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934.242,011/15 Rationelle Schmerztherapie Eberhard Albert Lux Klinik für Schmerz- und Palliativmedizin Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen.

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1 934.242,011/15 Rationelle Schmerztherapie Eberhard Albert Lux Klinik für Schmerz- und Palliativmedizin Klinikum St.-Marien-Hospital Lünen

2 934.242,011/15 Interessenskonflikt Dr. Eberhard Albert Lux war für die folgenden Firmen mit Vorträgen, Publikationen oder Beratungstätigkeit aktiv: -Teva- Archimedes -Cephalon- Grünenthal -Eisai- Hexal -Mundipharma- Janssen -OMT- MSD -Pfizer

3 934.242,011/15 Schmerzfasern: Schmerz und Schmerzfasern Peripherer Nerv: Berührung Rückenmark Schmerz/Temperatur Hinterhorn Vorderhorn Aktories et al. (2009): Allgemeine u. spezielle Pharmakologie u.Toxikologie

4 934.242,011/15 Aktivierung von Schmerzfasern Blutgefäß Verletzung ATP Bradykinin 5-HT (Serotonin) H+H+ Prostaglandin Histamin Substanz P CGRP Substanz P Anterolateral System Dorsale Wurzel Spinalganglion Zellkörper Mastzellen oder Neutrophile Mod. nach: Neuroscience 4th ed. Mutschler et al. (2008): Mutschler Arzneimittelwirkungen

5 934.242,011/15 Keine Schmerzweiterleitung – kein Schmerz Mutation in Na-Kanälen

6 934.242,011/15 Zwei unterschiedliche Schmerzarten Gemischte Schmerzsyndrome „mixed pain“ Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz

7 934.242,011/15 Nozizeptiver Schmerz Arthrose Rheumatoide Arthritis Osteoporose Myofasziale Syndrome Ischämieschmerz

8 934.242,011/15 Neuropathischer Schmerz Polyneuropathie Zosterneuralgie Trigeminusneuralgie „Central post-stroke pain“ S1-Leitlinie: „Neuropathische Schmerzen Diagnostik“ Stand 2012/09

9 934.242,011/15 Gemischte Schmerzsyndrome Rückenschmerzen Tumorschmerzen Morbus Sudeck S1-Leitlinie: „Neuropathische Schmerzen Diagnostik“ Stand 2012/09

10 934.242,011/15 Expression von Natrium-Kanälen auf Schmerzfasern Ventral Dorsal Hinterhorn Vorderhorn Afferentes Neuron Haut mit freien Nervenendigungen

11 934.242,011/15 Deszendierende Schmerzmodulation Fehlende Inhibition Noradrenalin, Serotonin X

12 934.242,011/15 Chronifizierung Ätiologie psychosozialbiologisch Aufrechterhaltung Die Bedingungen sind im Einzelfall zu identifizieren und zu gewichten Grundlagen der Psychologischen Schmerztherapie – Version 2009 Psych. Psychotherapeut R. D’Amelio, Universitätskliniken des Saarlandes, D-66421 Homburg

13 934.242,011/15 Chronifizierung im Gehirn www.ck-wissen.de Viele Strukturen sind immer bei Schmerz aktiviert (die sogenannte Schmerzmatrix). Das Areal in der Mitte (in allen 3 Ebenen) ist spezifisch während der Attacke aktiviert.

14 934.242,011/15 Komplexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS) Morbus Sudeck Repräsentation im sensorischen Kortex schrumpft Erkrankte Hand Mod. nach Rosenzweig B. turmdersinne

15 934.242,011/15 Schmerzen – Dimensionen Multidimensionales Schmerzmodell von Loeser (2006)

16 934.242,011/15 Schmerzen – Dimensionen Zenz M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)

17 934.242,011/15 Zum Beispiel: Arztbesuch Medikamenteneinnahme Schonung Schmerzen – Dimensionen Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)

18 934.242,011/15 Zum Beispiel: Verzweiflung Hilflosigkeit Traurigkeit Ärger Schmerzen – Dimensionen Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)

