Intraabdominelle Infekte

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1 Intraabdominelle Infekte 20.6.2015
PD Dr. Werner C. Albrich, MSCR OA MbF, Infektiologie & Spitalhygiene Kantonsspital St. Gallen

2 Intraabdominelle Infekte
Endoluminale Infektionen (z.B. Clostridium difficile, Gastroenteritis) Peritonitis Abszesse, Infektionen parenchymatöser Organe Infektionen der Wände der Organe (Cholecystitis, Cholangitis, Appendizitis, Divertikulitis)

3 Clostridium difficile
In USA: 0.5 Mio Fälle/J., 83` Rezidive 29`000 Todesfälle 68% healthcare-assoziiert, aber nur 24% mit Beginn im Spital Lessa et al. NEJM 2015;372:825-34 Leffler. NEJM 2015;372:

4 Chitnis et al. JAMA Int Med 2013. Published online June 17, 2013.

5 Risiko für ambulant-erworbene C
Risiko für ambulant-erworbene C. difficile Infektion – Metaanalyse Antibiotika OR Antibiotika (generell): 6.9 Clindamycin: Fluorochinolone: 6.7 Cephalosporine: 4.5 Penicilline: Macrolide: 2.6 Bactrim: Doxycyclin: Risiko nicht erhöht Jedes Antibiotikum kann zu einer C. difficile Colitis führen Deshpande et al. JAC 2013;68:

6 Therapie C. difficile Infektion
Klinische Charakteristika Therapie: immer Stop der provozierenden Antibiotika! Initiale Episode (leicht, moderat) Leuk ≤ und Krea <1.5 der baseline Flagyl 3x500mg x10-14 Tage Initiale Episode (schwer) Leuk > oder Krea ≥1.5 der baseline Vancomycin 4x125mg po + Flagyl 3x500mg iv Initiale Episode (schwer, kompliziert) Hypotonie, Schock, Ileus, Megacolon Vancomycin 4x125 (-500)mg po + Flagyl 3x500mg iv Rezidiv Wie initial Cave mit Flagyl: Antabus-Effekt bei Alkohol-Konsum Langsameres Ansprechen als mit Vancomycin Pharmakokinetik Fidaxomicin (weniger Rezidive als Vancomycin 15 vs 25%, teuer; evtl bei Rezidiv) FMT (Stuhltransplantation; evtl. bei Rezidiv) Cohen et al. ICHE 2010;31:431-55; Louie et al. NEJM 2011;364:422-31; Debast et al. CMI 2014; 20(S2):1–26; Rokas et al. CID 2015;epub 29 May; Leffler. NEJM 2015;372:

7 Sekundäre Peritonitis
Inflammation des Peritoneums durch Kontamination mit Mikroorganismen Irritantien Primäre Peritonitis = Spontan bakterielle P. Sekundäre Peritonitis Tertiäre Peritonitis Ohne offensichtliche Kontaminationsquelle Monomikrobiell Erkrankungen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes → Perforation durch Nekrose, Trauma, Operationen, Ruptur von Abszessen oder entzündeten Organen Polymikrobiell Späteres Stadium: Persistenz oder Rezidiv nach sekundärer Peritonitis Keine Pathogene oder wenig virulente (SKN) oder nosokomiale MDR-Pathogene (Candida, Enterokokken, Enterobacter)

8 SBP – Ätiologie und Risikofaktoren
Praktisch immer bei vorbestehendem Aszites Bei Erwachsenen v.a. Leberzirrhose, oft äthyltoxische Kinder mit nephrotischem Syndrom (bei 2% dieser Kinder) Metastasen Chronisch aktive Hepatitis, akute virale Hepatitis (Rechts-) Herzinsuffizienz, Lymphödem Systemischer Lupus erythematodes Risikofaktoren: Frühere Peritonitis Schwere der Lebererkrankung (70% haben Child C Zirrhose) Gastroinestinalblutung (20% gleichzeitig, 30-40% entwickeln SBP) Niedrige Proteinkonzentration im Aszites PPI

