1 Sucht : eine palliative Situation Der gegenwärtige Stand (31.12.2014) in Diagnostik und Therapie am Beispiel von Suchtkranken in Castrop-Rauxel (Kreis.

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1 1 Sucht : eine palliative Situation Der gegenwärtige Stand (31.12.2014) in Diagnostik und Therapie am Beispiel von Suchtkranken in Castrop-Rauxel (Kreis Recklinghausen). Dr. med.Joachim Selle Arzt f. Innere Medizin SuchtmedizinBetriebsmedizin www.DrJoachim-Selle.de

2 Sucht - Palliativmedizin Bronchialcarcinom Bronchialcarcinom Mundbodencarcinom Mundbodencarcinom Ösophaguscarcinom Ösophaguscarcinom Magencarcinom Magencarcinom COPD COPD Herzinfarkt, Apoplex, aVk, Herzinfarkt, Apoplex, aVk,

3 Suchttherapie-Palliativtherapie Lebenslange Therapie Lebenslange Therapie Häufig Opiattherapie Häufig Opiattherapie Intensive Betreuung (Kosten- und Zeitaufwand) Intensive Betreuung (Kosten- und Zeitaufwand) BTM Kontrolle BTM Kontrolle Unterschied: Suchtpatienten sind stigmatisiert Unterschied: Suchtpatienten sind stigmatisiert

4 Volkskrankheit Sucht Globale Krankheitslast Deutschland (Burden of disease) Globale Krankheitslast Deutschland (Burden of disease) Art. Hypertoniefolgeerkrankungen 1. Stelle Art. Hypertoniefolgeerkrankungen 1. Stelle Nikotinfolgeerkrankungen an 2. Stelle Nikotinfolgeerkrankungen an 2. Stelle Alkoholfolgen an 5. Stelle, Alkoholfolgen an 5. Stelle, 90% der Patienten unbehandelt 90% der Patienten unbehandelt Kosten/Jahr: 45 Mrd.€ Rauchen, 30 Mrd. € Alkohol Kosten/Jahr: 45 Mrd.€ Rauchen, 30 Mrd. € Alkohol Gesundheitskosten Deutschland ca. 320 Mrd. Gesundheitskosten Deutschland ca. 320 Mrd.

5 5 Epidemiologie in Deutschland 2014 Ca. 20 Mio. Nikotinabhängige ( 37% der erwachsenen Bevölkerung ) Ca. 20 Mio. Nikotinabhängige ( 37% der erwachsenen Bevölkerung ) Ca. 2.5 Mio. Alkoholabhängige Ca. 2.5 Mio. Alkoholabhängige Ca. 1.4 Mio. Medikamentenabhängige Ca. 1.4 Mio. Medikamentenabhängige Ca. 160 000 Abhängige von illegalisierten Substanzen Ca. 160 000 Abhängige von illegalisierten Substanzen Ca. 50 000 Spielsüchtige Ca. 50 000 Spielsüchtige

6 6 Definitionen 2008 Sucht im Sinne der internationalen Klassifikationen der Erkrankungen werden als eine Folge des Gebrauches psychotroper Substanzen verstanden. Sucht im Sinne der internationalen Klassifikationen der Erkrankungen werden als eine Folge des Gebrauches psychotroper Substanzen verstanden. Der Gebrauch muss zwanghaft weitergeführt Der Gebrauch muss zwanghaft weitergeführt werden. werden. Abbruch des Gebrauchs führt zum körperlichen Entzug Abbruch des Gebrauchs führt zum körperlichen Entzug

7 7 Definitionen 2008 DSM IV ( D iagnostisches und S tatistitsches M anual psychischer Störungen) nur noch die Begriffe : DSM IV ( D iagnostisches und S tatistitsches M anual psychischer Störungen) nur noch die Begriffe : „Abhängigkeit“, „Abhängigkeit“, „Missbrauch“ und „Missbrauch“ und „schädlicher Gebrauch“. „schädlicher Gebrauch“. „Substanz Gebrauchs Störung“, SUD, „Substanz Gebrauchs Störung“, SUD,

8 8 Definitionen 2008 Im Rahmen der Drogendebatte wird auch gegenwärtiger Konsum illegaler Substanzen (=Drogen) häufig aufgrund ihres Status nach dem Betäubungsmittelgesetz (BtmG) prinzipiell als „Missbrauch“ bezeichnet. Im Rahmen der Drogendebatte wird auch gegenwärtiger Konsum illegaler Substanzen (=Drogen) häufig aufgrund ihres Status nach dem Betäubungsmittelgesetz (BtmG) prinzipiell als „Missbrauch“ bezeichnet.

9 9 Definitionen 2008 Schädlicher Gebrauch (ICD 10) wird als ein Handeln verstanden, das tatsächliche Gesundheitsschäden zur Folge hat. Er bezeichnet ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer Gesundheitsschädigung führt. Schädlicher Gebrauch (ICD 10) wird als ein Handeln verstanden, das tatsächliche Gesundheitsschäden zur Folge hat. Er bezeichnet ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer Gesundheitsschädigung führt. Gesundheitsstörung infolge schädlichen Gebrauchs Gesundheitsstörung infolge schädlichen Gebrauchs Schädlicher Gebrauch infolge psychischer Gesundheitsstörung Schädlicher Gebrauch infolge psychischer Gesundheitsstörung

10 10 DSM 5 Die fünfte Ausgabe des DSM, welches neben dem ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation als das Standardwerk zur Klassifizierung psychischer Störungen gilt, bringt zahlreiche Neuerungen und Veränderungen mit sich.

11 11 Der neue Begriff „Sucht“ Es wird nun von „Substanz-Gebrauchsstörungen“ (substance use disorders) gesprochen, was sprachlich etwas sperrig klingen mag, aber inhaltlich zur Entstigmatisierung des Abhängigkeits-Labels beitragen soll.

12 12 Ursachen Tiefenpsychologischer- biografischer Ansatz Sucht ist eine " permanente Prothese für die veruntreute Mutter, für die verlorene Dualunion". (L. Szondi 1930) Sucht ist eine " permanente Prothese für die veruntreute Mutter, für die verlorene Dualunion". (L. Szondi 1930)

13 13 Neurobiologische Ursachenketten Suchtmittel verschiedener Substanzklassen, Opiate wie Heroin, THC= Haschisch, Nikotin, Alkohol bewirken im Gehirn die Freisetzung bestimmter Neurotransmitter- und Hormonsysteme. Suchtmittel verschiedener Substanzklassen, Opiate wie Heroin, THC= Haschisch, Nikotin, Alkohol bewirken im Gehirn die Freisetzung bestimmter Neurotransmitter- und Hormonsysteme.

14 14 Genetisch bedingter Mangel an Dopamin und anderen Neurotransmitter Strukturen führt zu einem vermehrten Bedarf und es erfolgt eine Art Selbstmedikamentierung mit ähnlich wirkenden Substanzen.

15 15 Genetische Ursachen Zwillingforschung zeigt einen eindeutigen genetischen Zusammenhang zwischen Genetischer Neurotransmitter Ausstattung und Suchterkrankung.

16 16 Ursachen im lerntheoretischen Ansatz Lernvorgänge setzen Ergebnisse in einen zeitlich und räumlichen Zusammenhang Lernvorgänge setzen Ergebnisse in einen zeitlich und räumlichen Zusammenhang Neutrale Reize können körperliche und psychische Reaktionen auslösen Neutrale Reize können körperliche und psychische Reaktionen auslösen Suchtgedächtnis Suchtgedächtnis

17 17 Ursachen im sozialen Umfeld Der systemische Ursachenansatz sucht die Suchtursache nicht im Symptomträger allein, sondern in dessen sozialem System.

18 18 Familiäre Ursachen Familiäre Ursachen ständige Spannungen und Disharmonie in der Familie ständige Spannungen und Disharmonie in der Familie Alkohol und Drogengebrauch von Eltern und Geschwistern Alkohol und Drogengebrauch von Eltern und Geschwistern Permissivität von Eltern bzgl. sozialer Regeln und Normen Permissivität von Eltern bzgl. sozialer Regeln und Normen Familienbeziehung ohne Wärme, Verständnis und Akzeptanz Familienbeziehung ohne Wärme, Verständnis und Akzeptanz

19 19 ernsthafte chronische psychische Störung eines Elternteils ernsthafte chronische psychische Störung eines Elternteils Scheidung oder Trennung von einem Elternteil Scheidung oder Trennung von einem Elternteil Erfahrung körperlichen und sexuellen Missbrauchs Erfahrung körperlichen und sexuellen Missbrauchs

20 20 Soziales Umfeld ° Peer Group (Gruppe gleichaltriger Freunde) zeigt einen erheblichen Einfluss auf den Drogenkonsum Jugendlicher Überforderung im Beruf /Schule Überforderung im Beruf /Schule Nachbarschaft/ Stadtteil Nachbarschaft/ Stadtteil Geringe nachbarliche Bindungen Geringe nachbarliche Bindungen Delinquenz im sozialen Umfeld Delinquenz im sozialen Umfeld

21 ADHS 4% eines Altersjahrgangs 4% eines Altersjahrgangs Beginn bei der Geburt Beginn bei der Geburt Lebenslange Störung Lebenslange Störung Diagnose: Verhaltensstörung, Testpsychologie Diagnose: Verhaltensstörung, Testpsychologie Therapie: Stimulantien als selektive Dopaminwiederaufnahmehemmer Therapie: Stimulantien als selektive Dopaminwiederaufnahmehemmer

22 22 ADHS und Sucht Substanzgebrauchsstörung und ADHS treffen sehr häufig zusammen; die Quote von zumindest anamnestisch aufgetretenen ADHS-Symptomen in einer akuten Suchtstation lag bei Alkoholabhängigen bei 20%, Substanzgebrauchsstörung und ADHS treffen sehr häufig zusammen; die Quote von zumindest anamnestisch aufgetretenen ADHS-Symptomen in einer akuten Suchtstation lag bei Alkoholabhängigen bei 20%, bei Konsumenten illegaler Drogen sogar bei 50% (Ohlmeier et al.). bei Konsumenten illegaler Drogen sogar bei 50% (Ohlmeier et al.). Biedermann et al. (1993) fanden bei 52% Erwachsener mit ADHS anamnestisch groben Abusus im Vergleich zu 27% der Kontrollpersonen. Biedermann et al. (1993) fanden bei 52% Erwachsener mit ADHS anamnestisch groben Abusus im Vergleich zu 27% der Kontrollpersonen.

23 23 ADHS und Sucht Man kann die Sucht als Versuch der Selbstmedikamentierung verstehen. Man kann die Sucht als Versuch der Selbstmedikamentierung verstehen. Durch BTMG Vorgaben wurde eine adäquate Therapie im adulten Bereich jahrzehntelang erschwert oder unmöglich gemacht. Die Betroffenen geradezu in die Illegalität von Suchtmitteln getrieben. Durch BTMG Vorgaben wurde eine adäquate Therapie im adulten Bereich jahrzehntelang erschwert oder unmöglich gemacht. Die Betroffenen geradezu in die Illegalität von Suchtmitteln getrieben.

24 24 ADHS und Sucht Wenn Patienten auf gezieltes Nachfragen hin berichten, sich bereits im Schulalter unter dem Einfluss von Alkohol oder Cannabis besser konzentriert haben zu können, ist das ein deutlicher Hinweis auf ADHS. Wenn Patienten auf gezieltes Nachfragen hin berichten, sich bereits im Schulalter unter dem Einfluss von Alkohol oder Cannabis besser konzentriert haben zu können, ist das ein deutlicher Hinweis auf ADHS.

25 25 Therapie Anlass für die Suche nach Behandlung ist bei Erwachsenen seltener ADHS, sondern eine der Komorbiditäten oder Probleme im beruflichen oder privaten / sozialen Umfeld. Verhaltenstherapeutische Ansätze sind hilfreich (Heßlinger et al. 2000 a). Anlass für die Suche nach Behandlung ist bei Erwachsenen seltener ADHS, sondern eine der Komorbiditäten oder Probleme im beruflichen oder privaten / sozialen Umfeld. Verhaltenstherapeutische Ansätze sind hilfreich (Heßlinger et al. 2000 a).

26 26 Stimulanzien wirken spezifisch auf das dopaminerge System. Damit korreliert Stimulanzien wirken spezifisch auf das dopaminerge System. Damit korreliert die klinische Erfahrung einer positiven Beeinflussung von Antrieb und Motivation. die klinische Erfahrung einer positiven Beeinflussung von Antrieb und Motivation. Methylphenidat ist das weitaus verbreiteste Mittel und gemäß der Konsensus- Methylphenidat ist das weitaus verbreiteste Mittel und gemäß der Konsensus- Vereinbarung der DGPPN auch Mittel der ersten Wahl (Ebert et al., 2003). Vereinbarung der DGPPN auch Mittel der ersten Wahl (Ebert et al., 2003). Amphetamin soll zusätzlich eine serotonerge Komponente haben. Amphetamin soll zusätzlich eine serotonerge Komponente haben.

27 27 Therapie Methylphenidat bei Sucht-erkrankungen: Methylphenidat bei Sucht-erkrankungen: Der Einsatz von Methylphenidat gerade bei Suchtpatienten wird insbesondere auch in der Laienpresse kontrovers diskutiert. Der Einsatz von Methylphenidat gerade bei Suchtpatienten wird insbesondere auch in der Laienpresse kontrovers diskutiert. Ist gleichwohl das Mittel der Wahl. Ist gleichwohl das Mittel der Wahl. Therapieerschwerung durch BTMG Therapieerschwerung durch BTMG

28 28 Bei ADHS – Patienten mit Kokainabusus wurde in einer offenen Studie nicht nur eine Besserung der ADS beobachtet, Bei ADHS – Patienten mit Kokainabusus wurde in einer offenen Studie nicht nur eine Besserung der ADS beobachtet, sondern auch eine Reduktion der Kokainmenge (Levin et al. 1998, Levin et al. 2002). sondern auch eine Reduktion der Kokainmenge (Levin et al. 1998, Levin et al. 2002).

29 29 Therapie Bei Jugendlichen mit ADHS wurde eine Abnahme der besonderen Gefährdung Bei Jugendlichen mit ADHS wurde eine Abnahme der besonderen Gefährdung einer Abhängigkeitsentwicklung von bis zu 85% beschrieben, wenn frühzeitig einer Abhängigkeitsentwicklung von bis zu 85% beschrieben, wenn frühzeitig eine Stimulanzienabhängigkeits- behandlung erfolgt (Biedermann 1999). eine Stimulanzienabhängigkeits- behandlung erfolgt (Biedermann 1999).

30 30 Suchtpotential von Methylphenidat ist wegen der fehlenden euphorisierenden Wirkung nicht anzunehmen und auch nicht beschrieben. Suchtpotential von Methylphenidat ist wegen der fehlenden euphorisierenden Wirkung nicht anzunehmen und auch nicht beschrieben. Ein Missbrauch ist allenfalls bei der Inhalation oder intravenösen Einnahme von zermörserten Tabletten vorgekommen – dem kann etwa durch die Verordnung von Retardpräparaten vorgebeugt werden (Krause und Krause). Ein Missbrauch ist allenfalls bei der Inhalation oder intravenösen Einnahme von zermörserten Tabletten vorgekommen – dem kann etwa durch die Verordnung von Retardpräparaten vorgebeugt werden (Krause und Krause).

31 31 Fazit Eine häufige und typische Komplikation von ADHS ist die Entwicklung einer A bhängigkeitserkrankung, Eine häufige und typische Komplikation von ADHS ist die Entwicklung einer A bhängigkeitserkrankung, deren Entstehung durch ADHS begünstigt und deren Therapie deren Entstehung durch ADHS begünstigt und deren Therapie durch ADHS erheblich erschwert wird, was durch die hohe Abbruchrate dieser Suchtgruppe unterstrichen wird. durch ADHS erheblich erschwert wird, was durch die hohe Abbruchrate dieser Suchtgruppe unterstrichen wird.

32 32 Neurobiologie In funktionellen MRT Untersuchungen liegen die Störungen im N. Accumbens. ADHS Patienten „verarbeiten keine Belohnung (Dopamin), sie bekommen keine Belohnung“. In funktionellen MRT Untersuchungen liegen die Störungen im N. Accumbens. ADHS Patienten „verarbeiten keine Belohnung (Dopamin), sie bekommen keine Belohnung“. Beispiel: Kaufsucht, Sexsucht, Beispiel: Kaufsucht, Sexsucht, M. Huss, Uni Mainz M. Huss, Uni Mainz

33 33 Fazit ADHS führt von der frühen Kindheit an zu, je nach Primärpersönlichkeit und sozialem Milieu, unterschiedlich schwer ausgeprägten Schwierigkeiten in allen Lebensbereichen. ADHS führt von der frühen Kindheit an zu, je nach Primärpersönlichkeit und sozialem Milieu, unterschiedlich schwer ausgeprägten Schwierigkeiten in allen Lebensbereichen. Da ADHS ein vererbares Störungsbild ist, sind auch die familiären Auffälligkeiten erklärbar Da ADHS ein vererbares Störungsbild ist, sind auch die familiären Auffälligkeiten erklärbar

34 34 Fazit Eine spezifische Therapie, meist aus Kombination aus Pharmakotherapie und Eine spezifische Therapie, meist aus Kombination aus Pharmakotherapie und psychotherapeutischen Interventionen in unterschiedlicher Intensität, kann, je psychotherapeutischen Interventionen in unterschiedlicher Intensität, kann, je nach Lebenssituation und Komorbiditäten, oft zu einer raschen und nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität führen. nach Lebenssituation und Komorbiditäten, oft zu einer raschen und nachhaltigen Verbesserung der Lebensqualität führen.

35 35 Fazit Die Haltequote und Rückkehr zu körperlicher Gesundheit, psychischer Gesundheit und sozialem Wohlbefinden erfordert einen multimodalen Therapie- ansatz Die Haltequote und Rückkehr zu körperlicher Gesundheit, psychischer Gesundheit und sozialem Wohlbefinden erfordert einen multimodalen Therapie- ansatz weniger von Psychotherapie weniger von Psychotherapie an erster Stelle: eine adäquate Pharmakotherapie an erster Stelle: eine adäquate Pharmakotherapie

36 36 Eigene Zahlen: Sucht 2014 130 adulte ADHS Patienten 130 adulte ADHS Patienten 170 Opiat Substitutionspatienten 170 Opiat Substitutionspatienten 70% (n=105) dl-Methadon 70% (n=105) dl-Methadon 19% (n=30) l-Methadon= Polamidon 19% (n=30) l-Methadon= Polamidon 11% (n=17) Buprenorphin= Subutex 11% (n=17) Buprenorphin= Subutex Neu: Substitol als Morhinderivat Neu: Substitol als Morhinderivat

37 37 Eigene Ergebnisse 20014 10% / Jahr (n=17) clean, regulär abgemeldet 10% / Jahr (n=17) clean, regulär abgemeldet 70% (n=110) länger als 2 (-19) Jahre in Therapie 70% (n=110) länger als 2 (-19) Jahre in Therapie 0.5% Letatlität (n=1) 0.5% Letatlität (n=1) 15% (n=12)Abbrecher 15% (n=12)Abbrecher 15% (n=11)Beigebraucher (Kokain) 15% (n=11)Beigebraucher (Kokain) 85% (n=121) Verbesserung des psychischen und körperlichen Zustandes und der Lebenszufriedenheit (Fahrenberg Fragebogen) 85% (n=121) Verbesserung des psychischen und körperlichen Zustandes und der Lebenszufriedenheit (Fahrenberg Fragebogen)

38 38 Allgemeinmedizinische Komorbidität 2014 65% (n=98)Hepatitis C (3 Patienten/Quartal Interferon/ RBV, ab 2014 neue Therapieformen) 65% (n=98)Hepatitis C (3 Patienten/Quartal Interferon/ RBV, ab 2014 neue Therapieformen) 2 Patienten HIV positiv 2 Patienten HIV positiv 15 % (n= 23)chronische Spritzenabszessen, Thrombosen, Marcumarbehandlungen 15 % (n= 23)chronische Spritzenabszessen, Thrombosen, Marcumarbehandlungen 10% (n=15)kardiologischen Erkrankungen 10% (n=15)kardiologischen Erkrankungen 10% (n=11)onkologische Erkrankungen 10% (n=11)onkologische Erkrankungen 3% (n=5)Diabetes mellitus 3% (n=5)Diabetes mellitus 45% (n=68) COPD 45% (n=68) COPD 60% (n=90) chronische Opstipation, Oberbauchbeschwerden, Gallensteine 60% (n=90) chronische Opstipation, Oberbauchbeschwerden, Gallensteine

39 39 Psychiatrische Komorbidität 2014 19%(n=20) psychiatrische Komorbidität, 19%(n=20) psychiatrische Komorbidität, Schizophrenie, Psychosen, Schizophrenie, Psychosen, Borderline Störungen, Depressionen Borderline Störungen, Depressionen 18% (n=27) chronische Angst 18% (n=27) chronische Angst 23% (n=38) adultes ADH Syndrom 23% (n=38) adultes ADH Syndrom

40 40 Berufstätigkeit 2014 17% (n=28) der Substituierten arbeiten ganztägig, sozialversichert 17% (n=28) der Substituierten arbeiten ganztägig, sozialversichert 31% (n=55) arbeiten im Rahmen von Sozialmaßnahmen 31% (n=55) arbeiten im Rahmen von Sozialmaßnahmen 52% (n= 76) haben keine Tagesbeschäftigung 52% (n= 76) haben keine Tagesbeschäftigung

41 41 Kosten 2014 540 000 € Substitutionskosten/ Jahr bei150 Patienten. 540 000 € Substitutionskosten/ Jahr bei150 Patienten. Davon 320 000 € Medikamentenkosten/Jahr bei 150 Patienten. Davon 320 000 € Medikamentenkosten/Jahr bei 150 Patienten. 3600€ Substitutionskosten pro Patient/ Jahr. 3600€ Substitutionskosten pro Patient/ Jahr. 40 150 € Gefängniskosten pro Delinquent/ Jahr. 40 150 € Gefängniskosten pro Delinquent/ Jahr.

42 Alkoholbezogene Störung Behandlungspfade sind nützlich, S3 Leitlinien liegen noch nicht vor Behandlungspfade sind nützlich, S3 Leitlinien liegen noch nicht vor Psychotherapeutische Optionen Psychotherapeutische Optionen Suchthilfeeinrichtungen nach erstmaliger stationärer Behandlung, danach suchtmedizinische Behandlung Suchthilfeeinrichtungen nach erstmaliger stationärer Behandlung, danach suchtmedizinische Behandlung QAAT nach Ulmer QAAT nach Ulmer

43 Alkoholbezogene Störungen Medikamentöse Therapie: Acamprosat (Campral): moderater Effekt, Medikamentöse Therapie: Acamprosat (Campral): moderater Effekt, Naaloxon: Adepent, Nalmefene, wirkt auf die Endorphinrezeptoren, moderater Effekt Naaloxon: Adepent, Nalmefene, wirkt auf die Endorphinrezeptoren, moderater Effekt Disulfiram(Antabus,Tetradyn: bewirkt DAR, nicht mehr verfügbar, deutlicher Effekt auf rückfallfreie Zeit Disulfiram(Antabus,Tetradyn: bewirkt DAR, nicht mehr verfügbar, deutlicher Effekt auf rückfallfreie Zeit

44 Inhalatives Zigarettenrauchen Feinstaub (Gefäßentzündungen) Feinstaub (Gefäßentzündungen) Grobstaub (COPD) Grobstaub (COPD) Teer (Carzinome) Teer (Carzinome) Nikotin (Dopaminfreisetzung) untoxisch Nikotin (Dopaminfreisetzung) untoxisch

45 Inhalation von nikotinhaltigen Verbrennungsgasen Nikotinersatztherapie Nikotinersatztherapie Mundsprays Mundsprays E Zigarette ohne toxische Effekte E Zigarette ohne toxische Effekte Hypnose Hypnose Akupunktur Akupunktur Kurzintervention Kurzintervention Vareniclin(Champix), Bupropion(Elontril/Zyban) Vareniclin(Champix), Bupropion(Elontril/Zyban) Psychotherapie Psychotherapie