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GRADE Methodik: Analyse eines Beispiels Holger Schünemann.

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Präsentation zum Thema: "GRADE Methodik: Analyse eines Beispiels Holger Schünemann."—  Präsentation transkript:

1 GRADE Methodik: Analyse eines Beispiels Holger Schünemann

2 (Klinische) Fragestellung Population: Patienten mit chronischem Vorhofflimmern ohne neurologische Vorgeschichte Intervention: Vitamin K Antagonisten (Coumadin) (comparison)vs. keine aktive Therapie Outcome:Hirnembolie, intrazerebrale Blutung, Mortalität

3 Die Evidenz Systematischer Review* 5 RCTs Patienten randomisiert Warfarin in allen Studien 1,5 Jahre durchschnittliche Beobachtungsdauer Endpunkte/Outcomes: Hirninfarkt, Blutungen (extra- und intrazerebral), Mortalit ät (vaskul är vs. allgemein), Abhängigkeit *Systematischer Review: Aguilar & Hart. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3.

4 Population: Patienten mit chronischem Vorhofflimmern ohne neurolgische Vorgeschichte Intervention: Vitamin K Antagonisten (Coumadin) (comparison)vs. keine aktive Therapie Outcome:Hirnembolie, intrazerebrale Blutung, Mortalität Unterschiedl. Basisrisiko: Niedrig, moderate, hoch Andere outcomes: Lebensqualität (Einschränkungen) (Klinische) Fragestellung

5 Alle Hirninfarkte (isch. Strokes) Disabling oder fatal stroke (isch. und hemorrh.) Intrazerebrale Blutung Schwere extrazerebrale Blutung Mortalität (allgemein) Mortalität (vaskulär) *Systematischer Review: Aguilar & Hart. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Outcomes (Endpunkte)

6 Wie bedeutsam ist ein Endpunkt für die Entscheidungsfindung? Für jeden Endpunkt wird die klinische Bedeutung auf einer Skala von 9 (höchstbedeutsam) bis 1 (geringste Bedeutung) eingeschätzt. Zuordnung von 7 – 9: der Endpunkt ist entscheidend. Zuordnung von 4 – 6: der Endpunkt ist klinisch wichtig, aber nicht entscheidend. Zuordnung von 1 – 3: der Endpunkt ist klinisch nicht relevant.

7 Alle Hirninfarkte (isch. Strokes) Disabling oder fatal stroke (isch. und hemorrh.) Intrazerebrale Blutung Schwere extrazerebrale Blutung Mortalität (allgemein) Mortalität (vaskulär) *Systematischer Review: Aguilar & Hart. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Outcomes (Endpunkte)

8 Alle Hirninfarkte (isch. Strokes) Disabling oder fatal stroke (isch. und hemorrh.) Intrazerebrale Blutung Schwere extrazerebrale Blutung Mortalität (allgemein) Mortalität (vaskulär) *Systematischer Review: Aguilar & Hart. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Outcomes (Endpunkte)

9 Qualität der Evidenz StudiendesignHerabstufen falls*Heraufstufen falls * Hoch Randomisierte Studie Studienqualität: Schwerwiegende Einschränkungen … Sehr schwerwiegende Einschränkungen Widersprüchliche Effekte Wesentl. inkonsistente Effekte Direktheit** Einige Unsicherheit Große Unsicherheit … Vorhandene Daten Wenige oder ungenaue Daten Reporting Bias Hohe Wahrscheinlichkeit für Reporting Bias die Assoziation.... stark, ohne plausible Confounder, konsistente u. direkte** Evidenz sehr stark, ohne Einschränkung d. Validität, konsistente und direkte** Evidenz Dosis-Wirkungsbeziehung Evidenz für eine Dosis- Wirkungsbeziehung Confounder Alle plausiblen Confounder hätten den beobachteten Effekt verringert Mittel/moderat Niedrig Beobachtungs- Studie Sehr niedrigSonstige Evidenz

10 Disabling oder fatal stroke Studiendesign: 5 Randomisierte kontrollierte Studien Ausgangsqualität der Evidenz für diesen Endpunkt: Hoch

11 Disabling oder fatal stroke Studienqualität (detailed design and execution): Geheimhaltung der Verblindungsfolge/ Concealment Vollständigkeit der Nachbeobachtung/Follow-up In zwei Studien waren Patienten und Gutachter der Endpunkte verblindet (CAFA; SPINAF); in den anderen Studien waren nur die Gutachter der Endpunkte verblindet. Qualität der Evidenz für diesen Endpunkt nun: -1 Moderat/mittel