9 SBP- Klinik und Diagnose
Akuter Beginn bei i.d.R. bereits vorhandenem Aszites Fieber (50-80%) Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen, Peritonismus (fehlt evtl bei ausgeprägtem Aszites), Malaise, Enzephalopathie 10% oligosymptomatischer Verlauf mit Fieber, schleichendem Beginn Diagnose: Bildgebung (CT) zum Ausschluss sekundärer Peritonitis Parazentese: > 250 PMN/μl (diagnostisch) (TB: hohes Protein, lymphozytische Pleozytose, Histologie!) Gram-Präparat: positiv in nur 20-40% Kultur: positiv in ca. 60% Klinisches Ansprechen auf Therapie innerhalb von 48-72h

10 SBP- Mikrobiologie & Therapie
In Zirrhose: monomikrobiell (>90%) 69% d.F. enterisch, v.a. E. coli, K. pneumoniae, S. pneumoniae, Enterokokken Anaerobier, Mikroaerophile: ca. 6% Bakteriämie in ca. 75% (↑ Sensitivität bei bedside Beimpfung d. BK-Flasche) Therapie: 3. Generations-Cephalosporin (Ceftriaxon) Alternativ: Augmentin, Ciprofloxacin, evtl. per os 5 Tage Falls guter Verlauf Auch bei Bakteriämie Länger bei Bakteriämie mit hohem Risiko für Endokarditis

11 SBP- Prävention Primärprophylaxe:
Zirrhose mit Aszites und Varizen-Blutung: Norfloxacin 400mg 2x/d oder Ceftriaxon x 7d Aszites Protein <1 (1.5) g/dl und ≥1 der folgenden: Crea ≥106 µmol/l, BUN ≥25 mg/dL, Na ≤130 mEq/L, Child-Pugh ≥9 mit Bilirubin ≥51 µmol/l: Norfloxacin 400mg 1x/d solange hospitalisiert Sekundärprophylaxe: Norfloxacin 400mg 1x/d unbegrenzt Alternativen: Bactrim 5-7x/Wo. Ciprofloxacin 750mg 1x/Wo. Ciprofloxacin 500mg 1x/d Such & Runyon. CID 1998;27:669-76

12 Sekundäre Peritonitis – Pathogenese
Erkrankung des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes Nekrose, Trauma, Operationen, Ruptur von Abszessen oder entzündeten Organen Perforation Mikrobielle Kontamination der Peritonealhöhle: polymikrobiell, Gram-, Anaerobier Nekrose (Enzyme, Galle, Magensäure), Blut (Hb/Fe), Darmbestandteile Proinflammatorische Zytokine Lymphatische Clearance Phagozytose Lokalisierte Peritonitis Heilung Exsudation Virulenz Dauer und Ausmass der Kontamination Wirt-Abwehr Fibrin Abszess Bakteriämie Sepsis Generalisierte Peritonitis

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14 Mundflora, fakulative Anaerobier
Oberer GI-Trakt Mundflora, fakulative Anaerobier Anaerobier Tertiäre Peritonitis: Selektionierte resistente Flora, oft niedrige Virulenz (Candida, Enterokokken), Enterobacter Colon Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

15 Intraperitoneale Abszesse
74% der intraabdominalen Abszesse sind intra- oder retroperitoneal Lokalisation abhängig von kausalem Prozess Ursachen: Appendizitis ↓, Divertikulitis ↑, postoperativ ↑ Mikrobiologie: Anaerobier 60-70%, v.a. B. fragilis Klinik: Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen, indolenter Verlauf Subphrenisch/subdiaphragmal: Rippenschmerz, pleural, pulmonale Symptome Subhepatisch: Oberbauchsymptome Therapie: Drainage (perkutan oder chirurgisch) + Antibiotika Prognose: prolongierter Verlauf, bei inadäquater Drainage hohe Mortalität

16 Interventionen Source control: ↓peritoneale Kontamination, Wiederherstellen der Funktion Diffuse Peritonitis: Notfall-OP Falls möglich perkutane Drainage der Chirurgie vorzuziehen Konservatives Vorgehen bei selektionierten Patienten mit gutem AZ und umschriebenem Fokus (periappendizitische oder perikolische Phlegmone) Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

17 Enterokokken, Candida: nicht
Augmentin 3x2.2g iv Aktivität gegen enterische Gram- aerobe und fakultativ anaerobe Stäb., enterische Gram+ Streptokokken Anaerobier bei distalem Dünndarm, Kolon, Appendix, prox. GI Perf. bei Obstruktion, paralyt. Ileus Enterokokken, Candida: nicht Aktivität gegen enterische Gram- Stäb., Gram+ Kokken Keine empirische Gram- double coverage Anaerobier Enterokokken (E. faecalis) (?) Anpassung nach Antibiogramm Candida, MRSA: bei Nachweis Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

