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Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005 Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Zürich Gloriastrasse.

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1 Einführung in die Medizinische Ökonomie Vorlesung SS 2005 Prof. Dr. med. Thomas D. Szucs Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Zürich Gloriastrasse 18 a CH-8006 Zürich

2 Die drei Säulen der medizinischen Ökonomie Wirtschaftlichkeitsanalysen (economic analysis) Entscheidungsanalysen (policy and decision analysis) Ergebnis-Forschung (Outcomes research)

3 Evaluation circle Burden of illness Etiology or causation Community effectiveness Reassessment Monitoring of program Synthesis & ImplementationEconomic evaluation

4 Zentrale Frage der Gesundheitsökonomie Wie können die knappen Ressourcen einer Volkswirtschaft am besten auf die jeweiligen Verwendungsmöglichkeiten verteilt werden, so dass sie in jeder Verwendungsrichtung den höchsten Nutzen zeigen?

5 Was ist Wirtschaftlichkeit?

6 KVG und Wirtschaftlichkeit 2. Abschnitt: Voraussetzungen für die Kostenübernahme Art 32 Voraussetzungen: 1 Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. 2 Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

7 6. Abschnitt: Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Art 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen: 1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. 5 Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnhamen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. KVG und Wirtschaftlichkeit

8 Leistungen in der Grundversicherung WirksamkeitWirtschaftlichkeit Zweckmässigkeit

9 Wirksamkeit Wirksamkeit (efficacy) = Wirksamkeit unter Idealbedingungen (z.B. kontrollierte Studie) Effektivität (effectiveness) = Zielerreichungsgrad, Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen

10 Appropriateness = Zweckmässigkeit My relationship with Ms. Lewinsky was inappropriate Bill Clinton, August 1998

11 Wirtschaftlichkeit InputOutput

12 Bewertung des Inputs: die Kosten Kosten (Nachteile) Direkte Kosten Personalaufwand - Arzthonorare - Pflege - Heimpflege Sachaufwand - Diagnostik - Pharmaka - Operationen Indirekte Kosten Einkommensausfall Arbeitsausfall Künftige Kosten durch höhere Lebenserwartung Intangible Kosten Unerwünschte Begleitsymptome Psychologische Faktoren (Streß, Angst, Schmerzen) Verschlechterung von Verträglichkeit und Compliance

13 Definition von Kosten Ökonom Der Wert eines Nutzens, der verlorengeht, um etwas Anderes zu erzielen Buchhalter Die monetäre Ausgabe, um etwas zu erzielen

14 Determinants of medical care costs Patient/ Disease related factors Treatment- related factors Provider/hospital- related factors Economic/geographic-related factors Medical costs = + + +

15 Kosten = Menge X Preis

16 Management der schiefen Verteilungen AusgangsdatenNach Log-Transformation

17 Kostenvergleich Asthma bronchiale (in CHF pro Patientenjahr) VariableMittelwertMedian GP/INTPULMP-WertGP/INTPULMP-Wert Gesamtkosten310919250.068476700.29 Direkte Kosten184910480.0277636700.57 Indirekte Kosten12608770.314000.27 Spital925460.106000.069 Medikamente7345770.00017383240.005 Leistungen ambulant1774190.00011402600.0001 Transportkosten1360.547000.147

18 Health outcomes Positive outcomes Patient is cured Improved quality of life Patients medical condition is successfully managed Patient is able to resume normal functions Disease avoided Negative outcomes Death Disability Discomfort Dissatisfaction Disease

19 Typen von klinischen Endpunkten Surrogater Endpunkt Finaler Endpunkt Knochendichte Frakturen Cholesterin Infarkt Blutdruck Apoplex

20 Grenzkosten

21 Beispiel Marginalanalyse: Colon Ca - Modellannahmen von Neuhauser und Lewicki 1. Population: 10.000 mit 72 Colon Cas 2. Sensitivität Guaiac Test: 91,67% Richtig positive Ergebnisse Anzahl Tests % Anzahl Fälle 191.666765.9469 299.305671.4424 399.942171.9003 499.995271.9385 599.999671.9417 699.999971.9420 Neuhauser und Lewicki (1975)