12 Disabling oder fatal stroke Konsistenz der Resultate (consistency): Keine Inkonsistenz (no inconsistency) Qualität der Evidenz für diesen Endpunkt nun: Moderat/mittel

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14 Disabling oder fatal stroke Direktheit der Evidenz (directness): Population, Intervention, Endpunkte Direkt Qualität der Evidenz für diesen Endpunkt nun: Moderat/mittel

15 Disabling oder fatal stroke Vorhandene Daten/unpräzise oder spärliche Datenlage (imprecise or sparse data): Würden wenige Fälle oder grӧssere Studien die Ergebnisse entscheidend verändern?

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17 Disabling oder fatal stroke Vorhandene Daten/unpräzise oder spärliche Datenlage (imprecise or sparse data): Keine unpräzise oder spärliche Datenlage Qualität der Evidenz für diesen Endpunkt nun: Moderat/mittel

18 Disabling oder fatal stroke Publikationbias (reporting bias): Nicht vorhanden Qualität der Evidenz für diesen Endpunkt nun: Moderat/mittel

19 Disabling oder fatal stroke Starke Assoziation? Vorhanden (RR = 0.46) Qualität der Evidenz für diesen Endpunkt nun: +1 Hoch (von mittel/moderat) stark, ohne plausible Confounder, konsistente u. direkte** Evidenz

20 Dosis-Wirkungsbeziehung Evidenz für eine Dosis- Wirkungsbeziehung Confounder Alle plausiblen Confounder hätten den beobachteten Effekt verringert Plausible Faktoren, die in Studien zum Vergleich von Mortalitätsraten von profit- und nicht- profitorientierten Krankenhäusern nicht zur Adjustierung verwendet wurden, hätten den beobachteten Effekt bereits reduziert

21 Schwere extrazerebrale Blutung Studiendesign: 4 RCTs Qualität: Hoch Studienqualität/Ausführung: nicht verblindet: - 1 Moderat/mittel Keine Inkonsistenz/direkt Vorhandene Daten/unpräzise oder spärliche Datenlage (imprecise or spase data):

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23 Herabstufung der Qualität der Evidenz aufgrund einer unpräzisen oder spärlichen Datenlage Vorgehensweise: Der Schwellenwert, Daten als unpräzise oder spärlich zu bezeichnen, sollte bei Einzelstudien niedriger ausfallen. Ergebnisse von Einzelstudien mit kleinen Fallzahlen (oder niedrigen Ereignisraten) und damit großen Konfidenzintervallen – die daher einen potentiellen klinischen Nutzen wie auch Schaden mit einschließen – sollten als unpräzise oder spärliche Daten beschrieben werden Effektschätzer mit ausreichend großen Konfidenzintervallen, welche, ungeachtet anderer Outcomes, zu widersprüchlichen Empfehlungen führen, sollten mit dem Attribut unpräzise oder spärliche Daten versehen werden

24 Schwere extrazerebrale Blutung Studiendesign: 4 RCTs Qualität: Hoch Studienqualität/Ausführung: nicht verblindet: - 1 Moderat/mittel Keine Inkonsistenz/direkt Vorhandene Daten/unpräzise oder spärliche Datenlage (imprecise or spase data): - 1 Niedrig

25 Qualität aller Endpunkte

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27 Beispiel beobachtende Studien und kontinuierliche Daten

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29 Risikogruppen Risiko für Kardioembolischen Hirninfarkt: Hoch (prior TIA or stroke*, > 75 Jahre, LVEF/CHF, HTN oder DM): 10%/Jahr Moderat (65 bis 75 Jahre) oder ein Risikofaktor: 1% bis 2%/year Niedrig (< 65 Jahre): 0,5%/Jahr Durchschnittliches Risiko in den Kontrollgruppen aller RCTs: 3.4%/year

30 GRADE Methodik: Vorstellung von GRADEpro©

31 GRADE Profiler

32 GRADEpro© Visual studio.net Windows based (Mac version coming) Easy installation Help file Will be integrated with Revman (trial) Free availability Beta version

33 Erstellung von GRADE profiles

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40 8. In two studies (CAFA; SPINAF) patients and outcome assessors were blind to OAC administration, while in the remaining trials treatment was given open label with outcomes verified by those unaware of treatment assignment.

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48 GRADEpro Reproduzierbar Transparent –Footnotes –Entscheidungen/Judgments GRADE profile –Zusammenfassung Integration mit Revman Abrufbar und aktualisierbar


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