ● während der Depressionen: gehäuft unregelmäßige oder schmerzhafte Menstruationsblutungen

17 Angst und sexuelle Funktionsstörungen
▪ wenig Studien bei Angstkranken ▪ Angst: wichtiger Faktor für sexuelle Dysfunktionen ▪ Höhe des Angstlevels korreliert mit Prävalenzrate von sexueller Dysfunktion ▪ Soziale Phobie (♀+♂): verminderte sexuelle Genussfähigkeit, geringere sexuelle Zufriedenheit, spätere sexuelle Erfahrungen, weniger Sexualpartner ▪ PTSD: Risikofaktor für verschiedene sexuelle Störungen (alle Phasen des sexuellen Reaktionszyklus betroffen)

18 Sexualität bei Schizophrenen
- generell reduziert im Vergleich zu Normalpersonen und anderen psychiatrischen Erkrankungen (nicht nur im akuten Stadium) - Häufigkeitsraten auch nach Abklingen der akuten Symptomatik zwischen 18-60% - Ursachen für sexuelle Störungen: ▪ Persönlichkeitsstruktur des Patienten (oft schizoid oder paranoid) ▪ Negativsymptome der Störung wie Anhedonie, abgestumpfte Affekte ▪ partnerschaftliche Situation ▪ psychopharmakologische Behandlung (oft mehrere Medikamente gleichzeitig)

19 Sexuelle Funktionsstörungen bei ambulanten psychiatrischen Patienten (Kockott & Pfeiffer 1996)
- keine spontanen Angaben über sexuelle Probleme - sexuelle Probleme bei 47%, vorwiegend sex. Appetenzstörungen (Leidensdruck eher gering – Ausdruck einer krankheitsbedingten Störung der zwischenmenschlichen Kontaktfähigkeit) - Ätiologie multipel: bei den Schizophrenen vorwiegend Einfluss der Erkrankung (Symptom ist Teil der Grundkrankheit selbst) - Einfluss der Antipsychotika gegeben, aber geringer als der Einfluss der Krankheit - kein wesentlicher Unterschied bezüglich der unerwünschten Arzneimittelwirkung auf die Sexualität zwischen den typischen und den atypischen Antipsychotika (sexuelle Symptomatik wahrscheinlich durch die Grundkrankheit Schizophrenie bedingt)

20 Intercontinental Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (IC-SOHO) study (Dosenbach et al 2006, European Psychiatry) ambulante weibl. und männl. schizophrene Pat. (12 Mo) - Medikamente: Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Haloperidol - Prävalenzraten sexueller Dysfunktionen: - Olanzapin: 46% Reduktion d. sexuellen Verlangens, 32% Impotenz Quetiapin: 54% bzw. 43% Risperidon: 60% bzw. 46% Haloperidol: 68% bzw. 52% - deutliche Diskrepanz in der Häufigkeitseinschätzung zwischen Psychiatern und Patienten (40% Fehleinschätzungen) - wichtig ist daran zu denken und danach zu fragen!

21 Chronische Erkrankungen – allgemeine Belastungen (1)
Chronische Erkrankungen verlaufen über einen längeren Zeitraum und gehen oft mit phasenhaften Verschlechterungen bzw. Wiederauftreten des Krankheitsprozesses einhergehen Allgemeine Belastungen chronisch Kranker: ▪ weitgehende Irreversibilität bzw. Progredienz ▪ Unvorhersagbarkeit des KH-Verlaufs und begrenzte Zukunftsperspektive ▪ reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit ▪ Bedrohung körperlicher Integrität ▪ langdauernde Abhängigkeit von Medizinern (Verlust von Autonomie) ▪ vielfältige Verluste (z.B. Verminderung sexueller Aktivität)

22 Krankheitsverhalten (2) (Rief & Nanke 2003)
Chronisches Krankheitsverhalten, d.h. mit der Chronifizierung einer Erkrankung oft verbundene typische Verhaltensweisen: ▪ zunehmende Passivität und Hilflosigkeit mit einem Vertrauens-verlust in eigene Bewältigungsstrategien ▪ Schon- und Vermeidungsverhalten bzgl. körperlicher Aktivitäten (mit Abbau des körperlichen Trainingszustands), sozialer bzw. beruflicher Aktivitäten (Rückzug) und Alltagsverpflichtungen ▪ intensive Inanspruchnahme medizinischer Maßnahmen ▪ unbefriedigende Compliance beim Einhalten medizinischer Maßnahmen

