„Spiritualität als Aufgabe aller in der Sterbebegleitung“

Präsentation zum Thema: "„Spiritualität als Aufgabe aller in der Sterbebegleitung“"—  Präsentation transkript:

1 „Spiritualität als Aufgabe aller in der Sterbebegleitung“
Mannheimer November Symposium 2011 Traugott Roser Professur für Spiritual Care Ludwig Maximilians Universität, München

2 The picture of an art installation by James Turell gives an impression of the task: Even if one has a clear point of view, the subject under observation is still hard to define. There is an indefinite number of understandings and definitions of what is meant by the term spirituality, ranging from faith, religion and religiosity, to inwardness. Spirituality seems to include aspects as diverse as Christian contemplation, Buddhist meditation praxis, mysticism, new age philosophy, Eastern and Western ideas of reincarnation, magic and spiritism, even occultism and astrology, healing practices and performance of miracles. Defining spirituality poses a problem not only to the science of medicine, but also to the science of theology and religion, which is my disciplinary background. James Turrell, Spread (2003), Henry Art Gallery, Seattle, WA, photo Richard Nicol

3 institutionell sozial
implizit explizit individuell modifiziert nach Leutwyler S (2005) Spiritualität und Wissenschaft

4 Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat nicht nur in ihrer Definition von Palliative Care, sondern auch seit der Charta von Bangkok ( ) darauf aufmerksam gemacht, dass die Sorge für den kranken Menschen neben der physischen und psychosozialen Dimension auch eine spirituelle Dimension umfasst (Abb. 1). Damit anerkennen prinzipiell Medizin und Pflege die spirituelle Dimension ihrer Patienten und erklären sich für zuständig in spirituellen Dingen, allerdings nicht allein und nicht gegen die Kompetenzen von Seelsorge, Psychotherapie und Sozialer Arbeit, sondern in Zusammenarbeit mit den anderen Gesundheitsberufen.

5 Definition Palliative Care
„Palliative Care dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung, hochqualifizierter Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur.“ WHO 2002 5

6 physisch psycho-sozial Total pain Mensch spirituell

7 „Dying is a spiritual event with medical implications.“
Gwen London in: Swinton J, Payne R (2009) Christian Practices and the Art of Dying Faithfully „Das Sterben ist keine primär medizinische Angelegenheit mehr. […] Gerade deshalb beginnen sich die traditionellen professionellen Standards zu verändern, was an der Palliativmedizin besonders gut zu beobachten ist“ Armin Nassehi in: Frick E, Roser T (Hg.) Spiritualität und Medizin)

8 Patchwork-Spiritualität
In postmodernen Gesellschaften besteht individuelle Spiritualität häufig aus einem Patchwork verschiedener kultureller, ethnischer und religiöser Einflüsse, die im Lauf einer Biographie an Bedeutung gewinnen und wieder verlieren. So entwickelt sich eine einzigartige Ausprägung von Spiritualität, die in Lebenskrisen herausgefordert wird. In modernen oder postmodernen Gesellschaften besteht individuelle Spiritualität häufig aus einem Patchwork verschiedener kultureller, ideologieorientierter, ethnischer und religiöser Einflüsse, die im Lauf einer Biographie an Bedeutung gewinnen und wieder verlieren. Auf diese Weise entwickelt sich eine einzigartige Ausprägung von Spiritualität, die insbesondere in Lebenskrisen herausgefordert wird.

