PiCCO plus PULSION Medical Systems AG High_Level_EN_R8_ ppt

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1 PiCCO plus PULSION Medical Systems AG High_Level_EN_R8_281004.ppt
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2 Inhalt Seite: Die PiCCO-Technologie – Was ist das? 3
Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie? 5 Wie funktioniert die PiCCO-Technologie? Wie benutzt man die PiCCO-Technologie? Welche Einmalartikel werden benötigt? Literaturangaben Kontaktadressen Philips PiCCO – Modul Weitere PULSION Produkte High_Level_EN_R8_ ppt

3 1. Die PiCCO-Technologie – Was ist das?
Die PiCCO-Technologie ist eine einzigartige Kombination zweier Methoden zum erweiterten hämodynamischen und volumetrischen Patientenmanagement. Bei der Mehrzahl der Patienten kann dadurch auf einen Rechtsherzkatheter verzichtet werden. Transpulmonale Thermodilution Injektion t T ZV Bolus Injektion Kalibrierung PULSIOCATH P t Pulskonturanalyse High_Level_EN_R8_ ppt

4 Parameter der PiCCO-Technologie
Das PiCCO misst folgende Parameter: Thermodilutions-Parameter Herzzeitvolumen HZV Globales Enddiastolisches Volumen GEDV Intrathorakales Blutvolumen ITBV Extravaskuläres Lungenwasser EVLW Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex PVPI Kardialer Funktionsindex CFI Globale Auswurffraktion GEF Kontinuierliche Pulskontur-Analyse Parameter Pulskontur-Herzzeitvolumen PCHZV Arterieller Blutdruck AD Herzfrequenz HR Schlagvolumen SV Schlagvolumen Variation SVV Pulsdruck Variation PPV Systemischer vaskulärer Widerstand SVR Index der linksventrikulären Kontraktilität dPmx High_Level_EN_R8_ ppt

5 2. Welche Vorteile bietet die PiCCO-Technologie?
Geringe Invasivität Nur zentralvenöser und arterieller Zugang erforderlich Kein Rechtsherzkatheter notwendig Auch bei Kleinkindern anwendbar Geringer Zeitaufwand - Kann innerhalb von Minuten installiert werden Dynamische, kontinuierliche Messung - Herzzeitvolumen, Nachlast und Volumenreagibilität werden Schlag für Schlag gemessen Kein Röntgen-Thorax Um die Position des Katheters zu überprüfen Kostengünstig Günstiger als kontinuierlicher pulmonalarterieller Katheter Arterieller PiCCO Katheter kann 10 Tage liegen bleiben Potential Intensivpflegetage und –kosten zu sparen Spezifischere Parameter - PiCCO Parameter sind leicht zu nutzen und zu interpretieren, auch von weniger erfahrenem Personal Extravaskuläres Lungenwasser - Ein Lungenödem kann bettseitig ausgeschlossen oder quantifiziert werden High_Level_EN_R8_ ppt

6 3. Wie funktioniert die PiCCO-Technologie?
Bei den meisten hämodynamisch instabilen und/oder schwer hypoxämischen Patienten liegt bereits ein: Zentraler Venenkatheter (z.B. für die Verabreichung von vasoaktiven Substanzen)…. Arterieller Katheter (genaue Messung des arteriellen Drucks, Blutgas…) Für die PiCCO-Technologie benötigt man einen herkömmlichen zentralvenösen Katheter und einen speziellen arteriellen PiCCO-Katheter mit Thermistor an der Spitze. Dieser wird anstelle des normalen arteriellen Katheters eingeführt. High_Level_EN_R8_ ppt

7 Platzierungsorte für PiCCO-Katheter
Zentraler Venenkatheter (ZVK) PULSIOCATH Thermodilutionskatheter mit Lumen zur arteriellen Druckmessung: Axillaris (A) 4F (1,4mm) 8cm Brachialis (B) 4F (1,4mm) cm Femoralis (F) 3-5F (0,9-1,7mm) 7-20cm Radialis(R) F (1,4mm) cm ZVK A B R F Kein PA-Katheter ! High_Level_EN_R8_ ppt

8 PiCCO plus Aufbau Zentralvenöser Katheter Injektattemperatur
Sensorgehäuse TB37.0 AP AP (CVP) 5 SVRI PC CI HR SVI SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 PCCI Art. Druckkabel Injektattemperatur Sensorkabel Art. Temperatur Verbindungskabel PULSION Einweg-Druckaufnehmer PULSIOCATH Thermodilutionskatheter High_Level_EN_R8_ ppt

9 A. Thermodilutions Parameter
PiCCO Katheter z. B. in Femoralarterie Bolus Injektion Für die transpulmonale Thermodilutionsmessung ist nur eine zentralvenöse Injektion von kalter (< 8°C) oder raumtemperierter Kochsalzlösung (< 24°C) notwendig… Lunge Linkes Herz Rechtes Herz RA PBV EVLW LA LV RV High_Level_EN_R8_ ppt

