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Veröffentlicht von:Severin Agricola Geändert vor über 10 Jahren
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CHIRURGIE DES ZWERCHFELLS UND DES ÖSOPHAGUS
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DIAPHRAGMA - ANATOMIE Trennt Bauchhöhle vom Thorax
centrum tendineum (v. cava inf.) pars muscularis, pars costalis, pars thoracalis pars lumbalis (hiatus aorticus, hiatus oesophageus) segmentale Blutversorgung, n. phrenicus
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DIAPHRAGMA KRANKHEITEN
Brüche: costovertebralis (Bochdalek) linke Seite 3000/1, Hypoplasie der Lungen (50% Mortalität) sternocostalis (Morgagni) 14% rechte Seite, Hypoperfusion, bei mittelalterlichen Thorakotomie Dg: Rö-Thorax, CT Th: Opus - Thorakotomie rechts - Laparotomie links Zwerchfellduplikation: links Zwerchfellflattern: /Min – Th: Durchtrennung des N. phrenicus Zwerchfellrelaxation: Keine Muskel oder Nerven: Duplikation
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DIAPHRAGMA RUPTUR Durchdringende oder stumpfe Verletzungen
Subileus, GI Blutung, Dyspnoe Dg: Rtg (nativ) Rtg (Barium) CT Th: OP (Laparotomie - Thorakotomie)
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DIAPHRAGMA TUMOREN Selten: Mesotheliom (Asbest), Lipom, Perikardiale Zyste Extrem selten: Fibrosarkom
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Chirurgie des Ösophagus
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ANATOMIE DES ÖSOPHAGUS
Drei Einengungen: Eingang (von der Zahnreihe 15 cm) Mittlere (25 cm) Untere, cardia (40 cm) Muskel: äußere spiralförmig, längs innere rundförmig
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HISTOLOGIE DES ÖSOPHAGUS
epithel lamina propria lamina muscularis mucosae tela submucosa tela muscularis ?
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OESOPHAGEALE SPHINCTER
Obere (UES): verhindert die Aspiration Faser des m. crycopharyngeus koordinierte Bewegungen von Trachea-Rachen-Uvula Untere (LES): verhindert den Reflux positiver Bauchdruck klappenartige Schleimhaut sphincterartige Faser His-Winkel (spitze Winkel!)
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BLUTVERSORGUNG DES ÖSOPHAGUS
Segmentale arterielle Blutversorgung: Aa. thyreoideae Aorta thoracalis A. gastrica sinistra
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DIAGNOSE DER ÖSOPHAGUSKRANKHEITEN
Anamnese: Dysphagie, Reflux, retrosternaler Schmerz, Heiserkeit Physikale Untersuchung: nur bei Zenker Divertikel Endoskopie, Biopsie Radiologie: nativ und kontrast Rö, CT Endosonographie Manometrie (24 St. monitorisieren) pH Messung
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ATRESIA OESOPHAGEI Häufigkeit: 1/3000 Entbindungen, Teilerscheinung von mehreren Fehlbildungen Dg: Zyanose, Aspiration – Rtg! Th: Fistelexstirpation, End-zu-End Anastomose oder Ösophagusersatz (Dickdarm, Magen) Gute Lebenserwartung!
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DIVERTICULUM OESOPHAGEI ZENKERI
Crycopharyngeale Pulsionsdivertikel links hinten (in höherem Alter) Zwischen m. crycopharyngealis und m. constrictor pharyngis Beschwerden: Regurgitation des Essens, Aspirationspneumonie Dg: Anamnese, physikale U., Rtg, CT, Endoskopie Th: exstirpatio diverticuli + myotomia m. crycopharyngealis
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DIVERTICULI OESOPHAGEI
Epiphrenale Divertikel (Pulsion) Bescwerden: Dysphagie, retrosternaler Schmerz Dg: Endoskopie, Rtg, CT Th: nur bei besonderen Beschwerden - chirurgisch Traktionsdivertikel (im mittleren Drittel) als Nachfolge einer Lymphknotenentzündung meistens ohne Beschwerden Behandlung nur selten notwendig
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ACHALASIE Cardiospasmus: neuromuskulare Funktionsstörung= LES kann nicht relaxieren, Zahl der plexus myentericus Auerbrachii Ganglione nimmt ab In Frauen häufiger, zwischen 30-60J Ursache: unbekannt (Virus?) Süd-Amerika: Trypanosoma cruzii (Chagas-Krankheit) Symptome: Dysphagie, Essen bleibt stecken, Stauung, Erbrechen, Regurgitation, Aspiration Dg: Rtg – erweiterter, windeliger Ösophagus Endoskopie, Manometrie (LES = >40 Hgmm) DD: scleroderma, benigne Strikturen, Malignome Th: pneumatische Ballondilatation, Ösophago-Kardiomyotomie
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ACHALASIA CRYCOPHARYNGEALIS
Ursache: UES Funktionsstörung (spasmus) Symptome: „Knödelgefühl”, Dysphagie, Zenker Dg: Rtg – ringförmige Einengung, Endoskopie, Manometrie Th: Ausheilen des gastroeosophagealen Reflux, myotomia crycopharyngealis
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DIFFUSER ÖSOPHAGUSKRAMPF
Die normale Funktion wechselt sich mit der abnormalen Funktion Symptome: intermittierender Thoraxschmerz (angina ähnlich), Dysphagie, Körpergewicht ändert sich nicht Rtg: segmentaler Spasmus, irregulare Funktion Manometrie: hohe Amplituden ( Hgmm!), in 30% lockert sich der LES nicht Th: langwirkende Nitrate (Hydralasine), Ballondilatation, OP – lange Ösophagomyotomie