9 Fall: Patient Paul Z. Spiritualität: 28 Jahre MND Ledig
Ziel: Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen Spiritualität: Transzendenz (Kosmos, Philosophie) Biographie: Floß auf einem Fluss To make clear what I mean by this, I would like to tell you about Paul Z., 28 years old, who had been suffering from MND for years. He came to our PC ward with the plan that all life sustaining treatment should be terminated. He wanted to die, if needed with palliative sedation. His parents were devout Protestants who asked me to talk to him in order to change his mind to die. During our talks it was evident that Paul described his own spirituality in terms of the cosmos and more in a philosophical than a religious manner. His reference system was more Star Trek philosophy than Christian tradition. He was able to apply his thinking to his situation. His spirituality made him curious about what was to come. His death-wish was not motivated by exhaustion by unbearable suffering, but rather by hope for new understanding. But this was not all that described his spiritual quest. When I told him about his parents’ problem with accepting his wish, he told me a biographical episode. As a child he constructed little models of rafts he would watch floating on a river. “I imagine my death to be just like being on a raft, floating away and out of sight. But I will be only around the next corner. I will not be gone, but waiting for them.” Thus, he was able to connect to his own childhood as spiritual resource to explain his will. His parents accepted this and were able to cope with the situation. Spiritual care in his case was to give him the opportunity to connect to his own spiritual resources and to apply them to his situation

10 Spirituelle Not Spirituelle Bedürfnisse Spirituelle Ressourcen

11 Definitionen von Spiritualität in ausgewählten empirischen Studien (nach Vachon et al.: J Pall Med 2009) Entsprechend breit ist auch das Bedeutungsspektrum von „Spiritualität“ in empirischen palliativmewdizinischen Studien. Prinzipiell ist Spiritualität immer noch ein unbestimmter Begriff. In dieser Unbestimmtheit liegt die größte Übereinstimmung, wohl auch eine Chance für die Patienten-Begleitung und für das Selbstverständnis von Angehörigen und Helfenden. * Zeitraum , N=946, ausgewählt n=71

12 Facetten des WHOQOL SRPB Moduls (Wh.)
Transzendenz Verbundenheit mit Spir. oder Sein; Sinn; Staunen; Ganzheit; göttl. Liebe; Innerer Frieden/Stärke; Tod; Hoffnung ... Persönliche Beziehungen Freundlichkeit gg andere/Selbstlosigkeit; Akzeptanz anderer; Vergebung Lebensführung / Werte pos. Religionsfreiheit (Inhalte, Praktiken) Spezifische religiöse Glaubensvorstellungen The systematic of these facets from: Culliford L. (2002). Spiritual Care and psychiatric treatment: an introduction, Advances in Psychiatric Treatment APT (2002), vol. 8, pp WHOQOL-SRPB Field Test instrument (2002) Culiford 2002 Kognitiv, erfahrungsbezogen, emotional, verhaltensbezogen Anandarajah, Hight 2001

13 Arbeitsdefinition: Spiritualität (EAPC)
Spiritualität ist die dynamische Dimension menschlichen Lebens, die sich darauf bezieht, wie Personen (individuell und in Gemeinschaft) Sinn, Bedeutung und Transzendenz erfahren, ausdrücken und / oder suchen, und wie sie in Verbindung stehen mit dem Moment, dem eigenen Selbst, mit Anderen/m, mit der Natur, mit dem Signifikanten und / oder dem Heiligen. EAPC Task Force, Utrecht Oct 2010 Übersetzung: Roser Multidimensional Situation: Existenzielle Herausforderung Ethik: Werte Religion und Religiosität Dies findet sich wieder in der Arbeitsdefinition einer Task Force der European Association for Palliative Care eine Arbeitsdefinition entwickelt: Spiritualität wird als dynamische Dimension menschlichen Lebens verstanden, die sich darauf bezieht, wie Menschen als Individuum oder in Gemeinschaft Sinn, Bedeutung oder Transzendenz erfahren, ausdrücken oder suchen. Spiritualität beschreibt auch die Verbundenheit eines Menschen mit dem Augenblick, dem Selbst, mit dem Anderen, mit der Natur und/oder dem Heiligen

14 Spiritualität ist was immer der Patient dafür hält
Oder einfacher Spiritualität ist was immer der Patient dafür hält Aber: In der Begleitung kommt es zu einer Bestimmung der individuellen Spiritualität v.a. für den Patienten!