22 Anzahl entdeckte Fälle und Kosten durch Testung auf okkultes Blut Anzahl TestsEntdeckte FälleKosten $ 1 Durchschnittskosten $ 2 165.9469 775111175 271.4424 1076091507 371.9003 1301991811 471.9385 1481162059 571.9417 1631412268 671.9420 1763312451 1 Guaiac Test bei 10000 Patienten plus Röntgen Doppelkontrast Untersuchung bei positiven Fällen 2 Gesamtkosten dividiert durch richtig positive Fälle Neuhauser und Lewicki (1975)

23 Inkrementale entdeckte Fälle und inkrementale Kosten sequentieller Guaiac Tests Neuhauser und Lewicki (1975) Anzahl Tests Inkrementale Inkrementale Grenzkosten $ Fälle Kosten $ 165.946977511 1175 2 5.495630179 5492 3 0.458022509 49150 4 0.038217917 469534 5 0.003215024 4724695 6 0.000313190 47107214

24 Die Balance zwischen Grenzkosten und Grenznutzen Nutzenzuwachsfunktion (Grenznutzen) Kostenzuwachsfunktion (Grenzkosten) Behandlungsintensität Funktionale Gesundheits- versorgung Ökonomisches Behandlungs- optimum Medizinisches Behandlungsoptimum maximale Versorgung Grenzkosten Grenznutzen

25 Medizinisch-ökonomische Studientypen

26 Sensu structu –Kosten-Nutzen-Analysen –Kosten-Effektivitäts-Analysen –Kosten-Nutzwert-Analysen Sensu latu –Krankheitskostenstudien –Kosten-Minimisierungs-Studien –Lebensqualitäts-Studien

27 Die Kosten Nutzen Analyse

28 Results of HBV vaccination versus non vaccination in Germany Cost per cycle 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Cycle 1 2 3 mio DEM VaccinationNo vaccination Total costs 3.4 0.8 8.4 1.9 0 2 4 6 8 10 Total nominalTotal discounted mio DEM VaccinationNo vaccination Szucs 1997

29 Die Kosten Effektivitäts Studie Klinische Parameter Überleben (YOLS)

30 Messung der Kosten-Effektivität von Strategien zur Behandlung von Patienten mit Hyperlipidämien Kosten pro gerettetes Lebensjahr Kosten pro qualitäts-bereinigtes Lebensjahr (QALY) Kosten pro Prozent Reduktion Plasmacholesterin Spiegel Kosten zur Erreichung eines spezifizierten Cholesterin Wertes Kosten pro vermiedenen kardiovaskulären Endpunkt

31 Ermittlung der Lebenserwartung 4 Ansätze Markov- Modellierung DEALE- Ansatz Gompertz- Formel Sterbe- Tafeln I II III IV

32 Saving or extending lives? To tell patients that a particular treatment will reduce their risk of dying is nonsense, because the patient knows that everyone eventually dies. Example ACE inhibitor treatment Risk of dying in 5 years: 30 % 6 months longer life on average or

33 Die Kosten Nutzwert Studie Qualitätsbereinigte Lebensjahre

34 Wozu dienen Nutzwerte? Ermöglichen die Gewichtung von verschiedenen Gesundheitszuständen, um diese vergleichbar zu machen. Beispiel: Überleben einer 80-jährigen Frau nach osteoporotischer Schenkelhalsfraktur im Vergleich zu einer 80-jährigen Frau nach rezidivierendem Ovarialkarzinom.

35 Methode der Standard-Lotterie Kernfrage : Nehmen Sie an, Sie hätten eine Krankheit, die Sie ohne Behandlung permanent in den Zustand G H versetzt. Die einzige mögliche Behandlung ist für Sie kostenlos und würde Sie mit Wahrscheinlichkeit p vollständig heilen, mit Wahrscheinlichkeit 1-p jedoch zum sofortigen Tod führen. Variierung der Wahrscheinlichkeit bis Alternativen indifferent sind Keine Behandlung Behandlung U (G H ) p (1-p) 0 U (G*)=1

36 Beispiel der Standard Lotterie Ein Patient mit schwerer Diskushernie hat derartige Schmerzen, dass er bereit wäre, ein perioperatives Risiko von 5% einzugehen. Der diesbezügliche Nutzwert für seinen Zustand wäre demzufolge 0,95.

