Urolithiasis Prof. Dr. Thomas Knoll Urologische Klinik Sindelfingen

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1 Urolithiasis Prof. Dr. Thomas Knoll Urologische Klinik Sindelfingen
Klinikum Sindelfingen-Böblingen

2 Steigende Inzidenz von Harnsteinen Hesse et al
Steigende Inzidenz von Harnsteinen Hesse et al., Eur Urol (2003) 44: 1

3 Wirklich? Straub, Knoll, für den AK Harnsteine 2014
INFAS Marktforschungsinstitut 30 Fragen zu Steinen & Gesundheit 10,000 repräsentative Telefon Interviews 1

4 1984 2000 2013 1

5 Epidemiologie

6 Ghani J Urol 2014

7 BMI und Harnsteine Scales Eur Urol 2012
Urin pH niedriger, Insulin Resistenz, Scales Eur Urol 2012

8 Incidence Urolithiasis 100.000/Years
Harnsteine bei Kindern Incidence Urolithiasis /Years Dwyer J Urol 2013 7

9 17% aller Kinder/Adoleszenten in USA!!
Minnesota => mississippi United States Census Bureau 2012

10 Diabetes & Steine Chen et al., Urology (2012) 79:86-92
Diabetiker, Kontrollen 8 Jahre Follow-up Inzidenz DM 14.4/1.000 vs. NDM 11.4/1.000 Höheres Risiko bei Frauen 5

11 Scales Eur Urol 2012

12 Einfluss des Arbeitsplatzes auf die Harnsteinbildung
1802 Health Care Professionals => Prävalenz Harnsteine 10.9% Bei OP Tätigkeit höhere Prävalenz 14.7% Stress- oder Trinkmengen-assoziiert? Lindner Urolithiasis 2013

13 Bildgebung

14 www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/ Empfehlung LE
Das Nativ CT ist dem AUG in der Akutdiagnostik überlegen Ia

15 Probleme des low-dose CT:
Adipositas Ausscheidungsfunktion? Morphologie des Hohlsystems? Fehleinschätzung der Steingröße Follow-up nach Therapie?

16 7.5 mm

17 4.9 mm 4.1 mm

18 Strahlendosis kann zur Steindiagnostik reduziert werden
Methode Strahlenbelastung (mSv) Leeraufnahme 0.5-1 AUG Standard CT 4.5-5 Low-dose CT Strahlendosis kann zur Steindiagnostik reduziert werden 10

19 Insgesamt 24% höhere Krebsinzidenz
Cancer risk in 680,000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians Insgesamt 24% höhere Krebsinzidenz Bis zu 50% Risikosteigerung mit jeder Untersuchung Mathews BMJ 2013

20 Steindiagnostik bei Schwangeren
Teils OPs mit falscher Indikation (z. B. URS bei Stau ohne Steinnachweis) Low-dose CT bei strenger Indikationsstellung empfohlen (!?) Bisher keine fetalen Schäden bekannt MRT mit Gadolinium teratogen! White J Urol 2013

21 Strahlenbelastung Intervention Jamal et al
Strahlenbelastung Intervention Jamal et al., J Endourol (2011) 25: URS PCNL Gesamt 1 CT 53% 72% 61% 2 CTs 47% 28% 39% Mittl. CTs 1.8 (1-6) 1.3 (1-7) 1.6 Mittl. eff. Strahlendosis (mSv) 35 mSv (20-120) 27 mSv (20-140) 32 mSv IntraOP Strahlenbelastung (mGy) 23 mGy ( ) 28 mGy ( ) 24 mGy Die mediane Durchleuchtungsdosis bei einer URS betrug 27.6 mSv, bei einer PCNL 43.3 mSv.. Im Mittel wurden 1.6 weitere CTs durchgeführt mit einer Gesamtdosis von 49.8 mSv! Urologen müssen sich dieser kumulativen Gesamtdosis bewusst sein.

22 Was tun mit den Steinen?

23 Konservative Therapie - Asymptomatische Kelchsteine

24 how many patients have such stones
how many patients have such stones? there can be no doubt, that with the wider distribution and use of ultrasound and CT, more asymptomatic stones are found

25 Prävalenz asymptomatischer Kelchsteine
Mittlere Steingröße 3 mm Anzahl Patienten (n) However, most of the stones were small with a mean stone size of 3 mm >5000 Patienten Größter Stein (mm) Boyce J Urol 2010

26 Asymptomatische Kelchsteine
50 Patienten mit 85 Steinen Mittlere Steingröße 5.7 mm Mittlerer F/U 46 Monate Spontanabgang in 20% Progression in 45.9% Intervention in 7.1% Analoge Arbeit aus Südkorea auf dem AUA (30% Spontanabgang in 5 Jahren) Koh BJU Int 2012

27 Einfluss Alter auf Symptomatik
Symptomatik > 50 Jahre häufig unspezifisch z. B. atypische Schmerzenlokalisation, Fieber, Dysurie, Diarrhoe, … Spezifität nimmt mit jeder Dekade weiter ab Symptomatische Steine regelmäßig kontrollieren Krambeck J Urol 2013

28 Konservative Therapie (MET)

29 Spontanabgang Miller J Urol 1999

30

31 MET = Medical Expulsive Therapy
MET = Medical Expulsive Therapy Empfehlung GR MET ist eine Option bei Patienten mit neu diagnostizierten Harnleitersteinen <10 mm, bei denen keine absolute Interventions-Indikation besteht A Eine geeignete Begleitmedikation soll diesen Patienten angeboten werden

32 MET bedeutet faktisch Alphablocker Therapie (meist Tamsulosin)
Was ist MET? MET bedeutet faktisch Alphablocker Therapie (meist Tamsulosin) Knoll, Pearle: Clinical Management of Urolithiasis, Springer 2012

33 Tamsulosin vs. Silodosin
2x 50 Pat. Tamsulosin 0.4 mg vs. Silodosin 8 mg Steingröße 7 vs. 6.6 mm SFR Tamsulosin 58% (20 Tage) SFR Silodosin 82% (13 Tage) Gupta J Clin Diagn Res 2013

34 EAU Guideline 2013 Empfehlung GR
Empfehlung GR Alpha-Blocker werden zur MET empfohlen A Patienten sollen über die potentiellen Risiken eines konservativen Managements ebenso wie über den “off-label use” aufgeklärt werden Geeignet sind Patienten mit: kontrollierten Schmerzen, keinen Infektzeichen und adäquater funktioneller Nierenreserve Patienten müssen hinsichtlich Nierenfunktion und –stauung sowie Steinlokalisation gemonitored werden A*

35 Tamsulosin bei Kindern?
Tamsulosin 0.4 mg vs. Analgetika Harnleitersteine <10 mm Kontrolle nach 6 Wochen SFR Tamsulosin 55% SFR Nur Analgetika 44% Tasian J Urol 2014

36 Therapie

37 Deutschland

38 Urologische Klinik Sindelfingen 2013
In Europe Shock waves remains most favorable modality cosists of 77% utility compare to 14% Ureteroscopy and only 8% PCNL.While in India There are more or less evenly distributed with PCNL leading at 41% Urologische Klinik Sindelfingen 2013

39 ESWL

40 SWL ist effektiv... Ogan, Pearle 2005

41 und sicher… 4.200 ESWL Behandlungen Mortalität: 0.0% Schmerz: 1.2%
Harnwegsinfekt: % Sepsis: % ESWL: Perirenales Hämatom: 0.14% (0% OP) Tan Scand J Nephrol Urol 2002

42 Antibiotika Prophylaxe
Meta-Analyse, 1,364 Patienten PräOP kein HWI Prophylaktische AB Gabe vor ESWL Kein Unterschied hinsichtlich Auftreten septischer Komplikationen Lu J Urol 2012

43 Reduzierte Effektivität der neuen Systeme?
Gerber J Urol 2005

44 Konventioneller HM3 Fokus zigarrenförmig Effekt auf mehr als ROI
16mm 100 mm Fokus zigarrenförmig Effekt auf mehr als ROI Nebenwirkungen vor und hinter dem Fokus Peak pressure max. 32 MPa 62° Wess 2005

45 Focus Storz Medical SLX
Fokus wie kurze Zigarre Effekt nur auf ROI Bessere Effektivität? Weniger Nebenwirkungen Peak pressure bis 100 MPa 25 mm 5 mm Aperture angles up to 90° optimally match with anatomical limits 90° Wess 2005

46 51% Steinfreiheit ohne Allgemeinnarkose
DoLi 50: 51% Steinfreiheit ohne Allgemeinnarkose 78% Steinfreiheit mit Allgemeinnarkose Sorenson J Urol 2004 Eichel J Endourol 2001

47 Modified HM3 vs Modulith SLX-F2 (großer Fokus)
- Vorteil bei Harnleitersteinen: 95% vs 84% - Vorteil bei multiplen Steinen: 77% vs 47% Zehnder Eur Urol 2011

48 Vergleich ESWL vs. Rigide URS
Steingröße SWL (n=90) URS (n=90) < 1 cm 84% 86% (p=0.32) 1-2 cm 80% 90% (p=0.12) Gesamt 82% 87% (p=0.34) Komplikationsrate ESWL 6.6% vs. URS 11% Re-OP/Applikation ESWL 61% vs. URS 1.1% ESWL ist effektiv und sicher, braucht aber Zeit Kumar J Urol 2010

49 Notfall ESWL bei Harnleitersteinen
Retrospektive Serie, 97 Pat. Ergebnisse der ESWL besser wenn - Therapie <24h nach Kolik - Steindichte (HU) geringer - Stein kleiner Panah Urolithiasis 2013

50 Optimale SW-Frequenz Meta-Analyse, 1,572 Pat.
SFR bei > 1cm bzw. < 1 cm SFR bei 60 vs. 90 vs. 120 SW/min Steine <1 cm 120 SW/min möglich Steine >1cm 90 SW/min effektiv Li J Urol 2013

51 the first study to quantify accurate shockwave delivery during SWL in real time
„40% of shocks miss the stone and contribute solely to tissue injury, primarily from movement with respiration“ 50

52 ESWL: Expertise Elkoushy Urology 2012 OBJECTIVE MATERIAL AND METHODS
RESULTS To evaluate the correlation of radiological technologists (RTs) and the outcome of shock wave lithotripsy (SWL) in terms of fluoroscopy time, fragmentation rate, and stone-free rate. A retrospective review of a prospectively collected database of 601 SWL treatments between June 2009 and March 2010 was performed. Patients with radiolucent stones were excluded. SWL was done by 6 RTs with different levels of experience. Follow up was available for 534 treatments. Multivariate analysis was performed. RTs (A-F) performed 144, 109, 118, 58, 57, and 48 SWL sessions, respectively. There was no statistical difference among RTs in terms of mean stone size or stone location. Compared with other RTs, RT A had a significantly lower mean fluoroscopy time of 129 seconds (95% CI ) (P 􏰂.001), higher stone-free rate (75.7%; P 􏰀 .035), and stone fragmentation rate after a single SWL session (82.6%; P 􏰀 .004). After correcting for stone size and location, fluoroscopy time (P 􏰂.001), fragmentation rate (P 􏰀 .002), and stone-free rate (P 􏰀 .04) maintained their significance. When comparing the top 3 RTs performing 􏰃100 SWL sessions, RTs B and C had significantly higher fluoroscopy time compared with RT A (OR [95% CI] 1.84 [ ]; P 􏰂.001 and 2.67 [ ]; P 􏰂.001), respectively. After correcting for stone size and location, RT B had significantly lower fragmentation rate when compared with RT A (OR [95% CI] 0.21 [ ], P 􏰀 .03]. However, there were no significant differences among the top 3 RTs in terms of stone-free rates. RTs significantly differ in fluoroscopy usage in addition to stone fragmentation and stone-free Elkoushy Urology 2012

53 URS

54 Digital Optical Fibre Courtesy of O. Traxer

55 Arbeitskanal: 3.6 Fr Flex-X.C Storz DUR-D ACMI- Olympus URF-V Olympus
COBRA Wolf URF-P5 Olympus Flex-X2 Storz Courtesy O. Traxer Arbeitskanal: 3.6 Fr

56 Flexible URS – Digitale Systeme
20-25% kürzere OP Zeiten Binbay J Endourol 2010

57 Steinfreiheit - CROES Global URS Study
11,885 Patienten, 114 Zentren, 32 Länder Semirigide 74%, Flexible 15%, Beide 11% HL-Steine 73%, Nierensteine 16%, Beide 10% Steinfreiheit 86% De la Rosette J Endourol 2014

58 Steinfrei Atis 2012 86% Knoll 2011 Takazawa 2011 90% Cansino Alcaide 2010 93% Prabhakar 2010 87% Cocuzza 2008

59 Steinfreiheit - CROES Global URS Study
Intraoperativ: Fehlgeschlagen 1.6% Blutung % Perforation % Harnleiterabriss 0.1% Konversion % Andere % De la Rosette J Endourol 2014