10 Transpulmonale Thermodilution: Herzzeitvolumen
Nach zentralvenöser Injektion des Indikators misst ein Thermistor in der Spitze des arteriellen Katheter die Temperaturveränderungen stromabwärts. Das Herzzeitvolumen wird durch die Analyse der Thermodilutionskurve nach einem modifizierten Stewart-Hamilton Algorithmus berechnet. Tb Injektion Berechnung des HZV: Fläche unter der Thermodilutionskurve t Tb = Bluttemperatur Ti = Injektattemperatur Vi = Injektatvolumen ∫ ∆ Tb . dt = Fläche unter der Thermodilutionskurve K = Korrekturfaktor, aus spezifischem Gewicht und spezifischer Wärmekapazität von Blut und Injektat Für die korrekte Berechnung des Herzzeitvolumens, muß nur ein Teil des injizierten Indikators am Messpunkt vorbeifließen. Vereinfacht gesagt: Nur der Temperaturunterschied über die Zeit ist relevant. High_Level_EN_R8_ ppt

11 Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 1
Die Volumenparameter erhält man durch eine erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve: Für die Berechnung der Volumina sind … Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve Tb Injektion MTt: Mean Transit time (mittlere Durchgangszeit) Zeit nach der die Hälfte des Indikators den arteriellen Messpunkt passiert hat Rezirkulation ln Tb -1 e …und … t DSt: Down Slope time (exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit) Zeit des exponentiellen Abfalls der Thermodilutionskurve MTt DSt …von Bedeutung. High_Level_EN_R8_ ppt

12 Transpulmonale Thermodilution: Volumetrische Parameter 2
Nach der Injektion passiert der Indikator folgende intrathorakalen Kompartimente: ITTV PTV Thermodilutionskurve, gemessen mit arteriellem Katheter Zentralvenöse Bolusinjektion RVEDV LVEDV RAEDV LAEDV Lunge Rechtes Herz Linkes Herz Die intrathorakalen Kompartimente können als Serie von “Mischkammern” für die Verteilung des injizierten Indikators angesehen werden (Intrathorakales Thermovolumen, ITTV). Die grösste Mischkammer in dieser Serie ist die Lunge. Hier hat der Indikator (Kälte) sein grösstes Verteilungsvolumen. High_Level_EN_R8_ ppt

13 Transpulmonale Thermodilution: Modell nach Newman
ITTV PTV Injektion Detektion RVEDV RAEDV LAEDV LVEDV Lunge Rechtes Herz Linkes Herz Fluss Multiplikation der MTt (Mean Transit Time = mittlere Durchgangszeit) mit dem HZV, ergibt das komplette Intrathorakale Thermovolumen (ITTV), welches das gesamte Nadel-zu-Nadel-Volumen darstellt. ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungen + LAEDV + LVEDV = MTt x Fluss (HZV) Multiplikation der DSt (Downslope time = exponentielle Abfall- oder Auswaschzeit) mit dem HZV ergibt das größte Mischvolumen, nämlich das der Lungen. PTV = Pulmonales Thermovolumen = DSt x Fluss (HZV) Newman et al, Circulation 1951 High_Level_EN_R8_ ppt

14 Globales Enddiastolisches Volumen
Das Globale Enddiastolische Volumen (GEDV) ist die Summe des Blutvolumens aller vier Herzkammern, zum Zeitpunkt der Enddiastole. GEDV wird berechnet durch Subtraktion des PTV vom ITTV. GEDV PTV RVEDV RAEDV LVEDV LAEDV GEDV = ITTV - PTV ITTV High_Level_EN_R8_ ppt

15 Intrathorakales Blutvolumen
Das Intrathorakale Blutvolumen (ITBV) ist das Global Enddiastolische Volumen (GEDV) + das in den Lungengefäßen enthaltene Blutvolumen (PBV). RVEDV LAEDV LVEDV PBV ITBV = PBV + GEDV RAEDV ITBV kann mit der transpulmonalen Doppelindikator Dilutions-Technik (COLDTM System) direkt gemessen werden. Es erweist sich konsistent um 25 % grösser als das GEDV, das mit Thermodilution (PiCCO) gemessen wird. Daher ist es möglich das ITBV aus dem GEDV zu berechnen: ITBV = 1,25 x GEDV ITBVTD (ml) r = 0.96 ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000 High_Level_EN_R8_ ppt

16 ITTV ITBV = EVLW Extravaskuläres Lungenwasser
Das Extravaskuläre Lungenwasser (EVLW) entspricht dem Wassergehalt in der Lunge und wird berechnet mittels Subtraktion des ITBV von ITTV. RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV ITTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV ITBV EVLW = EVLW High_Level_EN_R8_ ppt