15 Weiter oder enger Spiritualitätsbegriff
Eng: katholische Ordenstraditionen (benediktinisch, ignatianisch, franziskanisch usw.), „französische“ Wurzel Weit: „englische“ Wurzel, Freiheitsbewegung, Gesundheitswissenschaften, Esoterik „Während ‚Kirche’ auf dem semantischen Markt der Kultur ein Verlierer ist, ist ‚Spiritualität’ ein Gewinner“ (Theißen 2007, 118)

16 Spiritual Care ist … …die gemeinsame Sorge aller um die Teilnahme und Teilhabe an einem als sinnvoll erfahrenen Leben im umfassenden Sinn

17 Spiritual Care ist eine Aufgabe, die von allen Professionen anerkannt und mitgetragen wird,
in einem systemischen Sinn, der den Organisationskontext einer klinischen Einrichtung berücksichtigt.

18 Und wer ist zuständig?

19 Wer leistet Spiritual Care bei schwerer Krankheit?
Wer aber übernimmt die Aufgabe Spiritual Care und wer ist kompetent dafür? Und wer sollte sie übernehmen? Welche Kompetenz und welche Ressourcen sind dafür gegebenenfalls erforderlich? Das ist zunächst eine empirisch-deskriptive Frage. Von wem erfahren Patienten Spiritual Care? Eine jüngere palliativmedizinische Studie belegt sowohl bei den „Anbietern“ von Spiritual Care als auch bei den spirituellen Inhalten eine große Bandbreite (Hanson et al. 2009): Spiritual Care ging ebenso von Familien und Freunden aus (41%) wie von Ärzten und Krankenschwestern (29%) und erst an letzter Stelle von Seelsorgern (17%). Die Zufriedenheit mit dem Spiritual-Care-„Angebot“ hing nicht von den erhobenen Charakteristika der „Anbieter“ ab. Entgegen allen Erwartungen war die Zufriedenheit sogar geringer, wenn Anbieter und Empfänger denselben Glauben teilten. Die Autoren werten dies als Beleg für einen bekenntnisübergreifenden Spiritual-Care-Ansatz. Hanson LC, Dobbs D, Usher BM, Williams S, Rawlings J, Daaleman TP (2008) Providers and types of spiritual care during serious illness. In: Journal of Palliative Medicine 11 (2008)

20 Spiritualität von zentraler Bedeutung für Sterbende
Komplexität des Feldes verlangt nach interdisziplinärem Zugang Medizin: Effekte spiritueller Krise / Intervention Pflege: Leiblichkeit und Pflegebeziehung; Team Psychologie: Sinnfragen; Coping Religion: Glaubenstraditionen Soziologie: Rolle von Spiritualität im Gesellschaft, Profession, Institution und Team

21 Spiritual Care in diesem systemischen Verständnis ist nicht gleichzusetzen mit dem Ansatz von ärztlicher Spiritual Care als „Ärztlicher Seelsorge“, wie dies Viktor Frankl nannte, oder gar „Weltlicher Seelsorge“, wie Sigmund Freud formulierte. Es ist auch nicht gemeint, was im NEJM 2000 als Frage gestellt wurde: „Sollen Ärzte religiöse Aktivitäten verordnen?“ Es wäre hierzulande undenkbar, auch dann, wenn sich US-amerikanische Befunde bestätigen lassen, dass Kirchgänger länger leben, einen niedrigeren Blutdruck haben und seltener depressiv werden.

22 Eine Frage der Perspektive:
„indeed, physical health may be of secondary importance to happiness or inner peace, and the therapy may be viewed as simply a part of the patient‘s spiritual journey“ Yawar A, J R Soc Med (2001) 94: Yawar A (2001). Spirituality in medicine: what is to be done? J R Soc Med (2001) 94:

23 Spiritualität als wichtiger Aspekt von Lebenssinn
Stiefel, Fegg et. al. haben 2008 [LW1] [tr2] in ihren Untersuchungen zu Lebenssinn bei Krebspatienten zeigen können, dass bei Menschen mit einer schweren Erkrankung zu den wichtigsten Faktoren für die Erfahrung individuellen Lebenssinns die Beziehung zu anderen, insbesondere Partnerschaft und Familie, außerdem Werte wie Altruismus und Spiritualität sowie Naturerfahrung gehören.  [LW1]Vollständige Referenz fehlt, Support Cancer Care und 2008 allein reichen nicht  [tr2]Stiefel F, Krenz S, Zdrojewski C, et al. Meaning in life assessed with the "Schedule for Meaning in Life Evaluation" (SMiLE): a comparison between a cancer patient and student sample. Support Care Cancer. 2008;16: Stiefel F, Fegg M et al (2008) Support Cancer Care

24 Wie kann Spiritual Care in den Behandlungsplan insgesamt integriert werden?

25 Spirituelle Begleitung als Aufgabe des Teams
Wahrnehmen (Situation des Kranken) Beraten (Hilfe bei Entscheidungen) Deuten (Sinnzusammenhänge erkunden) Feiern (Rituale ermöglichen) Spiritual Care ist eine Aufgabe des gesamten Behandlungsteams mit abgestufter Zuständigkeit. Die Wahrnehmung der spirituellen Situation – im Sinne einer Anamnese – ist nach einer kurzen Schulung durch jedes Mitglied des Behandlungsteams denkbar. Fragen der Beratung in Entscheidungssituationen, bei denen religiöse, kulturelle und spirituelle Aspekte von Bedeutung sind, sind verschiedenen Berufsgruppen möglich, verlangen aber eine gewisse ethische Kompetenz. Die Exploration von Deutung der aktuellen Krankheitssituation unter Rückgriff auf religiöse, kulturelle und biografisch geprägte Vorstellungen verlangt vom Begleiter eine gewisse hermeneutische Kompetenz. Die Durchführung religiöser Rituale schließlich ist in der Regel Repräsentanten bestimmter religiöser Institutionen oder Gemeinschaften vorbehalten. (Hagen et al. 2011). 25

26 Wahrnehmen der spirituellen Situation (spirituelle Anamnese)
Koordination nötig Wahrnehmen der spirituellen Situation (spirituelle Anamnese) Übergabe / Vereinbarung Indikation Seelsorge (spirituelle Intervention)

27 SPIR (Frick et. al. 2002) Kurzinterview spirituelle Bedürfnisse spirituelle Ressourcen Ärzte / Pflegekräfte Ehrenamtliche Ziel: patientenzentrierte Indikation für spirituelle Begleitung Als Anamnese empfiehlt sich das halbstrukturierte, vier Fragen umfassende spirituelle Kurzinterview SPIR, das neben der individuellen Spiritualität auch nach der Bedeutung für die Lebensbewältigung fragt, sowie nach dem Wunsch des Patienten nach einer Berücksichtigung spiritueller Aspekte in der Betreuung (Weber und Frick 2002 sowie Riedner und Hagen 2009). Es bedarf allerdings noch einiger Untersuchungen, die die Validität des Instruments belegen und die tatsächliche Relevanz für die Betreuung und Behandlung erweisen. 27

28 Spirituelles Interview: Einwände
Für so was haben wir keine Zeit! In so kurzer Zeit kann / darf man nicht über derart intime Dinge sprechen Das überlassen wir der Seelsorge, die ist dafür besser ausgebildet und hat mehr Zeit Wir haben genug damit zu tun, unsere Patienten / Bewohner ausreichend zu versorgen Meine Spiritualität ist meine Privatsache, die niemanden etwas angeht.

29 Patienten evaluieren SPIR als hilfreich und nicht belastend.
Results Patienten evaluieren SPIR als hilfreich und nicht belastend. Patienten bevorzugen es, von ÄrztInnen nach ihrer Spiritualität gefragt zu werden.