19 934.242,011/15 Zum Beispiel: Katastrophierung Schonmythen Überzeugung der Nichtbeeinflussbarkeit Schmerzen – Dimensionen Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)

20 934.242,011/15 Zum Beispiel: Muskelverspannung Entzündung Nervenkompression Schmerzen – Dimensionen Zens M, Dtsch Arztebl Int 2011; 108(27)

21 934.242,011/15 Chronifizierung – Prädiktoren Depression bzw. Angsterkrankungen Chronisch anhaltende Alltagsbelastungen, z. B. Unzufriedenheit mit der Arbeit Geringe Selbsteinschätzung Individueller Umgang mit Schmerzen, mangelhafte Copingstrategien Vermeidung körperlicher/sozialer Aktivitäten Bestimmte Persönlichkeitszüge, wie z. B. Katastrophisieren Burton et al. Spine 1995; 20: 722 – 728 Severeijns et al. Cl J of Pain 2001; 17: 165 – 172 Severeijns et al. Pain 2002; 00: 367 – 376 Thomas et al. Br. Med J 1999; 318: 1662 – 1667

22 934.242,011/15 Chronifizierung – Faktoren: Beitrag des Arztes Keine umfassende Anamnese Fehlendes Wissen Reduktionistisches Reiz-Reaktions-Konzept Bedürfnis nach schnellem Handeln Kommunikative Defizite über die Fachgrenzen Quelle: Foto dpa

23 934.242,011/15 Chronifizierung – Faktoren: Beitrag des Patienten Drängen des Arztes zum raschen Handeln Formen des inneren oder äußeren „Krankheitsgewinns“ Neigung zu Katastrophisierung oder fatalistischer Krankheitskontrollüberzeugung Schmerzen als Schicksal verstehen Unkontrollierte Eigenmedikation

24 934.242,011/15 Chronifizierung – Faktoren: Beitrag des Patienten Schmerz als Lebensschicksal Krankheiten Finanzielle Belastungen Chronische soziale Spannungen Berufliche Veränderungen „Die gebrochene Säule“, 1944, Frida Kahlo, 1907–1954 © Banco de México Diego Rivera Frida Kahlo Museums Trust/VG Bild-Kunst, Bonn 2010 / Foto: akg-images

25 934.242,011/15 Chronifizierung – Faktoren: Beitrag des Patienten Behaviorale Mechanismen Schmerzbewältigungsmechanismen oder Coping: Umgang mit sozialen Aktivitäten Umgang mit körperlichen Aktivitäten Schmerzkommunikation Avoidance-Mechanismen

26 934.242,011/15 Chronifizierung – Faktoren: Beitrag des Patienten Kognitive Mechanismen Aufmerksamkeit auf Schmerz/übersteigerte Selbstwahrnehmung Katastrophisieren Bagatellisieren Durchhalte-Appelle (Endurance) Erwartungen/Bewertung der Situation Fear-Avoidance-Mechanismen

27 934.242,011/15 Chronifizierung – Diagnose Chronifizierungsmerkmale: Dauerschmerz Multilokalisiert Inadäquate Medikamenteneinnahme Häufiger Therapeutenwechsel Assoziation mit psychozialen Problemen  Multidimensionale Diagnostik  Mehrere Fachdisziplinen sind beteiligt Mainzer Stadienmodell nach H.U. Gerbershagen, J. Korb, B. Nagel & P. Nilges: http://www.drk-schmerz-zentrum.de/mz/pdf/downloads/stadieneinteilung.pdf

28 934.242,011/15 Chronifizierung – Diagnose anhand klinischer Befunde

29 934.242,011/15 Chronifizierung – Diagnose *Nach Gerbershagen Das Mainzer Stadienmodell der Schmerz-Chronifizierung (MPSS)* Zeitliche Aspekte des Schmerzes Räumliche Aspekte des Schmerzes Medikamenteneinnahmeverhalten Inanspruchnahme des Gesundheitswesens  Ausmaß der Chronifizierung

30 934.242,011/15 Chronifizierung – Behandlungsziele Wiedererlernen der Bewegungsabläufe Vertrauen in den eigenen Körper zurückgewinnen Umgang mit dem Schmerz und Schmerzmedikamenten Neues Konzept der Alltagsbewältigung erlernen

31 934.242,011/15 Chronifizierung – multimodale Therapie Hildebrandt J. & Pfingsten M. Der Orthopäde 2009; 10: 885-895 Leitlinie Kreuzschmerz Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Diener, Hans-Christoph [Hrsg.] (2008). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Thieme, Stuttgart

32 934.242,011/15 Chronifizierung – Therapie Multimodaler Ansatz = interdisziplinäres Vorgehen Mindestens zwei Fachdisziplinen Dabei eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin – Psychotherapie – Spezielle Physiotherapie – Entspannungsverfahren – Kunsttherapie Hildebrandt J. & Pfingsten M. Der Orthopäde 2009; 10: 885-895 Leitlinie Kreuzschmerz Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Diener, Hans-Christoph [Hrsg.] (2008). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Thieme, Stuttgart

33 934.242,011/15 Chronifizierung – Therapie (Bewegung) Physiotherapeutisch – Aktivierende Maßnahmen – Gezielte Mobilisation gestörter Strukturen Medizinische Trainingstherapie – Sporttherapie – Tanztherapie

34 934.242,011/15 Psychologische Verfahren – Psychoedukation Psychologische Verfahren – kognitive Verhaltenstherapie Analyse von Stressoren Reduktion verschiedener schmerzunterhaltender Mechanismen (z. B. fear-avoidance-believes) Aufklärung über Chronifizierung Praktische Unterstützung

35 934.242,011/15 Bewegung gegen passive Grundhaltung Heranführen an sportliche Betätigung Koordinationsverbesserung „Spaß“ an Aktivität wecken Führt zu einer Gegenirritation Verbesserung der Körperwahrnehmung, aber im positiven Sinne

36 934.242,011/15 Analgetische Schmerztherapie Karow T. Allgemeine u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014 WHO-Stufenschema, ursprünglich gegen Tumorschmerz Breiteneinsatz bei Nicht-Tumorschmerz Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvans Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvans Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvans + hochpotentes Opioid + niederpotentes Opioid Stufe IStufe IIStufe III

37 934.242,011/15 Mechanismen-orientierter Ansatz für chronische Schmerzen Schmerzcharakter / Symptome Häufige Indikation Mechanismen Medikamentöse Schmerztherapie Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / lokal / druckschmerzhaft / keine Entzündungszeichen Muskel- und Skelettsystem betroffen / belastungsabhängig / Entzündungszeichen / lokal / drückend-stechend-bohrend nervale Struktur betreffend / brennend / einschließend / neurologische Begleitsymptome Arthrose / myofasziales Schmerz- syndrom aktivierte Arthrose / Arthritis diabetische Polyneuro- pathie / Post- Zoster- Neuralgie Fibromyalgie nozizeptiv nozizeptiv / entzündlich neuropathisch dysfunktional Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR) Muskelrelaxantien NSAR / Glukokortikoide / Opioide Antikonvulsiva (Na- und Ca-Kanalblocker) / Antidepressiva (hier v.a. TCA) noradrenerge u. serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva) / Opioide noradrenerge u. serotonerge Wiederaufnahmehemmung (Antidepressiva) Nozizeptoraktivierung / reduzierte endogene Schmerzhemmung Nozizeptoraktivierung u. -sensibilisierung / zentrale Sensivbilisierung Bildung neuer Kanäle und Rezeptoren / ektopische Reizbildung (Spontanaktivität) zentrale Sensibilisierung reduzierte endogene Schmerzhemmung reduzierte endogene Schmerzhemmung und veränderte Schmerzverarbeitung multilokulär / keine pathologische Befunde / schmerzüber- empfindlich / vegetative und/oder psychische Symptome Opioide

38 934.242,011/15 Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS) Opioide bewirken bei Studiendauer von 3 Wochen bis 3 Monaten statistisch signifikante Schmerzlinderung Wegen geringer Einzelwirkung sollen zusätzliche Maßnahmen erwogen werden In der Langzeitanwendung nicht wirksamer als Nichtopioide Bei der Erwägung eines Anwendungsversuchs mit Opioiden sollte besonderes Gewicht auf Nebenwirkungen/-prophylaxe gelegt werden www.uni-duesseldorf.de/awmf

39 934.242,011/15 Nozizeptiver Schmerz: Kombinationstherapie Metamizol Paracetamol NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) + Opioid

40 934.242,011/15 Nichtopioidanalgetika Nichtsaure antipyretische Analgetika Nichtsaure Pyrazolderivate (Metamizol) Anilinderivate (Paracetamol) Saure antipyretische Analgetika NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) Andere Nichtopioidanalgetika Flupirtin, Nefopam

41 934.242,011/15 Nervenschmerz: Die Therapie ist anders Antidepressiva Antikonvulsiva Opioide Lidocain topisch Capsaicin topisch Kombinationen

42 934.242,011/15 Pharmakotherapie von neuropathischen Schmerzen Topische Therapie Anti- depressiva Opioide + MOR-NRI Ca-Kanal Modulatoren

43 934.242,011/15 Antidepressiva WirkstoffStartdosis [mg] und Dosisintervall Wirksame Dosis und Maximaldosis [mg] Zielintervall Amitriptylin 1 10-250-0-150-751500-0-1 Duloxetin 2 301-0-0601201-0-0 1 =TCA; 2 = SSNRI Monoamin Wiederaufnahme Wirkmechanismus Lots K. Die Wirkung trizyklischer Antidepressiva auf Tetrodotoxin-resistente Natriumkanäle des peripheren Nervensystems Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014

44 934.242,011/15 WirkstoffStartdosis [mg] und Dosisintervall Wirksame Dosis und Maximaldosis [mg] Zielintervall Gabapentin3000-0-1 bis 1-1-1 1200–240036001-1-1 Pregabalin50–751-0-1150–2506001-0-1 Antikonvulsiva (Ca-Kanal-Modulatoren) Wirkmechanismus Präsynaptischer Ca-Kanal www.fachinfo.de Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014

45 934.242,011/15 WirkstoffStartdosis [mg] und Dosisintervall Wirksame Dosis und Maximaldosis [mg] Zielintervall Tramadol retard 50–1001-0-1Titration4001-(1)-1 Morphin retard 10–301-0-1TitrationKeine1-(0)-1 Oxycodon retard (5)10–201-0-1TitrationKeine1-(0)-1 Opioide Wirkmechanismus Opioid- Rezeptor Opioid- Rezeptor www.fachinfo.de Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014

46 934.242,011/15 µ-Opioid-Rezeptor-Agonist Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor Wirkmechanismus Opioid- Rezeptor Opioid- Rezeptor Selektive Noradrenalin- Wiederaufnahme WirkstoffStartdosis [mg] und Dosisintervall Wirksame Dosis und Maximaldosis [mg] Zielintervall Tapentadol retard 50–1001-0-1Titration5001-0-1 www.fachinfo.de Karow T. Allg. u. spezielle Pharmakologie u. Toxikologie 2014

47 934.242,011/15 Topische Therapie Wirkmechanismus Capsaicin- Rezeptor WirkstoffStartdosis und Dosisintervall Wirksame Dosis und Maximaldosis Zielintervall Capsaicin Pflaster 8 %1x 30/60 min–1x in 12 Wochen www.fachinfo.de

48 934.242,011/15 Topische Therapie Natrium-Kanal WirkstoffStartdosis und Dosisintervall Wirksame Dosis und Maximaldosis Zielintervall Lidocain Pflaster 5 %12 h auf 12 h ab –12 h auf 12 h ab Wirkmechanismus www.fachinfo.de

49 934.242,011/15 Cytochrom P 450 und weitere Pharmaka Hydromorphon, Pregabalin und Gabapentin sind „CYP-neutral“.

50 934.242,011/15 Arzneimitteltherapie im Alter: Veränderte renale Exkretion Rückgang der: Nierendurchblutung Glomerulären Filtration Tubulären Sekretion Die eingeschränkte Nierenfunktion macht eine Dosisanpassung erforderlich. Strehl E., Blümle H. Pharmazeutische Zeitung. Ausgabe 37/2008 Antibiotikatherapie: Sonderfall Senioren.

51 934.242,011/15 µ-Opioid-Rezeptor (OPRM1) Mod. nach Elsevier – Netterimages 2005

52 934.242,011/15 Opioid-Rezeptoren und durch sie vermittelte Wirkung Rang D et al. Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003 Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)

53 934.242,011/15 Individuelle Opioid-Rezeptor-Bindung

54 934.242,011/15 Wirkung der Opioide Zentrale Wirkungen Analgetisch Sedativ Tranquillisierend Euphorisierend Atemdepressiv Antitussiv Emetisch/Antiemetisch Antidiuretisch (AVP) Miosis Periphere Wirkungen Pyloruskonstriktion Spastische Obstipation Erhöhter Tonus – der Gallenwege – der Blasenmuskulatur Dilatation der Blutgefäße (Hypotonie) Histaminfreisetzung Hautrötung Urtikaria Juckreiz Bronchospasmus Karow T, Lang-Roth R (2004). Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Verlag Thomas Karow, Pulheim Mutschler E (2001). Mutschler Arzneimittelwirkungen. Lehrbuch der Pharmakologie und Toxikologie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart

55 934.242,011/15 Individualisierung der Opioid-Therapie Verschiedene Opioid-Rezeptoren Genetische Varianten der Rezeptoren Dynamik der Rezeptoren Unterschiedliches Bindungsverhalten der verschiedenen Opioide an die Rezeptoren

56 934.242,011/15 Morphin

57 934.242,011/15 Morphin Dominante Wirkung wahrscheinlich von Morphin-6-Glucuronid Variabilität in der Bildung Wie findet die Dosisfindung statt? Renale Funktion bestimmt die Kumulation des aktiven Metaboliten Einsatz bei alten Patienten? Kumulation über Wochen?

58 934.242,011/15 Morphin – Kontaindikation www.fachinfo.de

59 934.242,011/15 Morphin – schwerwiegende Interaktionen

60 934.242,011/15 Orale Kombination Oxycodon/Naloxon Fixe Kombination im Verhältnis 2 : 1 Orale Verabreichung Retardierung www.fachinfo.de Targin

61 934.242,011/15 Orale Kombination Oxycodon/Naloxon Blut-Hirn-Schranke

62 934.242,011/15 Starke µ-Rezeptor Bindung Fettlöslich Schnelle Verteilung ins Gewebe Hepatischer Metabolismus Metaboliten sind pharmakologisch nicht aktiv Renale Ausscheidung der Metabolite Konstante Wirkstofffreisetzung Vermeiden von Spitzenkonzentrationen Verlängerte Therapiezeit mit einer Dosis Vermeiden häufiger Tabletteneinnahmen Unangenehme wiederholte Injektionen unnötig Fentanyl

63 934.242,011/15 Fentanyl Transdermale Systeme Darreichungsformen, die eine schnelle Freisetzung und Absorption des Wirkstoffs gewährleisten: ✦ Orale Applikation ✦ – Tabletten/Kapseln/Tropfen ✦ Transmukosale Applikation ✦ – Lutscher ✦ – Sublingual-/Buccaltabletten ✦ – Nasenspray Rote Liste

64 934.242,011/15 Fentanyl Neues Matrix-System J Clin Pharmacol 2006;46: 642-653

65 934.242,011/15 Fentanyl CYP3A4 katalysiert die N-Dealkylierung zum Norfentanyl Dies stellt den Hauptabbauweg dar Einige Untersuchungen zu Interaktionen mit Fentanyl Cimetidin, Erythromycin, Ketoconazol und Diltiazem hemmen den Fentanylabbau Itraconazol hat keinen Einfluss auf i.v. Fentanyl Labroo RB, et al. Drug Metab Dispos 1997; 25(9): 1072 – 80

66 934.242,011/15 Geringe ZNS-Nebenwirkungen Buprenorphin µ-(partieller) Agonist und κ-Antagonist Hohe Rezeptoraffinität Mittlere intrinistische Aktivität Stärkere Rezeptorbesetzung, langsamere Rezeptorkinetik

67 934.242,011/15 Buprenorphin – Rezeptorbindung Boas & Villinger: Br J Anaesth 1985; 57: 192-196

68 934.242,011/15 Morphin vs. Buprenorphin Morphin F 30–40 % f u 70 % Exkretion vorwiegend renal (Glucuronide) M-6-G in der Analgesie scheint mit steigender Konzentration die renale Funktion herabzusetzen Buprenorphin F oral 14–16 %; sublingual 30–60 % f u 2–5 % 50–71 % Fäzes; 10–17 % Urin BUP-Konzentration im Gehirn höher als im Plasma; keine Metaboliten Der Einsatz für oder gegen BUP in der Analgesie bleibt fraglich

69 934.242,011/15 Metabolisierung von Opioiden Prodrug (metabolische Akti- vierung erforderlich) Aktive Metaboliten (mit aktivem Beitrag zur Wirkung) Inaktive Metaboliten (ohne Beitrag zur Wirkung) Codein Dihydrocodein Tilidin Tramadol Morphin M-6-G Dihydromorphin Nortilidin O-Desmethyl-Tramadol M-3-Glucuronid Nordihydrocodein Bisnortilidin

70 934.242,011/15 Metabolisierung von Opioiden Aktives Prinzip (eigentliche Wirk- substanz) Aktive Metaboliten (mit aktivem Beitrag zur Wirkung) Inaktive Metaboliten (ohne Beitrag zur Wirkung) Buprenorphin Fentanyl Hydrocodon Hydromorphon Morphin Methadon Oxycodon Pethidin Piritramid Tapentadol Norbuprenorphin Hydromorphon M-6-Glucuronid ? (Oxymorphon) Normeperidin ? Glucuronide Norfentanyl inaktive Glucuronide Morphin-3-Glucuronid Noroxycodon inaktive Glucuronide

71 934.242,011/15 Nebenwirkungen Kalso E et al. Pain. 2004;112(3):372-380 Die häufigsten Nebenwirkungen der Opioid-Therapie

72 934.242,011/15 Nebenwirkungen in Beipackzetteln Sehr häufig 1/10 Häufig 1/10-1/100 Gelegentlich 1/100-1/1000 Selten 1/1.000-1/10.000 Sehr selten < 1/10.000

73 934.242,011/15 Nebenwirkungen der Opioide SymptomLiteratur %RCT% Übelkeit4228 Obstipation3930 Sedierung4126 Pruritus2317 Schwindel 2520 Erbrechen2016 Müdigkeit80 Mundtrockenheit717 Transpiration65 Diarrhoe50 Kopfschmerzen100

74 934.242,011/15 Nebenwirkungen im Beipackzettel Palladon ® Übelkeithäufig Obstipationhäufig Sedierung/Verwirrtheithäufig Atemdepressionselten Juckreizhäufig Immunsuppression? Rigidität der gl.Mm.selten Schwitzenhäufig Körpergewicht? Sexualfunktiongelegentlich Ödemesehr selten Abhängigkeitselten Allergiesehr selten Myokloniegelegentlich Kopfschmerzen gelegentlich Hyperalgesiesehr selten Miosisgelegentlich Bradykardie/Tachykardieselten/gelegentlich Harnverhalthäufig

75 934.242,011/15 Chronische Schmerzpatienten unter Opioidbehandlung brachen die Behandlung häufiger wegen Nebenwirkungen als wegen ungenügender Wirksamkeit ab Ungenügende Wirksamkeit* Nebenwirkungen # Patienten mit Therapieabbrüchen (%) Ziel: Das Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkung bedarf in der medikamentösen Schmerztherapie einer Optimierung Abbildung modifiziert von MSD nach: Kalso E et al. Pain. 2004 Dec;112(3):372-80 Ergebnisse aus 11 doppelblinden, randomisierten, plazebokontrollierten Studien mit oralen WHO III Opioiden Gründe für Therapieabbruch *Ergebnisse aus 6 Studien, jeweils die Opioid-Gruppe # Ergebnisse aus 8 Studien, jeweils die Opioid-Gruppe

76 934.242,011/15 0 5 10 15 20 25 30 50 35 40 45 Anteil der Patienten mit TEAEs, die zu einem Therapieabbruch führten (%) Behandlungsabbrüche aufgrund von TEAEs während der Therapie Tage nach Therapiebeginn 1059891847770635649423528211470 Titrationsphase (3 Wo) Erhaltungsphase (12 Wo) Rückenschmerz (KF-23) – Behandlungsabbrüche TEAEs = Treatment emergent adverse events Placebo (n=319) Tapentadol PR (n=318) Oxycodon CR (n=328) Bisher unveröffentlichte Studiendaten Safety-Population 4,4% 16,7% 31,7% ► Im Vergleich zu Tapentadol wurde unter Oxycodon eine deutlich höhere Studienabbruchrate aufgrund von TEAEs festgestellt

77 934.242,011/15 Pruritus Relative Häufigkeit (%) Übelkeit Schwindel Erbrechen Obstipation Placebo (n=319) Tapentadol PR (n=318) Oxycodon CR (n=328) 0 5 10 15 20 25 30 35 9,1 20,1 34,5 1,6 9,1 19,2 13,2 16,2 5,6 11,9 17,1 7,2 16,8 5,0 13,8 26,8 1,9 Rückenschmerz (KF-23) – Ausgewählte unerwünschte Ereignisse Adaptiert nach Buynak R et al. Efficacy and Safety of Tapentadol Extended Release for Chronic Low Back Pain: Results of a Randomized, Double-blind, Placebo- and Active-controlled Phase 3 Study. Poster presented at the 28th Annual Scientific Meeting of the American Pain Society (APS), May 7-9, 2009, San Diego, California. TEAEs bei ≥ 5% der Patienten während der Behandlung Somnolenz 2,5 TEAEs = Treatment emergent adverse events

78 934.242,011/15 Obstipation ist eine häufige Nebenwirkung der Opioid-Therapie Rosti G. et al, Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010; 14: 1045–50 Papagallo M Am J Surg. 2001 Nov; 182(5A Suppl): 11S–18S Ca. 40–65 % der Opioid-Behandelten haben eine Obstipation → auch trotz einer Therapie mit Laxantien! Komplizierende Faktoren: – Viele ältere Schmerzpatienten mit erhöhtem Obstipationsrisiko – Patienten mit Erkrankungen im Bauchraum (zusätzliche Darm- probleme)

79 934.242,011/15 Übelkeit und Erbrechen – Ursache Mod. nach Arthur C et al. Textbook of Medical Physiology (11th ed., pp. 692 – 697). Philadelphia: Elsevier Saunders

80 934.242,011/15 Arbeitskreis Tumorschmerz der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium der Schmerzen) Arbeitskreis Tumorschmerz der Deutschen Schmerzgesellschaft Empirisches Stufenschema Übelkeit und Erbrechen – Behandlung Schenk M: Multimodale Tumorschmerztherapie, Unimed

81 934.242,011/15 Akut/Chronisch Fatigue Anämie, muskuläre Schwäche Sedation, kognitive Beeinträchtigung Immobilität, Trainingsverlust Psychische Veränderungen Depression Insomnie Erschöpfung

82 934.242,011/15 Sucht und Abhängigkeit

83 934.242,011/15 Kriterienliste für korrekte Anwendung Dokumentation: Allgemeine, sucht- und schmerzbezogene Anamnese, körperlicher und psychischer Status des Patienten Einsatz: Präparate mit retardierter Galenik bzw. langer Wirkdauer Bei Fehlgebrauch/Missbrauch: Therapietreue wieder herstellen (ggf. Suchtspezialisten hinzuziehen) Fortgesetzter Missbrauch: Opioidhaltige Analgetika schrittweise beenden Bestehende Substanzabhängigkeit: Therapie engmaschig überwachen (Ärzte, psychologische Psychotherapeuten mit suchtmedizinischer Kompetenz) Empfehlungen der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ LONTS 2014