17 Berechnung der Volumina - Zusammenfassung
ITTV = HZV * MTtTDa RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV PTV = HZV * DStTDa PTV GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV ITBV = 1.25 * GEDV EVLW EVLW = ITTV - ITBV High_Level_EN_R8_ ppt

18 Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex
Der Pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex (PVPI) ist der Quotient aus dem Extravaskulären Lungenwasser (EVLW) und Pulmonalem Blutvolumen (PBV). PVPI erlaubt die Klassifizierung von Lungenödemen. normal EVLW EVLW PBV PVPI =  Normale Lunge normal PBV Extravaskuläres Lungenwasser Pulmonales Blutvolumen normal PBV EVLW erhöht EVLW Hydrostatisches Lungenödem PVPI =  PBV normal erhöht erhöht EVLW EVLW Permeabilitäts Lungenödem PBV PVPI =  erhöht PBV normal High_Level_EN_R8_ ppt

19 4 x SV GEF = GEDV Globale Auswurffraktion 1 3 & 2  Lunge Rechtes Herz
Auswurffraktion: Schlagvolumen bezogen auf das Enddiastolische Volumen Lunge Rechtes Herz Linkes Herz EVLW PBV RAEDV RVEDV EVLW LAEDV LVEDV Schlagvolumen (SV) 1 & 2 3  4 x SV GEF = GEDV RVEF = RVEDV SV LVEF = LVEDV SV Globale Auswurffraktion (GEF) (Transpulmonale Thermodilution) RV Auswurffraktion (RVEF) (Pulmonalarterielle Thermodilution) LV Auswurffraktion (LVEF) (Echokardiographie) High_Level_EN_R8_ ppt

20 B. Arterielle Pulskontur-Analyse
P [mm Hg] t [s] High_Level_EN_R8_ ppt

21 Pulskontur-Analyse – Das Prinzip
Die arterielle Pulskontur-Analyse bietet kontinuierliche Parameter, Schlag für Schlag, die aus der Form der arteriellen Druckkurve ermittelt werden. Der Algorithmus ist in der Lage jedes einzelne Schlagvolumen (SV) zu ermitteln, nachdem eine Kalibierung mit einer transpulmonalen Thermodilution durchgeführt wurde. t -∆T t -∆T Bezugsgrösse „Herzzeitvolumen“ aus der Thermodilutionsmessung Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD) Kalibrierung t [s] P [mm Hg] SV High_Level_EN_R8_ ppt

22 Berechnung des Pulskontur-Herzzeitvolumen
Änderungen der Blutdruckkurve sind auch abhängig von der individuellen aortalen Compliance des Patienten. P(t), Systole P(t), Diastole Nach der Kalibrierung ist der Pulskonturalgorithmus in der Lage, das Herzzeitvolumen Schlag für Schlag zu erfassen. P [mm Hg] t [s] PCHZV = cal • HR •   Systole P(t) SVR + C(p) • dP dt ( ) Patientenspezifischer Kalibrationsfaktor (wird mit Thermodilution ermittelt) Fläche unter der Druckkurve Herz- frequenz Aortale Compliance Form der Druckkurve High_Level_EN_R8_ ppt

23 Index der linksventrikulären Kontraktilität
dPmx = dP/dtmax der arteriellen Druckkurve t [s] P [mm Hg] dPmx repräsentiert die Geschwindigkeit des linksventrikulären Druckanstiegs und ist somit ein Parameter der myokardialen Kontraktilität High_Level_EN_R8_ ppt

24 Schlagvolumen Variation: Berechnung
Die Schlagvolumen Variation (SVV) spiegelt die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus wieder. SVmax SVmin SVmittel SVmax – SVmin SVV = SVmittel SVV ist... … gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie High_Level_EN_R8_ ppt

25 Pulsdruck Variation Berechnung
Die Pulsdruck Variation (PPV) gibt die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus wieder. PPmittel PPmax PPmin PPmax – PPmin PPV = PPmittel PPV ist ... … gemessen über ein Fenster der letzten 30 Sekunden … nur anwendbar bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmie High_Level_EN_R8_ ppt

26 a. Herzzeitvolumen Validierung der PiCCO - Parameter
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27 Validierung der Transpulmonalen Thermodilution
Vergleich mit PA Thermodilution HZVTDa vs. HZVTDpa n (Pat. / Messungen) bias ±SD(l/min) r Friedman Z et al., Eur J Anaest, 2002 17/102 -0,04 ± 0,41 0,95 Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 2002 60/180 0,13 ± 0,52 0,93 Holm C et al., Burns 27, 2001 23/218 0,32 ± 0,29 0.98 Bindels AJGH et al., Crit Care 4, 2000 45/283 0,49 ± 0,45 Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 1999 37/449 0,68 ± 0,62 0,97 Gödje O et al., Chest 113 (4), 1998 30/150 0,16 ± 0,31 0,96 McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 1996 9/27 0,19 ± 0,21 - / - Vergleich mit der Fick-Methode HZVTDa vs. HZVFick Pauli C. et al., Intensive Care Med 28, 2002 18/54 0,03 ± 0,17 0,98 Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 1997 24/120 0,03 ± 0,24 0,99 High_Level_EN_R8_ ppt