30 Der Patient definiert was Spiritualität ist Legt die Bedeutung fest
Das halbstrukturierte Interview SpIR ist unser elementares und zugleich wichtigstes Hilfsmittel für die für die Erfassung der spirituellen Bedürfnisse und Optionen der Patienten. Es lehnt sich an die englischsprachigen Vorarbeiten von Puchalski an und erfasst in der Reihenfolge des Akronym SPIR: SPIR ist ein klinisch brauchbares und realitätsnahes Instrument, weil es dem Arzt in Minuten ermöglicht, Spiritual Care patientenzentriert zu planen: Der Patient definiert was Spiritualität ist Legt die Bedeutung fest Spricht, wenn er will über seine institutionellen religiösen Bindungen Und teilt schließlich die Rollen zu. Dieser letzte Punkt wahrt die Neutralität und verhindert zugleich, dass die Bedürfnisse des Pat. vernachlässigt werden.

31 Zusammenfassung Spiritual Care ist eine (interdisziplinäre) Aufgabe aller in der Begleitung Schwerkranker, Sterbender und Angehöriger. Die Grenzen von Spiritual Care liegen in der Autonomie des Patienten und in seinen Optionen und Bedürfnissen. Spiritual Care verlangt geregelte Kooperation. Aufgaben: Forschung - Spiritualität als mögliche Ressource in verschiedenen medizinischen Fachgebieten. Lehre – Spiritualität in der Ausbildung Ehrenamtlicher und Professioneller

32 Rituale am Sterbebett

33 Häufigkeit von Sakramenten und Ritualen in der Seelsorge allg.

34 Seelsorge konkret T. Hagen, T. Roser, C. Forster, GD Borasio (DGP 2008)
Dokumentation von SeelsorgerInnen an 8 Hospizen / Palliativstationen, (n=250) 55,2% aller Seelsorge-Kontakte beinhalten rituelle Handlungen Patient allein: rituelle Handlungen in 55% Patient und Angehörige: rituelle Handlungen in 72% Angehörige allein: kein Ritual

35 Ritualisierte Praktiken spielen beim Übergang vom Leben zum Tod eine zentrale Rolle.
Es gibt es keine einheitliche, interdisziplinäre Definition dessen, was als „rituell“ beschrieben werden kann.

36 Arbeitsdefinition Unter Ritual versteht man bestimmte Verhaltensweisen (Riten), die bei bestimmten Anlässen immer wieder und gleich auftreten. Es sind nach festen Regeln durchgeführte Handlungen mit hohem Symbolgehalt, die religiöser oder weltlicher Art sein können. 36

37 Aspekte des Rituals Wiederholung Tun Ordnung Sinnträchtig Kollektiv
Verwendung von Symbolen Wiederholung: von Handlungen, von speziellen Formen und Inhalten. Wiederholung schafft ein Gefühl der Vertrautheit und erzeugt Verlässlichkeit. Tun: Rituale werden nicht nur gedacht, sondern schließen immer ein konkretes Tun ein. Besonderes Verhalten: ritualisiertes Verhalten, Kleidung. Abgehoben von einer Alltagshandlung. Praktisches Tun und symbolische Bedeutung verschmelzen in der rituellen Handlung. Ordnung: klarer Struktur, klarer Anfang und klares Ende Sinnträchtig: Bewusstsein schaffen, jetzt geschieht etwas Besonderes Kollektive Dimension: eine rituelle Handlung ist aus dem rein persönlichen Erlebnisbereich herausgenommen und in einen sozialen Kontext gestellt. Gefühl von Zugehörigkeit und Zusammengehörigkeit. Rituale sind eine „Zeit in der Zeit“ und laufen außerhalb der normalen Realität ab. Symbole: unterscheiden sich von Bräuchen und Gewohnheiten durch die Verwendung von Symbole 37

38 Ethnologie A. van Gennep: Rituale gestalten Übergänge 3 Phasen:
Trennung (Waschungen, Reinigung), Schwelle/Umwandlung (Re-)integration in neue soziale Position Victor Turner: mittlere Phase (Liminalität/Schwelle): transformierende Kraft von Ritualen Rituale strukturieren Chaotisches kanalisieren Emotionen