23 Krebs und sexuelle Probleme (1)
● sind häufig und multipel bedingt nach Hysterektomie: 16-33% verminderte Häufigkeit sexueller Aktivität und geringeres Ausmaß an sexueller Erregung nach kombinierter Strahlenbehandlung: 30-80% nach Mastektomie: 32-46% sexuelle Beeinträchtigungen, oft Störung des Körperbildes ● beeinträchtigen Lebensqualität und Partnerbeziehung

24 Krebs und sexuelle Probleme (2)
Organische Faktoren für sexuelle Störungen bei Krebs: ● bei Männern mit urologischem Karzinom: Schädigungen der vegetativen Nervenversorgung und des Genitales → Störungen der Erektion und der Ejakulation ● bei gynäkologischen Karzinomen: oft Scheidenverkürzungen ● Nebenwirkungen der Medikamente (bes. Zytostatika) ● körperliche Allgemeinveränderungen wie Erschöpfung, Schwäche, Kachexie, Übelkeit, Schmerzen → sexuelle Inappetenz und verminderte sexuelle Aktivität

25 Krebs und sexuelle Probleme (3)
Psychosoziale Faktoren: prämorbide Partnerbeziehung wichtig ● Depressionen und Ängste (z.B. vor Verletzung, sexuellem Versagen) ● bei gynäkologischen und urologischen Karzinomen: Störungen des Körperbilds, des Selbstwertgefühls, der sexuellen Identität, Scham- und Schuldgefühle, Ängste abgelehnt oder verlassen zu werden ● Seitens des Partners: gelegentlich irrationale Vorstellungen und Ängste (z.B. angesteckt zu werden) ● ausgeprägtes Vermeidungsverhalten z.B. bei Angst den Partner durch die „Verstümmelung“ zu schockieren ● Sexualität bei Krebskranken: noch hohes Maß an Tabuisierung und Stigmatisierung

26 Hinweise auf Zusammenhang zwischen sexueller Dysfunktion und Medikamenten (Sigusch 2007)
- zeitlicher Zusammenhang zwischen der Medikation und der sexuellen Dysfunktion (wichtig: Kenntnis der prämorbiden Sexualität, der Sexualität bei der Depression, Veränderung der Sexualität durch Psychopharmaka) - Hinweise aus der Forschung und Klinik, dass die sexuelle Dysfunktion bei dem verordneten Medikament nicht selten ist - Erklärung der sexuellen Dysfunktion durch die biochemischen Mechanismen des Medikamentes möglich - Dysfunktion verschwindet nach dem Absetzen - kein wesentlicher Anhalt für eine Psychogenese der Symptomatik (durch die Anamnese)

27 Besondere Beeinträchtigungen der Sexualität durch Medikamente (1) (Sigusch 2007)
- bei zentralnervöser Wirkung (Neocortex, limbischer Cortex, Hypothalamus) z.B. Psychopharmaka, Antihypertensiva - Interferenz mit Neurotransmittern (besonders Reduktion der Dopaminaktivität und Zunahme der Serotoninaktivität) - auf die Hypophysen-Gonaden-Achse dämpfende Wirkung z.B. Medikamente mit östrogenen, gestagenen oder androgenen Potenzen

28 Besondere Beeinträchtigungen der Sexualität durch Medikamente (2) (Sigusch 2007)
- Prolaktinerhöhung (bes. Amisulprid, Risperidon) - Auswirkungen auf das periphere vegetative Nervensystem (Erektion wird durch sympathische (Th11-L2) und parasympathische (S2-S4) Nervenimpulse ausgelöst) z.B. Antihypertensiva - Veränderungen der peripheren Durchblutung (wichtig für die Lubrikation und die Schwellkörperreaktionen) z.B. Antihypertensiva