28 Validierung der Pulskonturanalyse
Vergleich mit PA Thermodilution PCHZV – HZVTDpa n (Pat. / Messungen) bias ±SD (l/min) r Mielck et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 17 (2), 2003 22 / 96 -0,40 ± 1,3 - / - Rauch H et al. Acta Anaesth Scand 46, 2002 25 / 380 0,14 ± 0,58 Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, 2002 20 / 360 -0,14 ± 0,33 0,93 Della Rocca G et al. Br J Anaesth 88 (3), 2002 62 / 186 -0,02 ± 0,74 0,94 Gödje O et al. Crit Care Med 30 (1), 2002 24 / 517 -0,2 ± 1,15 0,88 Zöllner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 2000 19 / 76 0,31 ± 1,25 Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 1999 12 / 36 0,03 ± 0,63 Diese Tabelle bietet nur einen Auszug an Publikationen. Insgesamt gibt es mehr als 200 Artikel zur PiCCO-Technologie. High_Level_EN_R8_ ppt

29 b. Volumetrische Parameter
Validierung der PiCCO - Parameter b. Volumetrische Parameter High_Level_EN_R8_ ppt

30 Thermodilutions ITBVIST vs. Doppelindikator Dilution ITBVITD
ITBVST (Thermodilution) wird berechnet durch GEDV x 1,25 (siehe Seite 15). ITBVST korreliert signifikant mit ITBVTD (Doppelindikator Dilutions-Technik), dem Gold-Standard. n = 209 r = 0.97 Bias = ml/m2 SD = ml/m2 ITBVIST vs. ITBVITD bei 209 kritisch kranken Patienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000 High_Level_EN_R8_ ppt

31 Validierung des EVLW 1 Extravaskuläres Lungenwasser (EVLW) mit “Doppel Indikator Dilution” (COLD-SystemTM) im Vergleich zu gravimetrischer Messung des EVLW an hirntoten Menschen. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp High_Level_EN_R8_ ppt

32 PiCCO – EVLW vs. gravimetrischem EVLW
Validierung des EVLW 2 PiCCO – EVLW vs. gravimetrischem EVLW an Tieren mit kardiogenem und nicht-kardiogenem Lungenödem R = 0,97 P < 0,001 Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 in 15 Hunden R = 0,85 P < 0,0001 Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 in 18 Schafen High_Level_EN_R8_ ppt

33 EVLW Messung mit der Thermodilutionstechnik
Validierung der Extravaskulären Lungenwasser Messung mit dem COLD System: Doppelindikator Dilution (EVLW ) vs. Thermodilution (EVLW ) TM TD ST n = 209 r = 0.96 Bias = ml/kg SD = 1.4 ml/kg EVLWIST vs. EVLWITD bei 209 Intensivpatienten Sakka et al, Intensive Care Med 26: , 2000 High_Level_EN_R8_ ppt

34 Klinische Anwendung Volumen Medikamente High_Level_EN_R8_ ppt

35 HZV GEDV SVV SVR EVLW PiCCO beantwortet alle relevanten Fragen
Medikamente Volumen Wie ist der aktuelle Zustand? Herzzeitvolumen! Wie ist die Vorlast?...……………… Globales Enddiastolisches Volumen! Kann Volumen das HZV erhöhen?.....… …….Schlagvolumen Variation! Wie ist die Nachlast?…………… …..Systemischer vaskulärer Widerstand! Sind die Lungen noch trocken?…...…..………....Extravaskuläres Lungenwasser! High_Level_EN_R8_ ppt

36 PiCCO Indikatoren der Vorlast
Global Enddiastolisches Volumen, GEDV und Intrathorakales Blutvolumen, ITBV haben sich im Gegensatz zu den kardialen Füllungsdrücken ZVD + PAOD, aber auch gegenüber dem rechtsventrikulären enddiastolischen Volumen als wesentlich sensitivere und spezifischere Vorlast-Indikatoren erwiesen. 2,3,6,7,9,10,12,15,16,25 Ein unschlagbarer Vorteil von ITBV und GEDV ist, daß diese nicht von der mechanischen Beatmung beeinflußt werden und unter allen Bedingungen eine korrekte Aussage über den Status der Vorlast zulassen.2,3,7,8,9,10,15,16, 25 Folgende Schaubilder12,16 zeigen eine hohe signifikante Korrelation zwischen PiCCO Vorlastvolumen und dem Herz-Index oder dem Schlagvolumen-Index, wogegen Füllungsdrücke keine signifikante Korrelation aufweisen. High_Level_EN_R8_ ppt

37 Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 1
Beziehung zwischen Änderungen des Herz-Indexes (ΔCI) und Änderungen des zentralvenösen Drucks (ΔCVP), pulmonalkapillärem Verschlussdruck (ΔPCWP) oder Intrathorakalem Blutvolumenindex (ΔITBI) bei Patienten mit akutem Lungenversagen und mechanischer Beatmung. 16 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: , 1992 High_Level_EN_R8_ ppt

38 Druck oder Volumen als Indikator für die kardiale Vorlast? 2
„GEDV ist ein verlässlicherer Vorlastparameter als PCWP und ZVD.“ Goedje et al, 2000 High_Level_EN_R8_ ppt

39 Extravaskuläres Lungenwasser
Die Messung des Extravaskulären Lungenwassers, EVLW mittels transpulmonaler Thermodilution wurde zum einen durch die Farbstoff-Dilution, aber auch durch die Referenzmethode Gravimetrie validiert.13,14,19,24,26 Das Extravaskuläre Lungenwasser, EVLW korreliert mit dem Schweregrad eines ARDS, der Anzahl der Beatmungs- und Intensivtage sowie der Mortalität und ist der Abschätzung eines Lungenödems mittels Thorax-Röntgen überlegen.8,9,18,23,26,27 High_Level_EN_R8_ ppt

40 Vergleich von EVLW und Thorax Röntgen
Quelle Vergleich Korrelation Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 Röntgenscore vs. EVLW 77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 Vergleich kardiales Lungenödem r = 0,66 Vergleich nicht-kardiales Lungenödem r = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 Röntgenscore vs EVLW 64 %  Röntgenscore vs.  EVLW 42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 Röntgenscore vs. EVLW r = 0,84 kein / geringes / schweres Ödem, vom Radiologen bestimmt Halperin et al, 1985, Chest 88:  Röntgenscore vs.  EVLW r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Röntgenstr. 142: 68 Röntgenscore vs. EVLW 66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662 Röntgenscore vs. EVLW 76 % Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): Röntgenscore vs. EVLW Röntgen ungenau Die Beurteilung von Röntgenbildern des Thorax ist oftmals durch Pleuraergüsse und technische Probleme bei Aufnahmen am liegenden Patienten erschwert. High_Level_EN_R8_ ppt

41 EVLW und Oxygenierung Kapillare Alveole Erythrozyt 1 2 Alveole
* 2 Alveole Interstitieller Raum Mittlere bis hohe Werte des Lungenwassers sind nicht zwingend mit einer verminderten Oxygenierung assoziiert. Lungenwasser akkumuliert als erstes im freien interstitiellen Raum (1). Wenn das Lungenwasser weiter steigt, gelangt es in den Bereich des eingeschränkten Interstitiums (2) und der Gasaustausch ist beeinträchtigt. 26 Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp High_Level_EN_R8_ ppt

42 EVLW und Mortalität 1 Es besteht eine direkte Beziehung zwischen der Ausprägung eines Lungenödems und der Prognose für den Patienten. Eine Steigerung der Mortalität bis über 70% kann mit steigendem EVLW beobachtet werden. > Mortalität in Abhängigkeit von EVLW bei 81 kritisch kranken Intensivpatienten. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp High_Level_EN_R8_ ppt

43 EVLW und Mortalität 2 ELWI [ml/ kg]
Mortalität in Abhängigkeit von ELWI bei 373 kritisch kranken Intensivpatienten: 193 Sepsis, 49 ARDS, 48 Schädel-Hirn-Trauma, 83 Hämorrhagie und hämorrhagischer Schock. Patienten wurden gemäß ihres höchsten EVLW Wert in vier Gruppen unterteilt. Sakka et al , Chest 2002 High_Level_EN_R8_ ppt

44 * Relevanz des EVLW - Managements 22 Tage 15 Tage 9 Tage 7 Tage
Beatmungstage Intensivpflegetage EVLW Gruppe PAK Gruppe 101 Patienten mit Lungenödem wurden unter randomisierten Bedingungen einer Pulmonalarterienkatheter Management (PAK) Gruppe, in der das Flüssigkeitsmanagement auf Grundlage der PCWP Messung erfolgte, und einer Extravasalen Lungenwasser (EVLW) Management Gruppe, in der das Flüssigkeitsregime auf Grundlage der bettseitigen Messung des EVLW durchgeführt wurde, zugeteilt. In der EVLW Gruppe war die Dauer des Intensivaufenthalts und die Anzahl an Beatmungstagen signifikant kürzer. Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: , 1992 High_Level_EN_R8_ ppt

45 ELWI und GEDI bei Patienten mit Sepsis
ELWI , [ml/kg] ELWI [ml/kg] ELWI [ml/kg] ZVD [mmHg] PCWP [mmHg] GEDI [ml/m2] Intravaskuläres Volumenmonitoring und ELWI bei septischen Patienten mit Lungenödem. Es konnte keine signifikante Korrelation zwischen ELWI und ZVD oder PCWP gezeigt werden. Es besteht signifikante Korrelation zwischen ELWI und GEDI. Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 High_Level_EN_R8_ ppt

46 Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 1
Normaler GEDI PVP erhöht ELWI [ml/kg] PVP normal 560 680 800 960 GEDI [ml/m2] Beziehung zwischen ELWI und Volumenstatus bei Patienten mit erhöhter Pulmonalvaskulärer Permeabilität (PVP) und bei Patienten mit normaler Permeabilität: Hohe PVP führt zu einem erhöhten ELWI, auch bei moderater Volumengabe und erhöht sich dramatisch bei Volumenüberladung. Unveröffentlichte Daten High_Level_EN_R8_ ppt

47 Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index 2
4 PVPI Herzinsuffizienz Pneumonie 3 2 Pulmonalvaskulärer Permeabilitäts-Index (PVPI) bei 16 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz und erworbener Pneumonie. ELWI war in beiden Gruppen 16 ml/kg, PVPI ermöglicht die Identifizierung der Patienten mit kappilärem Leck. aus Benedikz et al ESICM 2002 High_Level_EN_R8_ ppt

48 Globale Auswurffraktion und Kardialer Funktionsindex
GEF und CFI ermöglichen eine zuverlässige Beurteilung der systolischen LV Funktion. Niedriger CFI und GEF können als Indikation für eine Echokardiographie angesehen werden, um zwischen einer rechts- und einer linksventrikulären Dysfunktion zu unterscheiden. 5 Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004 High_Level_EN_R8_ ppt

49 PiCCO - Herzzeitvolumen während Off-Pump Koronarchirurgie
PCHZV reagiert schnell , Schlag für Schlag! 3 l/min PCHZV Aortaler Fluss- Sensor 30min. HZV-Monitoring während off-pump CABG. Mit PiCCO gemessenes kontinuierliches Herzzeitvolumen (PCHZV) ergibt identische Werte zur Messung des aortalen Fluss mittels Dopplertechnik. data from Dr. S. Thierry Henri Mondor Hospital, Créteil, France, 2003 High_Level_EN_R8_ ppt

50 SVV= KARDIALE VOLUMENREAGIBILITÄT in Echt-Zeit
Schlagvolumen Variation - SVV Bei mechanisch beatmeten Patienten ohne Arrhythmie, spiegelt die SVV die Sensitivität des Herzens auf die sich zyklisch verändernde kardiale Vorlast wieder, die durch die mechanische Beatmung ausgelöst wird. 1,17,20,21,22 kann mit Hilfe der SVV vorhergesagt werden, ob das Schlagvolumen positiv auf eine Volumengabe reagieren wird und zeitraubende Volumentitration wird vermieden.1,17,20,21,22 SVV= KARDIALE VOLUMENREAGIBILITÄT in Echt-Zeit High_Level_EN_R8_ ppt

51 SVV zur Vorhersage der Volumenreagibilität
Vorlaständerungen (∆ EDV) verursacht durch mechanische Beatmung führen zu unterschiedlichen Schlagvolumina (∆ SV). Dieser Mechanismus ist abhängig von der individuellen Starling-Kurve jedes Patienten. Ein Patient, der auf Volumengabe anspricht befindet sich im linearen Bereich der Starlingkurve, was dazu führt, dass die Schlagvolumina stark variieren. SV SVV niedrig ∆ SV2 SVV hoch ∆ SV1 ∆ EDV1 ∆ EDV2 EDV Die Vorlasterhöhung ist gleich: ∆ EDV1 = ∆ EDV2 aber: ∆ SV1 > ∆ SV2 High_Level_EN_R8_ ppt

52 SVV und PPV – Klinische Studien 1
SVV und PPV sind hervorragende Parameter zur Vorhersage der Volumenreagibilität 1 Sensitivität 0,8 Mit Zentralvenösem Druck (ZVD) kann nicht voraussgesagt werden, ob Volumengabe zu einer Erhöhung des Schlagvolumen führt oder nicht. 0,6 0,4 - - - ZVD __ SVV 0,2 Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: , 2001 0,5 1 Spezifität High_Level_EN_R8_ ppt

53 Respiratorische Veränderungen
SVV und PPV – Klinische Studien 2 Atmungsabhängige Änderungen des Pulsdrucks zeigen zuverlässig die Volumenreagibilität. Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%) PPV wurde bei 40 septischen Patient mit akutem Kreislaufversagen gemessen. Nach einer Volumengabe von 500 ml Kolloiden reagierten Patienten mit einer hohen PPV (Schwellenwert 13%) mit einer Zunahme des Herzzeitvolumens, wogegen Patienten mit niedriger PPV dies nicht taten. Daraus folgt, dass die PPV bei kontrolliert beatmeten Patienten die Reaktion auf eine Volumentherapie vorhersagen kann. Keine Reaktion Reaktion Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000 High_Level_EN_R8_ ppt

54 Patientensteuerung mit der PiCCO-Technologie?
Die Steuerung der hämodynamischen Situation eines Patienten ist mit Hilfe der therapeutischen Richtlinien des PiCCO-Technologie Entscheidungbaums problemlos möglich. + Die Normalwerte und der Entscheidungsbaum sind aus der klinischen Praxis heraus entwickelt worden und haben sich bei annähernd Patienten bewährt. (Stand: Mai 2005) +ohne Garantie High_Level_EN_R8_ ppt

55 Alle Angaben ohne Gewähr
Entscheidungsbaum für hämodynamisches / volumetrisches Monitoring HI (l/min/m2) <3.0 >3.0 BEFUND GEDI (ml/m2) oder ITBI (ml/m2) <700 <850 >700 >850 <700 <850 >700 >850 ELWI (ml/kg) <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10 V+ V+! Kat Kat V+ V+! V- Kat V- T H E R A P I GEDI (ml/m2) oder ITBI (ml/m2) >700 >850 >700 >850 >700 >850 1. Z I E L 2. SVV* (%) optimieren* <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 CFI (1/min) oder GEF (%) >4.5 >25 >5.5 >30 >4.5 >25 >5.5 >30 OK! ELWI (ml/kg) (langsam reagierend) 10 10 10 10 V+ = Volumengabe (! = vorsichtig) V- = Volumenentzug Kat = Katecholamine / kardiovaskuläre Substanzen * SVV nur anzuwenden bei beatmeten Patienten ohne Herzrythmusstörungen Alle Angaben ohne Gewähr High_Level_EN_R8_ ppt

56 Alle Angaben ohne Gewähr
Normalwerte Parameter Normalwert Einheit HI 3.0 – 5.0 l/min/m2 SVI 40 – 60 ml/m2 GEDI 680 – 800 ml/m2 ITBI 850 – 1000 ml/m2 ELWI 3.0 – 7.0 ml/kg PVPI 1.0 – 3.0 SVV  10 % PPV  10 % GEF 25 – 35 % CFI 4.5 – 6.5 1/min MAP 70 – 90 mmHg SVRI 1700 – 2400 dyn*s*cm-5*m2 Alle Angaben ohne Gewähr High_Level_EN_R8_ ppt

57 4. Wie benutzt man die PiCCO-Technologie?
Verbinden Sie das Injektattemperatur-Sensorgehäuse mit dem bereits vorhandenen zentralvenösen Katheter. 2. Legen Sie einen arteriellen PiCCO Katheter mit Thermistor in eine große Arterie; am Besten in die Femoralarterie, möglich ist aber auch die Brachial- bzw. Axillararterie sowie Radialarterie (nur mit langem Katheter). 3. Verbinden Sie den Injektattemperatur Sensor, den Thermistorstecker des arteriellen Katheters und dessen Druckleitung mit Ihrem PiCCO Monitor. 4. Zur Übertragung des arteriellen Blutdrucks auf Ihren bettseitigen Monitor wird die Steckverbindung auf der Rückseite Ihres PiCCOs verwendet. 5. Jetzt kann das PiCCO in Betrieb genommen werden. 6. Informationen zur Bedienung Ihres PiCCO Monitors finden Sie in der Gebrauchsanweisung zum Gerät. High_Level_EN_R8_ ppt

58 5. Welche Einmalartikel werden benötigt?
PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter Injektattemperatur-Sensorgehäuse Herkömmlicher zentralvenöser Katheter wurden speziell für das weniger invasive volumetrische, hämodynamische Monitoring entwickelt werden über Seldinger Technik platziert sind in mehreren Größen erhältlich; für Kinder und erwachsene Patienten können bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben High_Level_EN_R8_ ppt

