Katholische Akademie „Die Wolfsburg“ 18. November 2009

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1 Katholische Akademie „Die Wolfsburg“ 18. November 2009
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Selbstbestimmung bei entscheidungsunfähigen Patienten aus rechtlicher Sicht Katholische Akademie „Die Wolfsburg“ 18. November 2009

2 Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg v. 15.1.2008:
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg v : betagte Patientin (P) mit massiven Durchblutungsstörungen im rechten Bein Vorsorgebevollmächtigter Sohn (S) beantragt bei Vormundschafts-gericht (V) Betreuerbestellung beauftragte Ärztin empfiehlt wegen beginnender Sepsis dringend OP; Sohn lehnt unter Verweis auf mutmaßlichen Willen der P ab nervenärztliches Gutachten stellt schweres hirnorganisches Psychosyndrom fest bei Anhörung ist P nicht ansprechbar Betreuungsstelle der Stadt teilt mit, dass P bei vorangegangener Behandlung in Klinik Bein-OP explizit abgelehnt hat V bestellt Berufsbetreuer, der in OP einwilligt, kurz davor verstirbt P

3 Vorsorgebevoll-mächtigter
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Vorsorgebevoll-mächtigter Arzt Krankenschwester / Pfleger (in) Betreuer Familie

4 (John Harris, Der Wert des Lebens, 1995)
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen „Autonomie ist essentieller Teil dessen, was es heißt, das Leben als wertvoll anzusehen“ (John Harris, Der Wert des Lebens, 1995)

5 Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen
Art. 2 I GG „Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.“

6 Fürsorge, insbes. Schädigungsverbot
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen ärztliches Gewissen Selbstbestimmung Fürsorge, insbes. Schädigungsverbot

7 verbindliche Koexistenzordnung
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen verbindliche Koexistenzordnung durch das Recht Gewährleistung Begrenzung der Selbstbestimmung

8 Übersicht: 1. Einwilligungsfähigkeit
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Übersicht: 1. Einwilligungsfähigkeit 2. Typen der Selbstbestimmung bei Einwilligungs-unfähigen 3. Patientenverfügung insbesondere

9 Einwilligungsfähigkeit:
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Einwilligung: „Gestattung und Ermächtigung zur Vornahme tatsächlicher Handlungen, die in den Rechts-kreis des Gestattenden eingreifen" (BGHZ 29, 33) Einwilligungsfähigkeit: Einsicht in „Wesen, Bedeutung und Tragweite“ des bevorstehenden ärztlichen Eingriffs -> ärztliche Aufklärungspflicht!

10 „Problemfälle“: Bewusstlose Psychisch Kranke Kinder und Minderjährige
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen „Problemfälle“: Bewusstlose Psychisch Kranke Kinder und Minderjährige unerträgliche Schmerzzustände Kontraindikation der Aufklärung

11 authentische Erklärung in der Entscheidungssituation nach Aufklärung
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen „Selbstbestimmung“: authentische Erklärung in der Entscheidungssituation nach Aufklärung („informed consent“) Patientenverfügung Gesundheitsbevollmächtigung (§§ 1896 II S. 2, 1904 II BGB) Betreuerentscheidungen (§§ 1901 II, 1902 BGB) mutmaßliche Einwilligung – Alleinentscheidung des Arztes

12 Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen
1. Mutmaßliche Einwilligung: -> Subsidiarität: nur in Notfällen! -> Maßstab (BGHSt 40, 257 ff.): - „hypothetisch-individueller Wille“ zur „Tatzeit“ - „frühere mündliche oder schriftliche Äußerun- gen, religiöse Überzeugung, persönliche Wert- vorstellungen, altersbedingte Lebenserwar- tung oder das Erleiden von Schmerzen“

