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Vom Umgang mit Infektionen und Exazerbationen Tobias Welte Klinik für Pneumologie.

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Präsentation zum Thema: "Vom Umgang mit Infektionen und Exazerbationen Tobias Welte Klinik für Pneumologie."—  Präsentation transkript:

1 Vom Umgang mit Infektionen und Exazerbationen Tobias Welte Klinik für Pneumologie

2 München Pneumologische Infektiologie III Oberer Atemwegsinfekt Pneumonie –ambulant erworben –nosokomial Tuberkulose

3 München S3 Leitlinie untere Atemwegsinfektion Krankheitsbilder akute Bronchitis akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen ambulant erworbener Pneumonie

4 München Neuraminidase Inhibitors in Influenza Neuraminidase inhibitors (NI) prevent symptoms and shorten the duration of illness by about one day if taken within 48 hours of the onset of symptoms Oseltamivir did not reduce influenza related lower respiratory tract complications (RR 0.55, 95% CI 0.22 to 1.35) NI reduce the chance of people exposed to influenza developing laboratory confirmed influenza but not influenza-like illness Oseltamivir causes nausea Jefferson T et al. BMJ 2009; 339

5 München Schwere Influenza: Oseltamivir nach 48h wirkunglos? Studie: Kanada, 2004/05 Patienten: n=84, Intensivstation, PCR-positiv Ergebnisse:Letalität 25/84 (30%) Oseltamivir-Therapie: 3/25 (12%) kein Oseltamivir: 20/56 (36%p = 0,03) Keiner der Patienten erhielt Oseltamivir innerhalb der ersten 48 h ! McGeer et al. CID 2007 Dec 15;45(12):

6 München AWMF-Leitlinien-Register Nr. 82/001

7 München AECOPD Auslöser Annähernd die Hälfte aller AECOPD werden durch infektiöse Ursachen ausgelöst, wobei nach neueren Untersuchungen Viren die führende Ursache sind. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und P. aeruginosa

8 München Antibiotika bei AECOPD Retrospektive Kohortenstudie –Daten von 413 Akutkliniken der USA, 1/2006 – 12/2007 – Patienten mit AECOPD über 40 Jahre 79% der Pat. bekamen mindestens für 2kconsecutive Tage Antibiotika Antibiotika behandelte Pat. unterschieden sich signifikant von nicht behandelten Patienten durch –eine niedrigere Notwendigkeit der Beatmung –eine geringere Sterblichkeit –eine geringere Rate an Wiederaufnahmen aufgrund AECOPD –Eine höhere Rate an Wiederaufnahmen wegen Clostridium difficile (0.19%; 95% CI, Eine komplizierte Adjustierung unter Berücksichtigung aller Einflußfaltoren zeigte eine Reduktion der Therapieversager um 13% (odds ratio, 0.87; 95% CI, ) These findings, that all patient groups seemed to benefit from therapy and that harms were minimal,support the notion that all patients hospitalized with acute exacerbations of COPD should be prescribed antibiotics. This recommendation,however, is not consistent with the fact that roughly 50% of COPD patients do not have a bacterial etiology for their exacerbation. Identifying these patients remains a challenge, because sputum cultures do not distinguish between active infection and colonization. Rothberg MB. JAMA. 2010;303(20):

9 München COPD Was beweist die bakterielle Besiedlung? Daniels J. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 583–588