29 Medikamentös bedingte sexuelle Störungen
- Für die Beurteilung einer medikamentös bedingten Störung gilt in besonderer Weise: Problem der Abschätzung des somatischen und des psychischen Anteils im Einzelfall (eine Entscheidung i.S.e. „Entweder-psychisch-oder-körperlich-bedingt“ ist oft nicht möglich) - Für die meisten Medikamente gilt: über die Art und die Wirkungsweise sind noch viele Fragen offen (Symptomatik interindividuell variabel: man kann ihnen im vornhinein nichts Schlechtes, aber auch nichts Gutes nachsagen) - die meisten arzneimittelinduzierten sexuellen Dysfunktionen sind reversibel

30 Sexuelle Dysfunktion unter Antidepressiva
Interindividuell unterschiedlich: 20 – 70% (wahrscheinlich abhängig von genetischen Variationen des Medikamentenmetabolismus ) eher häufig: - SSRI: Appetenz- und Orgasmusstörungen und Ejaculatio retarda (vor allem Paroxetin) - Trizyklika, Venlafaxin weniger häufig: - Bupropion - Mirtazapin - Mianserin - Trazodon aber: Unterschiede zwischen den verschiedenen Substanzen vom klinischen Standpunkt: eher gering (auch wenn statistisch signifikante Unterschiede gefunden werden)

31 Compliance bei psychischen Störungen und Psychopharmaka
● bei Patienten mit einer Psychose grundsätzlich gering (fehlende KH-Einsicht, negative Einstellung den PP gegenüber, Medienberichte) ● begrenzte Wirksamkeit einer Substanz ● Nebenwirkungen einer Substanz (besonders negativ: sexuelle Dysfunktion, Gewichtszunahme, Sedierung, EPMS) ● das generelle Risiko-Benefit-Verhältnis ist eine wichtige Determinante für die Patienten-Compliance und deshalb für den Therapieerfolg (Sexualität und Gewicht haben eine besonders hohe Bedeutung für das Selbstwertgefühl)

32 Informationen bezüglich möglicher unerwünschter Wirkungen der Antidepressiva auf die Sexualität (1)
- das Thema „Sexualität“ sollte auf jeden Fall angesprochen werden (Sexualanamnese) - die Angst, dass durch das Ansprechen eine sexuelle Funktionsstörung auftritt, ist unbegründet - nach allen bisherigen Erfahrungen sind medikamentenbedingte sexuelle Probleme reversibel - Wissen um eine mögliche negative NW des Medikaments auf die Sexualität ermöglicht dem Patienten eine Zuordnung - die Wahrscheinlichkeit einer Noncompliance wird durch das Wissen um die NW vermindert

33 Informationen bezüglich möglicher unerwünschter Wirkungen der Antidepressiva auf die Sexualität (2)
- Empfehlungen für oder gegen bestimmte Medikamente sind nur bedingt möglich - die Verträglichkeit eines Medikaments ist neben der Effizienz die beste Voraussetzung für eine langfristige Therapie-Adhärenz (ist generell bei den Antipsychotika und Antidepressiva eher gering) - die meisten sexuellen Störungen unter PP sind durch ein Zusammenspiel verschiedener Ursachen (s.o.) bedingt: Therapeutische Überlegungen müssen deshalb an allen Bereichen ansetzen und nicht nur u.a. an der Medikation

34 Interventionen beim Auftreten einer sexuellen Dysfunktion (1)
- „Wait and see“: Beobachtung des weiteren Verlaufs und Abwarten: bei etwa 20% komplette Rückbildung innerhalb von Monaten bzw. deutliche Besserung (Montejo et al 1997) - Dosisreduktion: Störung gelegentlich dosisabhängig - „Drug holidays“: sofern die Art der Erkrankung es erlaubt; substanzabhängig (Voraussetzung: tragfähige Arzt-Patient-Beziehung und gute Compliance; insgesamt geringer Wert: Risiko oft > Benefit)

35 Interventionen beim Auftreten einer sexuellen Dysfunktion (2)
- Augmentation (Zufügung anderer Medikamente): z.B. Cyproheptadin (PeriactinR), Amantadin (HofcomantR) - Substanzwechsel (Trazodon, Reboxetin, Duloxetin, Bupropion, Mirtazapin: oft nur geringer Effekt) - Verabreichung prosexuelle Substanzen (z.B. Tadalafil (Cialis®); Sildenafil); evtl. auch bei Frauen - bei Frauen evtl: Östrogene und Testosteron (bei Scheidentrockenheit, Libidomangel)

36 Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit