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Blickdiagnose? Horner-Syndrom
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Pupille G. Geerling
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Pupillenstörungen - Diagnostische Grundregeln
G. Geerling
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Pupillenstörungen
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Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen
Efferente Störungen Pupillen-Quiz
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Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen
Efferente Störungen Pupillen-Quiz
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Pupille (lat. Pupilla): Püppchen
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Aufbau des Auges Licht-brechende Medien Brennpunkt
Die Lichtstrahlen, die in das Auge einfallen, werden also durch die Licht-brechenden Medien gebündelt und vereinigen sich auf der Netzhaut im sog. Brennpunkt. Dieser liegt im Fleck des schärfsten Sehens genau auf der Netzhaut.
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Multifokale Linse Akkommodierende monofokale Linse
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Physiologie Funktion der Pupille: Blende
Regelt Lichteinfall + Schärfentiefe Schneller Schutz vor Blendung (Retina adaptiert langsam) Verbesserung der Schärfentiefe in der Nähe Lichtreaktion Interindividuell verschieden < 30. SSW keine Lichtreaktion Größenänderung von 8 auf 1,5 mm in 0,5 s
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Schärfentiefe Mydriasis Miosis Unscharfes Sehen Photophobie
Enges Gesichtsfeld Kopfschmerz
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Pupillenweite Beeinflusst von Sphinkter und Dilatator pupillae
Reagiert auf Licht, Naheinstellung, Konvergenz Binokulare Helligkeitssummation (Licht des linken und rechten Auges wirken sich additiv auf die Stärke der Pupillenreaktion aus)
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Binokulare Helligkeitssummation
Selbstversuch!
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Licht-Regelkreis Spinkter pupillae Lichteinfall Afferenz ZNS Efferenz
Pupillenweite Spinkter pupillae Dilatator pupillae
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Pupillomotoren Dilatator Sphinkter Ektodermaler Ursprung
Am glatten Pupillenrand Glatter Muskel im Irisstroma 1 mm breit, 0,1 mm dick Stärkerer Muskel Parasympathisch innerviert Transmitter: Acetylcholin => Licht- / Nahreaktion Ektodermaler Ursprung Nichtpigmentiertes anteriores Irisepithel (Myoepitheliale Ausläufer µm radial) Schwächerer Muskel Sympathisch innerviert Transmitter: Adrenalin Psychovegetative Einflüsse Pupillen-Grundweite
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Irisatrophie
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Fibrinöse Iritis Vasodilatation => Entzündungsmediatoren
Depolarisation von Sphinkter UND Dilatator Reizmiosis
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Innervation des pupillomotorischen Regelkreis
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Parasympathie Afferenz Afferenz: - Netzhaut - N. opticus
- Chiasma opticum - Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal
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Parasympathische Efferenz
Parasympathie Efferenz: - Nn. ciliares breves - Ganglion ciliare - N. oculomotorius Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal
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Parasympathicus (Lichtreflex)
Parasympathie Efferenz: - Nn. ciliares breves - Ganglion ciliare - N. oculomotorius Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal Afferenz: - Netzhaut - N. opticus - Chiasma opticum - Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal
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Normale Pupillenreaktion
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Pupillenreaktion Natürliche Miosis: Licht
Naheinstellung (Akkommodation) Konvergenz Natürliche Mydriasis: Dämmerung / Dunkelheit Blick in die Fern Sympathische Innervation M. dilatator pup. / M. Müller
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Sympathische Innervation
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Diagnostische Grundregeln
Inspektion Patient fixiert in die Ferne Lineal und Lichtquelle (fokussiert) Abgedunkelter Raum Immer mehrfach prüfen Licht von unten
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Wichtige Fragen Sind die Pupillen gleich groß (isokor)?
Bei Anisokorie (>1mm), welche Pupille ist pathologisch (weite oder enge)? Prüfung durch gleichzeitiges bds. Aufdecken Betrachtung bei heller und dunkler Umgebung Anisokorie größer bei Dunkelheit: Sympathikus-Schaden der engeren Pupille Anisokorie größer bei Helligkeit: Parasympathikus-Schaden der engeren Pupille
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Wichtige Fragen Reagieren die Pupillen auf Licht?
Ist die Nahreaktion intakt? PERRLA (Pupils Equal Round Reactive to Light and Accommodation) Gibt es morphologische Schäden?
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Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen
Efferente Störungen Pupillen-Quiz
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Afferente Störungen Leitungsstörungen des Sehnerven:
Neuritis nervi optici (stets RAPD!) Optikuskompression, -zerrung, -durchtrennung Optikusatrophie (auch Glaukom) Merke: Refraktionsanomalie, Medientrübungen => NIE Pupillenstörung
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„Amaurotische Pupillenstarre“
Fehlende Lichtscheinwahrnehmung Pupille und Efferenz intakt Blindes Auge Gesundes Auge Direkte Beleuchtung fehlt positiv Indir. Beleuchtung
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Amaurotische Pupillenstarre
Merke: Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie! ? Welches ist das betroffene Auge ? Das linke Auge! Aus H. Wilhelm (Kohlhammer Verlag) Pupillenreaktionen - Pupillenstörungen
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Relatives Afferenzdefizit
Direkte Pupillenreaktion auf der erkrankten Seite schlechter als auf der gesunden Seite Seitenvergleich: Swinging flashlight-Test
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Swinging Flashlight-Test
2 Sekunden Beleuchtung, dann schneller Wechsel zum Partnerauge
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RAPD Quelle: Prof. H. Wilhelm (Tübingen)
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Swinging flashlight-Test
Normal: Pupille ändert sich nicht oder kontrahiert sich. Pathologisch: Pupille wird weiter oder reagiert nicht so schnell und so stark wie am Partnerauge. Nur relative Aussage Relatives Afferentes PupillenDefizit (RAPD) Nicht möglich bei bds. Störungen.
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Zusammenfassung Afferente Störungen
Resultieren nicht in einer Anisokorie Bei Optikusaffektion (Neuritis!) Swinging flashlight-Test zum Nachweis einseitiger oder asymmetrischer Optikusaffektion (sollte von jedem Arzt beherrscht werden!) Trübungen der brechenden Medien führen nicht zu einem RAPD
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Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen
Efferente Störungen Pupillen-Quiz
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Efferente Störungen Parasympathikus Sympathikus Supranukleäre Störung
Argyll-Robertson / Parinaud-Sy. Muskuläre Störungen Funktionelle Störung
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Efferente Pupillenstörungen
Leitsymptom: Anisokorie Problem Anisokorie: Rechts Mydriasis (Parasympathikus) oder link Miosis (Sympathikus)? Schneller Test Lichtreaktion: Pupillenweite im Hell-/Dunkelvergleich Im Dunkeln Zunahme => Sympathikusstörung der engeren Pupille, …
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Dilatator (Sympathikus)
Efferente Störungen Leitsymptom Anisokorie Im Dunkeln zunehmend Dilatator (Sympathikus) Im Hellen zunehmend Sphinkter (Parasymp.) Anisokorie im Hellen und Dunkeln gleich: Physiologisch!
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Physiologische Anisokorie
Bis zu 40% der Bevölkerung 0,4 mm Differenz Hohe Variabilität, inkl. Lateralität Differenz im Hellen und Dunklen identisch Überdiagnostik vermeiden!
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Efferente Pupillenstörungen
Physiologische Anisokorie Okulomotorius-Parese (Parasympathikus) Pupillotonie (Adie-Syndrom / Parasympath.) Horner-Syndrom (Sympathikus) Muskuläre Störungen (Pupillen-Quiz)
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Okulomotoriusparese Mydriasis mit Senkung und Abduktion
parasympathische Fasern außen oben Mydriasis mit Senkung und Abduktion Pupillenstarre und Akkommodationslähmung sind Zeichen für eine Kompression (Tumor / Trauma / Aneurysma) Ischämien sparen die Pupille aus (Diabetes mellitus), => nur äußere Augenmuskelbeteiligung
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Pupillotonie Lichtreaktion schlecht, Nahreaktion besser Sog. Licht-Nah-Dissoziation Anisokorie (Mydriasis, Jahre später Miosis) Langsame, wurmartige Bewegung => im Dunkeln enger, im Hellen weiter als gesunde Pupille Cholinerge Neuropathie (Ggl. ciliare, N. ciliares) Adie-Sy.: Pupillotonie + Hyporeflexie Ross-Sy.: Adie + Hemiandhidrose Shy-Drager-Sy.: Ross + Kreislaufdysreg. Riley-Day-Sy.: Shy-Drager + Schmerz-/Temperaturdysreg.
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Pupillotonie Hypersensibilität auf Acetylcholin (Parasympathomim.) Pilo 0,1% => 30% Verengung, 2. Auge: <10% Verengung Idiopathisch: Frauen, Beginn 3. Lebensdekade Sekundär: Trauma, Zoster, Ischämie, (Tumor, Bolulismus) Therapie: (Sonnen)Brille, Thymoxamin Ausweis! Gefahr unnötiger Notfall-Ops
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Pupillotonie
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Horner-Syndrom Miosis, Anhidrosis, Ptosis, (Pseudo- Enophthalmus)
N. ciliares longus Miosis, Anhidrosis, Ptosis, (Pseudo- Enophthalmus) Anisokorie die im Dunkeln zunimmt Redilatationsdefizit Licht-Nahreaktion ok Ursachen: Tumor, Trauma (auch Geburt), vaskulär, unklar (40%)! Lokalisation mit pharmakologischen Tests
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Zusammenfassung Efferente Störungen (Leitsymptom Anisokorie):
Okulomotoriusparese Pupillotonie (Adie-Syndrom) Horner-Syndrom Differentialdiagnose: Toxische Störungen (Opiate, Alkaloide) Ophthalmika (Mydriatika, Glaukommedikamente)
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Muskuläre Störungen
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Pathomechanismen Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)
Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch) Entzündung Infektionsbedingt Immunogen Tumoren benigne / maligne Trauma
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Gliederung Anatomie und Physiologie Afferente Störungen
Efferente Störungen Pupillen-Quiz
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Iriskolobom
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Iriskolobom
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Axenfeld-Rieger-Anomalie/-Syndrom
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Iriszysten Miotika
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Iridodialyse
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Hintere Synechien
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Glaukom-Anfall
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Basale Iridektomie
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Malignes Melanom der Aderhaut
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Perforierende Verletzung
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Pathomechanismen Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)
Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch) Entzündung Infektionsbedingt Immunogen Tumoren benigne / maligne Trauma
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Take Home Messages Anisokorie ist Leitsymptom einer efferenten Störung! Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie, aber zu einem RAPD!
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G. Kommerell: Störungen der Pupillenmotorik
Literatur G. K. Lang (Thieme) F. Grehn (Fischer) G. Kommerell: Störungen der Pupillenmotorik In: H. Kaufmann; S
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Literatur Kohlhammer, Helmut Wilhelm,
Pupillenreaktionen-Pupillenstörungen
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Pupillenstörungen
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Ende – Pupille
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