18 empirisch (gegen E. faecalis), falls postoperativer Infekt
Enterokokken: bei Nachweis empirisch (gegen E. faecalis), falls postoperativer Infekt vorgängig Cephalosporine oder andere selektionierende AB Immunsuppression Prothesen an Herzklappen oder intravaskulär Empirisch gegen E. faecium nur wenn sehr hohes Risiko (Leber-Tx) oder Kolonisation Candida: Fluconazol bei C. albicans Echinocandin bei Resistenz oder kritisch krankem Patienten MRSA: nur bei bekannter Kolonisation oder Risiko Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

19 Therapieanpassung Falls resistente oder nicht behandelte Erreger nachgewiesen: Patienten mit niedrigem Risiko, gutem Verlauf: keine Anpassung der Antibiotika Patienten mit niedrigem Risko, persistierenden Infektzeichen: Anpassung d. Th. Hochrisikopatienten oder health-care erworben: Anpassung nach pathogenem Potential und Bakteriendichte Erreger signifikant: in ≥2 BK oder pathogenes Potential oder hohe Dichte Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

20 Therapiedauer 4-7 Tage ausser wenn adäquate Source control schwierig
falls nach 4-7 Tagen noch V.a. Persistenz: Diagnostik ! Magen- oder prox. Jejunumperforation: ohne Antacida, Malignom und falls Source control innerhalb von 24 h: Prophylaxe gegen aerobe Gram+ Kokken für 24 h ausreichend, Sonst Therapie für gemischte Flora Darmverletzung, die innerhalb von 12 h revidiert wird: Antibiotika für ≤ 24 h Akute Appendizitis ohne Perforation, Abszess oder lokale Peritonitis: AB gegen gemischte aerobe und anaerobe Flora für ≤ 24 h nach Operation Schwere nekrotisierende Pankreatitis: keine prophylaktischen Antibiotika Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

21 Randomisierte, kontrollierte open-label Studie:
518 Pat. m. kompliz. intraabdom. Infektion mit adäquater Source Control Experimentelle Gruppe: Antibiotika für 4±1 d Kontroll-Gruppe: Antibiotika für 2±1 d nach Entfieberung (<38°C für 1 d), Lc <11G/l, Enterale Ernährung möglich für >50% der notwendigen Zufuhr Maximal: 10 Tage 1° Endpunkt: Kombination aus Surgical site infection Rekurrente intraabdominelle Infektion Tod innerhalb von 30d nach Source control

22 4 Tage Antibiotika genauso gut wie 8-10 Tage nach adäquater Source control
Sawyer et al. NEJM 2015;372:

23 4 Tage Antibiotika genauso gut wie 10 Tage nach adäquater Source control
Sawyer et al. NEJM 2015;372:

24 Divertikulitis Keine OP-Indikation: Rezidiv
Konservative Therapie erfolgreich in 70-80% 4 Tage (äquivalent zu 7 Tage) Falls nach 48-72h keine Besserung: Reevaluation: Diagnose? Komplikationen? Indikationen für Notfall-OP (Hartmann-OP): Schwere Sepsis, septischer Schock Diffuse Peritonitis Versagen der konservativen Therapie Keine OP-Indikation: Rezidiv Probiotika: weniger Schmerzen, aber verhindern keine Rezidive Morris et al. JAMA 2015;311:287-97 Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

25 Antibiotika verhindern keine Komplikationen, Operation, Rezidiv
Open-label randomisierte kontrollierte multizentr. Studie, Schweden, Island Unkompliz. Divertikulitis: keine Sepsis/Abszess/freie Luft/Fistel/immunsupp 623 Patienten, 309 keine AB, 314 AB (2°/3° Gen Ceph + Metro, Carbapenem oder Pip/taz) Hypothesis: Diverticulitis – a form of IBD Antibiotika verhindern keine Komplikationen, Operation, Rezidiv Chabok et al. BrJSurg2012;99:532-9