10 München Antibiotics for AECOPD: Risk Stratification No antibiotics Increased bronchodilator Symptomatic therapy Monitoring of symptoms Uncomplicated COPD No risk factors: Age <65 years FEV1 >50% predicted <3 exacerbations/year No cardiac disease Complicated COPD 1 or More risk factors: Age >65 years FEV1 <50% predicted >3 exacerbations/year Cardiac disease Advanced macrolide (azithromycin, clarithromycin) Cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir) Doxycycline Trimethoprim–sulfamethoxazole If recent antibiotic exposure (<3 months), use alternative class Worsening clinical status or inadequate response in 72 hrs Reevaluate Consider sputum culture MODERATE OR SEVERE At least 2 of the 3 cardinal symptoms: Increased dyspnea Increased sputum volume Increased sputum purulence MILD Only 1 of the 3 cardinal symptoms: Increased dyspnea Increased sputum volume Increased sputum purulence Fluoroquinolone (moxi, gemi, levo) Amoxicillin-clavulanate If at risk for Pseudomonas, consider ciprofloxacin and obtain sputum culture If recent antibiotic exposure (<3 months), use alternative class Sethi S, Murphy TF. NEJM 2008;359:

11 München Ambulant erworbene Pneumonie Definition Eine Pneumonie, die außerhalb der Klinik (im ambulanten Bereich) erworben worden ist Aufgrund der Inkubationszeit der wichtigsten Erreger wird eine Pneumonie auch innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme noch als ambulant erworben betrachtet, umgekehrt gilt sie bis eine Woche nach Krankenhausentlassung noch als nosokomial.

12 München Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria) Data from the German CAPNETZ Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30:

13 München CRB-65 Score C onfusion – neu aufgetretene Verwirrtheit R espiratory rate (Atemfrequenz> 30/min) B lood pressure (RRsyst < 90 mmHg or RRdiast < 60mmHG) > 65 0 Punkte ambulante Behandlung 1 Punkt stationäre Aufnahme erwägen > 2 Punkte stationäre Aufnahme

14 München CAP und Alter BQS Daten aller hospitalisierten Patienten mit CAP in 2005 and 2006 –n = 388,406 Inzidenz der hospitalisierten CAP –2.75 und 2.96 per 1,000 Population/Jahr –Inzidenz 3.21 für Männer versus 2.52 für Frauen –Inzidenz von 7.65 per 1,000 Population/Jahr für 60 Jährige Sterblichkeit 13.72/14.44% CRB-65 sagt das Risiko für Tod zuverlässig voraus Höchste Sterblichkeit in den ersten 3 Tagen nach Aufnahme Nur wenige der Verstorbenen wurden beatmet (15.74%) 20 Ewig S et al. Thorax 2009; 64:

15 München Ewig S et al. Thorax 2009; 64:

16 München Niedrig-Risiko Patienten mit unkomplizierter ambulant erworbener Pneumonie ohne Risikofaktoren

17 München CAP Diagnostik Diagnostik bei unkomplizierter CAP –gründliche klinische Untersuchung –Anfertigen einer Röntgenthorax-Aufnahme –Laboruntersuchung zur Erfassung wichtiger biologischer Parameter begrenzen –Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht empfohlen.

18 München Substanzen*Dosierung (pro Tag)*Therapiedauer Mittel der Wahl Aminopenicillin - Amoxicillin 70 kg: 3 x 1 g oral < 70 kg: 3 x 0,75 g oral Tage Alternativen Makrolid - Azithromycin1 x 500 mg oral3 Tage - Clarithromycin2 x 500 mg oral5 - 7 Tage - Roxithromycin1 x 300 mg oral5 - 7 Tage oder Tetracyclin - Doxycyclin1 x 200 mg oral initial, 70 kg: 1x200 mg < 70 kg: 1x100 mg Tage 11

19 München Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie ohne Risiko einer Infektion durch P. aeruginosa

20 München Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria) Data from the German CAPNETZ Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30:

21 München Risikostratefizierung für Intensivaufenthalt

22 München Diagnostik bei schwerer CAP

23 München

24 Substanzen für die InitialtherapieDosierung der Initialtherapie (pro Tag) Therapiedauer Betalaktam - Amoxicillin/Clavulansäure3 x 2,2 g i.v.5 – 7 Tage - Ampicillin/Sulbactam3 x 3,0 g i.v.5 – 7 Tage - Cefuroxim3 x 1,5 g i.v.5 – 7 Tage - Ceftriaxon1 x 2,0 g i.v.5 – 7 Tage - Cefotaxim3 x 2,0 g i.v.5 – 7 Tage Plus/minus Makrolid*5 – 7 Tage oder Fluorchinolon - Levofloxacin1 x 500 mg i.v.5 – 7 Tage - Moxifloxacin1 x 400 mg i.v.5 – 7 Tage oder bei ausgewählten Patienten Carbapenem Ertapenem1 x 1,0 g i.v.5 – 7 Tage mit oder ohne Makrolid5 – 7 Tage