37 Qualitätsbereinigte Lebensjahre Qualitätsbereinigtes Lebensjahr = Anzahl Jahre in einem bestimmten Zustand multipliziert mit dem betreffenden Nutzwert. Beispiel: –10 Jahre mit milder Angina pectoris: 10 x 0,9 = 9 QALYs –7 Jahre mit schwerer Angina pectoris: 7 x 0,5 = 3, 5 QALYs

38 Utilities and comorbidities 01 23 # comorbidities Utility 0.8 0.81 0.68 0.74 0.62 0.66 0.50 0.57 Laib C & Szucs TD, 1999, in print = Physician = Patient

39 Die Kosten Minimisierungs Studie Programm 1 Programm 2

40 K osten-Minimierungs-Analyse Beispiel: Durchschnittliche jährliche Ausgaben pro Patient mit Duodenalulkus (Michigan-Medicaid-Studie) Quelle: Geweke J, Weisbrod BA: Assessing technological change:The case of a new drug. Madison, University of Wisconsin (1982) 66 97 57 Total: US $ 221 Total: US $ 721 10 602 109 Arzthonorare Hospitalisation Medikamente Kontroll- Gruppe (n=386) Cimetidin- Gruppe (n=308) Kosten US ($)

41 Praktische Aspekte der medizinisch-ökonomischen Forschung

42 Ansätze ökonomischer Studien Prospektiv Retrospektiv Prospektive Klinische Studie mit ökonomischen Komponenten ("piggyback") Prospektive Ressourcen- Analyse Datenbank- Analysen Modellierung auf Basis Klinischer Studien Krankenakten- Analyse

43 Comparison of RCT and Outcomes studies CharacteristicRCT Outcomes study GoalEstablish cause and effect Demonstrate relationships Level of controlExperimental Observational Treatment allocationRandom assignment Routine clinical care Patient selectionRestrictive Broad Typical settingHospital/Academia Community-based Endpoint definitionsObjective health status Subjective quality of life Time frameShort or intermediate Long Statistical analysisPaired or independent groups Multivariate regression Potential for biasLow High

44 Mögliche Perspektiven für ökonomische Analysen Individuelle Kriterien Individuelle Informationsbedürfnisse Perspektive Patienten Leistungserbringer Leistungsträger Gesellschaft

45 Praktische Verwendung der ökonomischen Evaluation für die Ressourcenallokation

46 Allokation knapper Güter Maximalprinzip: Effektivitätsmaximierung bei vorgegebenem Budget Minimalprinzip: Kostenminimierung bei vorgegebenem Gesundheitsziel

47 Allokationsalgorithmus für unabhängige Programme Ausschluss von Programmen, die Kosten verursachen ohne Effektivität zu erhöhen Einschluss von Programmen, die Kosten einsparen und Effektivität erhöhen Sortieren der übrigen Programme vom Beginn der Rangliste bis das Budget erschöpft ist Teilbarkeit der Programme berücksichtigen

48 Beispiel der Allokation ProgrammNettokostenNettoeffektivität (CHF)(QALYs) A8000000350 B12000000600 C600000-5 D4500000125 E500000020 Zur Verfügung stehendes Budget: Fr. 23 mio

49 Unsinniges Programm C eliminieren ProgrammNettokostenNettoeffektivität (Fr.)(QALYs) A8000000350 B12000000600 D4500000125 E500000020

50 Kosten-Effektivität berechnen und Programme in aufsteigender Reihenfolge sortieren ProgrammNettokostenNettoeffektivitätK/E (CHF)(QALYs) B1200000060020000 A800000035022857 D450000012536000 E500000020250000 Programm B und A können mit CHF 20 mio vollständig finanziert werden. Mit den restlichen CHF 3 mio sollte D zu 67% (CHF 3 mio/ CHF 4.5 mio) finanziert werden 600+350+.67*125=1034 zusätzliche QALYs

51 COST-EFFECTIVECOST-SAVINGSCOST-EFFECTIVECOST-SAVINGS Pro memoria...

52 Ein Schlusswort...


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