26 Cholecystitis, Cholangitis
In >90% d.F. Cholelithiasis Obstruktion, Stase, Inflammation, ↓ Barriere Initial steril, aber im Verlauf → Infektion Komplikationen: Gangränose Cholecystitis Emphysematöse Cholecystitis Gallenblasenempyem, Perforation mit Leberabszess oder Peritonitis Diagnose: Sonographie; falls schwer oder immunsupprimiert: Blutkulturen Therapie: Frühe Cholecystektomie (sofort bei Gangrän/Perf.) ERCP oder perkutane Drainage bei Cholangitis Antibiotika bei emphysematöser Cholecystitis, Perforation, Cholangitis Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

27 Für ausgewählte immunsupprimierte Patienten, v.a. Lebertransplantierte
Augmentin 3x2.2g iv Cholecystitis, Cholangitis: Anti-Anaerobe Therapie nur bei biliodigestiver Anastomose Enterokokken: Für ausgewählte immunsupprimierte Patienten, v.a. Lebertransplantierte Bei healthcare-assoziierter Cholecystitis, Cholangitis Nicht nötig bei ambulant-erworbener Infektion (selbst wenn vorhanden, Pathogenität nicht gezeigt) Antibiotika x ≤ 24h nach Cholecystektomie für Cholecystitis (ausser extramurale Infektion) Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

28 Leberabszess Solitär oder multipel
Hämatogen oder per continuitatem (früher v.a. Appendizitis, jetzt v.a. Gallenwege, Pylephlebitis) 50% Hepatomegalie, Ikterus, (FUO) ↑ Alk Phosphatase (70%), ↑ Bili (50%), ↑ AST (48%), Leukozytose (77%) Bakteriämie (30-50%) Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

29 Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2010

30 Leberabszess Biliär: polymikrobiell, Gram-neg. Stäbchen, Enterokokken
Sonstige intraperitoneale, pelvine Foci: Gemischt aerob-anaerob Hämatogen: monomikrobiell (auch Candida) Diagn: Sono, Blutkultur, Punktion, Serologie (Amöben, Echinokokken) Therapie: <5cm: Aspiration, ≥ 5cm: Drainage (Diagnose, Therapie) Danach: Antibiotika (z.B. Augmentin oder Ceftriaxon/Metronidazol) Dauer: bis keine Flüssigkeit, 2-3 Wo. iv, dann evtl. 2-3 Wo. p.o. Chirurgie: multiple, grosse Abszesse, hohe Viskosität, kein Ansprechen nach 4-7d Amöben-Leberabszess Serologie: Sens: 95%, evtl neg. in ersten 2 Wochen; hochspezifisch Th: Metronidazole 750mg 3x/d po x10d → Paromomycin 20mg/kg/d in 3 Dosen x7d; Drainage i.d.R. nicht nötig (ausser sehr grosse und linksseitig) Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

31 Nicht-operative Therapie bei periappendizitischem Abszess oder Phlegmone – Review & Metaanalyse
Pat. mit Appendizitis in 61 Studien: 4% mit Abszess oder Phlegmone Nicht-operative Therapie erfolgreich in 93% Abszessdrainage in 20% Rezidivrate: 7% Komplikationsrate: Antibiotika-Therapie: 13% Intervall-Appendektomie: 11% Sofortige Appendektomie: 36% (OR: 3.3) Andersson, Petzold. Ann Surg 2007;246:741-8 1. Antibiotikatherapie (+ Drainage, v.a. falls Abzess ≥ 3cm) 2. Falls erfolgreich: keine Intervall-Appendektomie erforderlich 3. Notfall-OP nur bei diffuser Peritonitis! Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32; Kaminski et al. Arch Surg 2005;140: ; Zerem et al. Surg Endosc 2007;21:461-6

32 Antibiotika vs. OP bei unkomplizierter Appendizitis
(Metaanalyse 4 RCTs, 900 Pat) Erfolg der Antibiotikatherapie: initial 78%, nach 1 Jahr 63% Komplikationen (primärer Outcome): 31-39% Risiko-Reduktion mit Antibiotika Kein Unterschied für Wirksamkeit Hospitalisationsdauer Risiko für Perforation oder Abszess Varadhan et al. BMJ 2012;344:e2156 Appendektomie: Peritonitis, Perforation Tumorverdacht, Kotstein Versagen des konservativen Managements Primäre Antibiotika: analog zu Adnexitis, Divertikulitis, Typhlitis: Unkomplizierte Appendizitis Abszess, Phlegmone