39 Ritual als Inszenierung
Rituale sind kulturelle Praxis (z.T. religiöse Traditionen) hier und jetzt konkret Tradition und Situation Wie ein Schauspiel immer wieder neu inszeniert. Beteiligte Personen werden „in Szene gesetzt“. Traditionelle Form und konkrete Lebenssituation müssen zusammen passen! Alle Beteiligten entwickeln gemeinsam etwas, was ihr Denken, Fühlen und Handeln verändert: Wirksamkeit

40 Rituale bei Sterbenden ermöglichen Teilhabe am Leben
am eigenen Leben: Biografie am gemeinsamen Leben: Angehörige, Betreuer und Glaubensgemeinschaft am transzendenten Leben: über den Tod hinaus (Überlebende und Sterbende) am ganzheitlichen Leben: Rituale sind verbal und sinnlich-nonverbale Kommunikation

41 Christliche Symbole

42 Kasualien als Integral des Lebenslaufs (prot.)
Tod Geburt Taufe Konfirmation Ehe Mehrere ‚kleine‘ Kasualien‘ Bestattung In den Tod getauft Sakrament ist eine Zeichen- oder Symbolhandlung, die auf eine religiöse Wirklichkeit hinweist. Der Vollzug ist ein kommunikatives Geschehen zwischen Spender und Empfänger. Dies klingt sehr einleuchtend, aber auch darüber gab und gibt es in der Theologie Diskussionen. So betonte z.B. Thomas von Aquin die Heilsursächlichkeit Gottes, d.h. die Glaubensantwort des Menschen wird weniger wichtig. Insgesamt gibt es zu jedem Sakrament eine interessante Entwicklung. Ursprünglich kommt das Wort aus dem profanen Bereich. Ein Sakramentum war in der römischen Zeit der Diensteid, der Fahneneid. Erst Tertullian (gest. nach 220) verwendet diesen Begriff und bezieht ihn bewußt auf die Taufe. Die Taufe ist das grundlegende Sakrament. Auch bei ihr gab es eine Entwicklung, wann man sie empfängt, als Erwachsener, als Sterbender, als Baby. Die Taufe wurde einmal erst kurz vor dem Tod gespendet, damit man ganz rein ist. Es gibt Sakramente, die feiert man nur einmal und letztlich gibt es nur drei, die man öfters feiert. Schauen wir als erstes auf den biblischen Befund zur Krankensalbung. Durch die Taufe den Tod überwunden

43 Rituale im Krankenhaus
Geprägte Formen (zB nach Agende) Konfessions-/ Religions-verbindende Formen Kreative Formen / neue Rituale

44 Heilszeichen/Rituale um den Tod
Krankensalbung Aussegnung Kommunion / Abendmahl Beerdigung Ritual beim Sterben Abschiedsfeier mit Segen Begriffe, die die Menschen benützen, sind nicht entscheidend, sondern es gilt zu schauen, was nötig ist. Gedenkfeiern

45 Partnerschaftssegung
Liebesbeziehungen Kirchliches Trauungsritual: Segen „in guten und in schlechten Tagen bis der Tod euch scheidet“ Jetzt: schlechte Tage? Anstehender Tod: Veränderung der Beziehung Trennung: Rückblick, Dank, Vergebung Schwelle: Bestätigendes Ja-Wort Reintegration: Gegenseitiger Segen als Wunsch für den weiteren Lebens-Weg

46 Ritual fürs Team - Inhalt
Sinn des Leidens, des eigenen (!) Lebens, des eigenen Berufs. Aushalten müssen der besonderen Situation im Alltag, Schaffung von Räumen Frage nach der Kraftquelle

47 Ritual - Gedenkfeier fürs Team
Versammeln Text Namen verlesen Ausdruck geben Kerzen anzünden Platz für Wichtiges

48 Mein Ritual – allgemein
Eigenen Gefühle wahrnehmen, ernst nehmen und deuten Ganz nah sein und doch ganz außen Zeit für den eigenen Prozess Entwicklung eigener Rituale

49 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!