84 934.242,011/15 Kriterienliste für korrekte Anwendung Vor Erhöhung der Dosis (> 120 mg/d orales Morphinäquivalent) überprüfen: Indikation für opioidhaltige Analgetika bzw. andere Therapieoptionen, möglichen Missbrauch der rezeptierten Medikamente Nicht indiziert: Bei Hinweis auf medikamenteninduzierten Kopfschmerz Schmerzen bei funktionellen/somatoformen Störungen (ICD 10 F45.x) sollen nicht mit opioidhaltigen Analgetika behandelt werden Empfehlungen der S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen“ LONTS 2014

85 934.242,011/15 Opioidabhängigkeit Wichtige Patientenfaktoren Somatisierung und Persönlichkeit Stressanfälligkeit, Neurotizismus, chronisch-somatische Symptome Angst, Depression Drogenabhängigkeit und Missbrauch Jage J.Opioid tolerance and dependence – do they matter? Eur J Pain 2005; 9: 157–162

86 934.242,011/15 Opioidabhängigkeit Prämorbide Persönlichkeit Abwehrmechanismus einer depressiven Persönlichkeit Persönlichkeitsstörungen vom Borderlinetyp, bei histrionischen, narzisstischen, dependenten und passiv-aggressiven Patienten

87 934.242,011/15 Opioidabhängigkeit Iatrogene Initiierung und Aufrechterhaltung einer Opioidabhängigkeit bei Nichttumorschmerz Cave: Schnell freisetzende Opioide Kurz wirksame Opioide S3-Leitlinie 145/003: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen - "LONTS" aktueller Stand: 09/2014, Überarbeitung 10/2014 Leitlinien: Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen (LONTS)

88 934.242,011/15 Red Flags: Wie erkenne ich einen problematischen Opioidgebrauch? Fokus auf Opioidgabe mit Vernachlässigung anderer Therapieoptionen Hohe Verschreibungsfrequenz und Dosissteigerung ohne Therapieeffekt Multiple Inanspruchnahme, Auftreten von Verschreibungsproblemen Gestohlene und verlorene Rezepte etc. Zusatzverschreiber, andere Quellen Mod. Nach Ballantyne, Pain 2007

89 934.242,011/15 Schmerztherapie bei suchtmittelabhängigen Patienten Familienanamnese für Substanzmissbrauch Gewalttätiger oder sexueller Missbrauch in der Vorgeschichte Information über euphorisierende Effekte nach Einsatz von Opioidanalgetika Niedrige Frustrationstoleranz Persönlichkeitsstörungen Dysfunktionale Bewältigungsstrategien Psychosoziale Stressfaktoren Hampel C et al. Schmerz 2006, 20: 445–457

90 934.242,011/15 Gibt es valide Screening-Instrumente? Unklare Schmerzätiologie „Übertreibung“ Fixierung auf Opioide Mehrgebrauch/Gebrauch weiterer Substanzen Ablehnung einer Arbeitsaufnahme Atluri SL & Sudarshan G. Pain Physician 2004; 7: 333–338

91 934.242,011/15 Opioidverordnung überwiegend bei Nichttumorschmerz Deutsches Ärzteblatt; Jg. 110; Heft 4, 25.1.2013 Opioidverordnungen – Versorgungssituation in Deutschland

92 934.242,011/15 Deutsches Ärzteblatt; Jg. 110; Heft 4, 25.1.2013 Behandlungsprävalenz nach WHO-Stufe * und Zubereitung im Vergleich der Jahre ** Opioidverordnungen Angaben standardisiert auf die Bevölkerung Deutschlands zum 31. 12. des Vorjahres *Zuordnung der in dieser Untersuchung eingeschlossenen Opioide in die WHO-Stufen (siehe eSupplement): WHO-Stufe 2: zum Beispiel Tramadol, Tilidin/Naloxan; WHO-Stufe 3: zum Beispiel Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin ** Doppelnennungen möglich

93 934.242,011/15 Vielen Dank


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