25 München Kombinationstherapie bei CAP Retrospektive Kohortenstudie in San Antonio, Texas 237 von 787 Patienten mit schwerer Sepsis –104 Patienten mit Kombinationstherapie mit Makrolid –133 Patienten ohne Makrolid 30 Tage Letalität 20.3% 90 Tage Letalität 24.5% Sterblichkeitsreduktion um 70% mit Kombinationstherapie Restrepo MI. ERJ 2008; September 3; online

26 München The ProCAP Study – Antibiotic Duration p < Standard group PCT group Antibiotic duration (days) Standard groupPCT group Antibiotic Prescriptoin (%) Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174(1):84-93

27 München Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie mit Risiko einer Infektion durch P. aeruginosa

28 München Mortality from CAP through PA Definite and indeterminate resp. sample availabe, no EB/PA (n = 1840) definite PA (n = 22) indeterminate PA (n = 27) * age (mean, yrs)58 ± 1864 ± 1768 ± 11 nursing home resident (%) 2237 chronic resp. disease enteral tube feeding mortality4184 * 55% of all EB isolates were indeterminate Von Baum H, Welte T. ERJ 2010 Mar;35(3):

29 München Substanzen für die InitialtherapieDosierung der Initialtherapie (pro Tag) Therapiedauer Pseudomonasaktives Betalaktam - Piperacillin/Tazobactam3 x 4,5 g i.v Tage - Cefepim3 x 2,0 g i.v Tage - Imipenem3 x 1,0 g i.v Tage - Meropenem3 x 1,0 g i.v Tage Plus Aminoglykosid3 - 5 Tage oder Fluorchinolon - Levofloxacin2 x 500 mg i.v Tage - Ciprofloxacin plus Pneumokokken- und S. aureus- wirksames Antibiotikum 3 x 400 mg i.v.

30 München Ambulant erworbene Pneumonie klinische Stabilität Herzfrequenz 100/min, Atemfrequenz 24/min, Systolischer Blutdruck 90 mmHg Körpertemperatur 37,8 oC, Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme, normaler Bewusstseinszustand, keine Hypoxämie (PO2 60 mm Hg bzw. SaO2 90%).

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32 Pneumokokken-Vakzine und Influenzaimfpung Interventionsstudie in Stockholm alle Einwohner >65 J. (n= ) konnten sich impfen lassen (Influenza/Pneumokokken) Erfassung von Krankenhausaufnahmen von 12/1998 – 05/1999 Geimpft (n=100242) Ungeimpft (n= ) Todesfälle/ 1000 E.15,134,7 Mortalität (90%-CI)-57% (55-60) P-Wert< 0,0001 Cristenson et al., Lancet. 2001

33 München Influenza viruses

34 München Influenza Excess Mortality Age-specic multiple linear regression models to all-cause and cause-specic mortality rates in Hong Kong ( ) Annual influenza-associated all-cause excess mortality rate was 11.1 per person-years. Estimated average of 751 excess deaths per year associated with influenza 95% of the excess deaths in persons aged 65 years Wu P, et al JID 2012;206:1862–71

35 München McCullers & Huber. Hum Vaccin Immunother 2012;8: Influenza B lineages First isolation of influenza A virus First isolation of influenza B virus Bivalent vaccine (influenza A and B) Monovalent influenza A vaccine Trivalent vaccine H1N1 Swine H1N pandemic 1957 pandemic 1968 pandemic 2009 pandemic H2N2 Re-emergence of seasonal H1N1 H3N2 Quadrivalent influenza vaccine VICTORIA YAMAGATA Geschichte der Influenzaimpfstoffe