60 Steinfreiheit - CROES Global URS Study
Postoperativ: Fieber % Harnwegsinfekt 1.0% Blutung % Blasenkrämpfe 0.4% Sepsis % Transfusion % Andere % De la Rosette J Endourol 2014

61 Einfluss der Anatomie bei fURS

62 Jessen, Knoll J Endourol 2013

63 Jessen, Knoll J Endourol 2013

64 Flexible URS bei Steinen <2 cm
„effective and safe in experienced hands“ „not for every day routine“ Traxer J Endourol 2013 35

65 Strategie bei großen Steinen: Vaporisation statt Desintegration und Extraktion
3 cm ➔ 5 oder 3 mm fragments 2 cm ➔ 5 mm fragments Courtesy O. Traxer

66 Mehrzeitige URS statt PNL?
Kosten? Vergütung? Kreatinin unverändert

67 Ureterschleusen Standard: 12/14F (11/13F) cm

68 Trauma durch Harnleiterschleusen Traxer et al
Trauma durch Harnleiterschleusen Traxer et al., J Urol (2013) 189: 12/14F Schleuse Analyse von 350 Patienten nach fURS + UAS 46.5% mit nachweisbaren Läsionen! Langzeitfolgen?

69 PCNL

70 Behandlungserfolg der PCNL unabhängig von Steingröße
Lingeman J Urol 1993

71 Zugang zur Niere Miller J Urol 2013

72 Antibiotika Prophylaxe
73 Pat. PräOP steriler Urin Single Shot = Mehrtägige Prophylaxe Tuzel J Endourol 2013

73 Yamagouchi J Endourol 2011

74 Komplikationen nach Clavien
Knoll 2011

75 Micro-PCNL (4.85F) vs. flexible URS
Nierensteine <1.5 cm RCT Micro PCNL vs. fURS , 70 Pat. OP Zeit 52 vs. 47 min. Gleiche SFR (97 vs. 94%) Gleiche Komplikationsrate Sabnis, Desai BJU 2013

76 Ultra-Mini-PCNL (11/13F)

77 Ultra-Mini-PCNL (13F) Knoll, Wendt-Nordahl, Bach 2013

78 Flexible Nephroskopie statt Multitract

79 Simultaner antegrad-retrograder Zugang
Knoll Urologe 2013

80 CROES Global PNL Study De la Rosette J Endourol 2011

81 Tubeless PCNL 348 PCNL, retrospektiv PCN vs. UK vs. DJ
Kürzere VWD bei UK/DJ Weniger Blutungskomplikationen bei UK/DJ Selektionsfehler? (längere OP Zeit bei PCN!) Gonulalan Urolithiasis 2013

82 Sindelfinger Konzept: Tubeless stentless

83 Floseal bei Tubeless PCNL?
Jessen, Knoll 2014

84 Nierenfunktion nach PCNL (GFR<60 ml/min)
PCNL mit Nierensuffizienz Akman et al., J Urol (2012) 187: Nierenfunktion nach PCNL (GFR<60 ml/min) 19

85 Leitlinien-empfehlungen

86 Indikationen Mini PNL? EAU Guideline 2014
Reduzierung von Komplikationen? Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden… Indikationen Mini PNL? EAU Guideline 2014

87 EAU Guideline 2014 Reduzierung von Komplikationen?
Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden… EAU Guideline 2014

88 Harnleitersteine EAU Guideline 2013 Reduzierung von Komplikationen?
Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden… EAU Guideline 2013

89 Was wollen unsere Patienten?

90

91

92

93 Risikofaktoren & Metaphylaxe
Reduzierung von Komplikationen? Höhere Effektivität durch noch nicht vorhandenes Ödem? Non-Responder können früher identifiziert und second-line Therapien zugeführt werden…

94 EAU Guideline Group 2014

95 Wie wird die Steinanalyse in Ihrem KH durchgeführt?
I don’t know Knoll, Skolarikos für EULIS/ESUT

96 Was sind Steindiäten wert?
Recurrent Nephrolithiasis in Adults: Comparative Effectiveness of Preventive Medical Stratagies. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2012 Evidenz schlecht bis mittelmässig, 28 Arbeiten Medline Gemischte Diäten nicht beurteilbar Erhöhung der Trinkmenge am effektivsten Reduktion Eiweißaufnahme scheint effektiv Individuelle Diätempfehlung auf Basis Urin/Labor besser als empirische Diät Fink J Urol 2013

97

98 Calcium Oxalat Steine EAU Guideline Group 2014

99 Minnesota => mississippi