59 PULSIOCATH Thermodilutionskatheter - Produktreihe
PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter PULSIOCATH arterielle Thermodilutionskatheter wurden speziell für das weniger invasive volumetrische hämodynamische Monitoring mit der PiCCO-Technologie entwickelt. Die Katheter werden über Seldinger Technik platziert. Es stehen Ihnen mehrere Versionen und Größen zur Verfügung. Der Katheter kann bis zu 10 Tage und länger im Patienten verbleiben. Artikelnummer PV2013L07 PV2014L08 PV2014L16 PV2014L22 PV2015L20 PV2014L50LGW Aussendurchmesser 3F (~20G) / 0,9mm 4F (~18G) / 1,4mm 5F (~16G) / 1,7mm Nutzbare Länge 7cm 8cm 16cm 22cm 20cm 50cm Gemeinsames Merkmal Latexfrei / DEHP-frei Technische Änderungen vorbehalten Die Katheter sind als komplette Kits erhältlich (z.B. PVPK2015L20-46), indem sich auch der Einmal-Druckaufnehmer und das Injektattemperatur-Sensorgehäuse befindet. Sie können die Kits optional mit einer zusätzlichen Drucklinie für die intermittierende Messung des zentralvenösen Drucks beziehen. Die Katheter wählen Sie zum einen passend zur Größe und Gewicht des Patienten und zum anderen abhängig vom Platzierungsort aus. High_Level_EN_R8_ ppt

60 6. Literaturangaben Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 2001
Bindels A et al., Crit Care 4, 2000 Boussat S et al., Int Care Med 2002 Brock H et al., Eur J Anaesth 19 (4), 2002 Combes et al, Intensive Care Med 30, 2004 Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 2002 Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 2002 Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136 (3), 1987 Gödje O et al., Chest 118, 2000 Gödje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 1998 Haperlin et al., Chest, 1985 Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995 Katzenelson et al,Crit Care Med 32 (7), 2004 Kirov et al, Crit Care 8 (6), 2004 Lichtwarck-Aschoff M et al., Journal of Critical Care 11 (4), 1996 Lichtwarck-Aschoff M et al., Intensive Care Med 18, 1992 Michard F et al., Yearbook of Intensive Care Med, 2002 Mitchell JP et al., Am Rev Respir Dis 145 (5), 1992 Neumann et al., Intensive Care Med 1999 Reuter DA et al., Crit Care Med, 2003 Reuter DA et al., Intensive Care Med, 2002 Reuter DA et al., Brit J Anaesth, 2002 Sakka SG et al., Chest 122, 2002 Sakka S et al., Intensive Care Med 2000 Sakka S et al., Journal of Critical Care 14 (2), 1999 Sturm JA, Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, 1990 Takeda A et al., J Vet Med Sci 57, 1995 High_Level_EN_R8_ ppt

61 7. Kontaktadressen Für weitere Informationen und Bestellungen wenden Sie sich bitte an Ihren PULSION Vertriebsleiter : PULSION Medical Systems AG Stahlgruberring 28 D München Germany Tel:+49 (0) Fax: +49 (0) PULSION Medical U.K., Ltd. P.O. BOX 315 Arundel Road Uxbridge, Middlesex UB8 2US United Kingdom Tel.: +44 (1895) Fax.:+44 (1895) PULSION France sarl 6, Place Jeanne d´Arc F Aix en Provence France Tél. : +33 (4) Fax.:+33 (4) PULSION Medical Systems Ibérica S.L. CL Puerto de Canencia 21 28935 Mostoles, Madrid Spain Tel.: +34 (91) Fax.:+34 (91) Seda S.p.A. Via Tolstoi 7/B 20090 Trezzano s/Naviglio Italy Tel.: +39 (02) Fax.:+39 (02) PULSION Benelux nv/sa Maaltecenter, Blok G Derbystraat 341 B Gent (SDW) Belgium Tel. : +32 (9) Fax.: +32 (9) PULSION Pacific Pty. Ltd. P.O. BOX 823 Randwick NSW 2031 Australia Tel.: +61 (2) Fax.:+61 (2) PULSION Medical Inc., USA 125 Poinsetta Suite Vista, CA, 92083 USA Tel. :+1 (760) Toll free: +1 (877) (in US only) Fax.: +1 (760) Wenn Ihr Land hier nicht aufgeführt ist, wenden Sie sich bitte an PULSION Germany. High_Level_EN_R8_ ppt

62 Die PiCCO-Technologie ist auch als Modul für Philips
8. Philips PiCCO – Modul Die PiCCO-Technologie ist auch als Modul für Philips IntelliVue / CMS Patienten Überwachungssysteme verfügbar. Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an Ihren zuständigen PULSION Vertriebspartner oder besuchen Sie unsere Webseite High_Level_EN_R8_ ppt

63 9. Weitere PULSION Produkte
Für ausführlichere Informationen und Informationen über andere revolutionäre Monitoring-Technologien besuchen Sie bitte LiMON - nichtinvasives Leberfunktionsmonitoring CeVOX - zentralvenöses Monitoring der Sauerstoffsättigung CiMON - kontinuierliche Überwachung des Intra-Abdominaldrucks IC-VIEW - Laserfluoreszenz macht Gewebsdurchblutung sichtbar ICG-PULSION - Indocyaningrün für die Diagnostik High_Level_EN_R8_ ppt

64 ...Simpel – Schnell – Spezifisch
PiCCO... ...Simpel – Schnell – Spezifisch High_Level_EN_R8_ ppt