36 München Vaccines against influenza WHO position paper – November 2012 Influenza vaccination is highly recommended for –pregnant womens –Children aged 6-23 month –Children aged 2-5 years –Elderly > 65 years of age –Persons with specific chronic conditions –Health Care Workers –International Travelers

37 München Aufnahme in nationalen Impfplan 2006 Koshy E et al. Thorax 2010;65: Pneumonie bei Kindern- UK 2 Jahre nach Einführung von routinemäßig PCV-7 sanken die durch bakterielle Pneumonien bedingten Hospitalisierungsraten bei Kindern < 15 Jahren um 19%. Aufnahme PCV-7 in nationalen Impfplan 1 bis 4 Jahre

38 München Verfügbare Pneumokokken-Impfstoffe konjugierte Vakzine (Prevenar13, Synflorix) Polysaccharide von 10/13 Serotypen konjugiert (Diphterietoxin, Tetanustoxin, Membranprotein H.influenzae) nicht-konjugierte Vakzine (Pneumovax) Polysaccharide von23 Serotypen nicht konjugiert (reine Polysaccharide) Pletz M et al, IJAAC, 2008

39 München Jackson L et al. ECCMID 2011 PCV13 induziert ähnliche funktionale Antikörper-antworten bei PPV-vorgeimpften Erwachsenen 80 Jahre NON-INFERIORITY PCV13 höhere Antikörper-Antwort A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F Geometric Mean Ratio (GMR)

40 München Pneumokokkenimpfung Vorgehen in der MHH November 2013 Impfung empfohlen für –Patienten > 50 Jahre –Patienten mit chronischen Erkrankungen –Patienten mit Immunsuppression Splenektomie Transplantation Immunsuppressiva für andere Erkrankungen

41 München Erstimpfung –Konjugatimpfstoff Pneumovax vorgeimpfte Patienten –Konjugatimpfung nach 5-10 Jahren (?) Konjugat vorgeimpfte Patienten –Konjugatwiederimpfung nach ? Jahren Patienten nach Pneumonie –Impfung ab 4 Wochen nach Krankenhausentlassung Patienten nach Splenektomie –Impfung noch im (!) Krankenhaus Pneumokokken- und Influenzaimpfung parallel möglich Pneumokokkenimpfung Vorgehen in der MHH November 2013

42 München Pertussis: Risikogruppen Säuglinge Kinder Nicht oder unzureichend geimpft Risiko schwerer Komplikationen Erwachsene Immunität abnehmend Erreger-Reservoir; keine natürliche oder impfbedingte Immunität Infektionsquelle zu 30-50% Familienmitglieder 1) 1) Bisgard K M et al, Pediatr Infect Dis J, 2004

43 München Dauer der Pertussis-Immunität Schutz nach natürlicher Infektion –4-20 Jahre Schutz nach Ganzkeim-Pertussis-Impfung –mindestens 3-5 Jahre, maximal 6-12 Jahre Schutz nach azellulärer-Pertussis-Impfung –mindestens 5-6 Jahre, maximal ? lebenslange Immunität weder nach Pertussisinfektion, noch nach Impfung 1. Jenkinson, 1988; 2. CDC, 1993; 3. Bass & Stephenson, 1987; 4. Cattaneo et al, 1996; 5. Aoyama et al, 1995; 6. Taranger et al, 1997; 7. Storsaeter & Olin, 1992; 8. Tinfberg et al, 1999; 9. Liese et al, 2000; 10. Lugauer et al, 2002; 11. Salmaso et al, 2001

44 München Pertussis Erwachsene: nächste Td-Impfung: TdaP/TdaP-IPV gebärfähige Frauen, Haushaltskontaktpersonen Neugeborener / chron. Kranker: letzte 10 Jahre keine Pertussis-Impfung: 1 Dosis TdaP/TdaP-IPV

45 München Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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