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BEGLEITKRANKHEITEN Scleroderma: Reflux, Regurgitation, Sodbrennen, Blutung Rheumatoide arthritis Raynaud Krankheit Sjögren Syndrom Alkoholismus Diabetes mellitus Sclerosis multiplex Amyloidosis
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HIATUSHERNIE 1. Axiale (sliding) - 90% 2. Paraoesophageale (rolling) - 10%
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AXIALE HIATUSHERNIE Reflux oesophagitis
Die Cardia gleitet über das Zwerchfell, der His-Winkel verschwindet, der Mageninhalt kommt in die Speiseröhre Symptome: retrosternaler Schmerz - liegend schlimmer Ursache: Säureregurgitation, kong. oder aquirierter Brachyösophagus Dg: Rtg (Schlucken), CT, Endoskopie (oesophagitis), pH Messung (24 Stunden)
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REFLUX SYMPTOME Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle
Sodbrennen (Säureregurgitation) Rülpsen Speichelfluss Schmerz in der Brusthöhle Lokalisierter, periodisch zurückkehrender Epigastrialschmerz Verschwindet bei Essen oder Trinken Vergeht nach Erbrechen
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GERD BEHANDLUNG Gewichtabnahme
Kein Heben oder Beugung, auf Polster schlafen Alkohol- und Rauchenverbot Senkung den Tonus vom „LES”: Schokolade, Cola, Fett meiden Nitrate, Ca-Antagonisten Bezugmittel H2 Rezeptoren Blokker Protonpumpen Hemmer
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BEHANDLUNG DER HIATUSHERNIE
Konservativ: Wie bei GERD Chirurgisch: Fundoplicatio Interpositio jejuni
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PARAOESOPHAGEALE HERNIE
Die Cardia in Normalposition , andere Teile des Magens über dem Zwerchfell Symptome: Dyspnoe Brusthöhlenschmerz Essen bleibt hängen Reflux Blutung Bei Inkarzeration Magenwandnekrose, Milztorsion Dg: Rtg, CT Th: Fundoplicatio sec. Nissen-Rosetti
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BARRETT OESOPHAGUS Norman Barrett - 1950
In der Speiseröhre statt Plattenepithel Zylinderepithel wegen dem Reflux Bedeutung: x häufiger Karzinom Therapie: Wenn keine Symptome: kons. Th. + Biopsie + Observation Bei Symptomen: Antireflux Operation, oder Resektion bei Verdacht auf Malignität
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PLUMMER-VINSON SYNDROM
Trophische Störungen durch Eisenmangel Symptome: Schleimhautmangel, Rhagaden im Mundwinkel, brüchige Nägel und Haare, Glossitis und DYSPHAGIE meistens bei mittelaltrigen Frauen Ösophagus Karzinom! Rtg, Endoskopie: Schatzki-Ring Th: Eisen, ev. Dilatation
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ÖSOPHAGITIS Infektiv: Candida albicans, HSV, CMV
Korrosiv: Säure, Lauge Konzentration, Expositionszeit, Absicht (Suizid oder Zufall) Entzündung- Ödem - Nekrose – Perforation Symptome: Brechreiz, Erbrechen, Ersticken, Schmerz, pH Verschiebung Dg: Anamnese, physikale Untersuchung (Rachen), Rö-Thorax, Rtg, Endoskopie (?) Th: parenterale Ernährung, Antibiotika, pH Korrektion, Schmerzlinderung Bei Mediastinitis – Peritonitis: Ösophagektomie Spätkomplikation: Striktur - Tumor
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PERFORATIO OESOPHAGEI
1. Instrument (starrer Endoskop) 2. Fremdkörper 3. Dilatation 4. Äußere Verletzung Symptome: Schmerz, Fieber, Dysphagie, subcutan Emphysem, Dyspnoe Dg: Anamnese, Rtg, CT Th: Sutur + Drain, Endoprothese oder Ösophagektomie + Ersatz
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BOERHAAVE SYNDROM Spontan (Hochzeit) Speiseröhre Ruptur
Symptome: - schlagartiges Erbrechen - retrosternaler Schmerz - cutan und/oder mediastinal Emphysem - haematemesis, cyanosis,, Schock Therapie: nach radiologischer Diagnose: Sutur + Drain Hermann Boerhaave
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BENIGNE TUMOREN Polyp: Dysphagie, Polypektomie mit dem Endoskop
Leiomyom: unter dem Aortenbogen, 67% Männer, solitär Symptome: Dysphagie, Schmerz Dg: Rtg, CT, Endoskopie Th: Enukleation
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MALIGNE TUMOREN 1% der Malignome, 4% der GI Malignome
Bei 105 Pat.: 2,6 planocellulare, 0,4 adenocc. M/F: 9:1, Alter >30 J (max J) Metastasen: Mediastinum, Hals, Tr. coeliacus < 5 cm - 50%, > 5 cm - 90% Metastasen Häufiger in Süd-Afrika, N-China 1:1000! Ursache: Alkohol, Rauchen, Nitrosoamine (H2O) Barrett-Ösophagus, Eisenmangel, Achalasie Korrosion > 15 J
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MALIGNE TUMOREN Symptome: Dysphagie, Schmerz, Gewichtverlust
Dg: Rtg, CT, Endoskopie, Endoösoph. US, (Tracheobronchoskopie) Th: Resektion der Speiseröhre Letalität 5-10%, 5 J- Überlebensrate wird besser Kontraindiziert, wenn die Atemwege Lunge, Schilddrüse (N. reccurens) infiltriert sind, oder Fernmetastasen vorhanden ist Palliative Behandlung: - Bypass (retrosternaler Magen) - Speiseröhre Endoprothese - Gastrostomie
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