13 Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität
-> „objektive Kriterien, insbesondere die Beurteilung einer Maßnahme als gemeinhin vernünftig oder normal oder den Interessen eines verständigen Patienten üblicherweise entsprechend haben keine eigenständige Bedeutung“ -> bei non-liquet aber Rückgriff auf „allgemeine ge-sellschaftliche Wertvorstellungen“: „Im Zweifel hat der Schutz menschlichen Lebens Vorrang vor per-sönlichen Überlegungen des Arztes, des Angehö-rigen oder einer anderen beteiligten Person“; aber „im Einzelfall abhängig von ärztlicher Prognose“

14 § 1901a II BGB i.d.F. des 3. BetreuungsrechtsändG (1.9.2009) (1) …
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität § 1901a II BGB i.d.F. des 3. BetreuungsrechtsändG ( ) (1) … (2) Liegt keine Patientenverfügung vor oder treffen die Fest-legungen einer Patientenverfügung nicht auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zu, hat der Betreuer die Behandlungswünsche oder den mutmaßlichen Willen des Betreuten festzustellen und auf dieser Grundlage zu ent-scheiden, ob er in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 einwilligt oder sie untersagt. Der mutmaßliche Wille ist aufgrund konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln. Zu berück-sichtigen sind insbesondere frühere mündliche oder schrift-liche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Betreuten.

15 2. Vertreterentscheidung:
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen 2. Vertreterentscheidung: Gesundheitsbevollmächtigter (§§ 1896 II S. 2, 1904 II BGB) Betreuerentscheidungen (§§ 1901 II, 1902 BGB) Vormundschaftsgericht in Eilfällen (§§ 1908i I, 1846 BGB) Handlungsmaßstab für Stellvertreter: => Bindung an „Wünsche“ bzw. „mutmaßlichen Willen“ („subjektives Wohl“) des Vertretenen / Betreuten (§§ 1901 II, III, 1901a, 665 BGB), hilfsweise: „Interesse“ des Patienten („objektiv-mutmaßlicher Wille“)

16 - Maßstab: „Wohl“ des Betreuten
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen § 1901 II, III BGB: - Maßstab: „Wohl“ des Betreuten - „Wohl“: auch Gestaltung nach „eigenen Wünschen und Vorstellungen“ - „Wünschen“: ist zu entsprechen, „soweit dies dem Wohl des Betreuten nicht zuwiderläuft“

17 Sonderfall: Minderjährige zwei Fälle:
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Sonderfall: Minderjährige zwei Fälle: einwilligungsfähig einwilligungsunfähig Problem: Eltern? dennoch Vetorecht?

18 (1) Einwilligungsfähige Minderjährige:
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen (1) Einwilligungsfähige Minderjährige: Rspr./Teil der Lehre: Zuständigkeit der Eltern kraft elterlicher Sorge (zuletzt BGH NJW 2007, 217: Vetorecht bei nur relativ indiziertem Ein-griff mit erheblichen Risiken) Rechtsgedanke des § 40 IV Nr. 3 S. 4 AMG: doppelte Zustimmungspflichtigkeit Z.T.: Differenzierung nach Art des Eingriffs Z.T.: nur Informationsrecht der Eltern zunehmend h.L.: Alleinentscheidungsrecht des Minderjährigen

19 (2) Einwilligungsunfähige Minderjährige:
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen (2) Einwilligungsunfähige Minderjährige: Grds.: Alleinentscheidungsrecht der Eltern Rechtsgedanke des § 40 IV Nr. 3 S. 3 AMG? + Aufklärungspflicht schon bei Minimum an „geistiger Reife“ + Ablehnung „ist zu beachten“

20 Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen
3. Patientenverfügung: - Strafrecht (BGHSt 40, 257, 263): „frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen des Kranken“ als Indizien zur Ermittlung des mutmaßlichen Willens - Zivilrecht (BGHZ 154, 205 ff.): „Fortwirken“ einer früheren Willensbekundung auch im Stadium der Einwilligungsunfähigkeit -> „fortdauernde Maßgeblichkeit“

21 Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen
ABER: „Reichweitenbegrenzung“: erforderlich, „dass das Grundleiden des Kranken nach ärzt-licher Überzeugung unumkehrbar (irreversibel) ist und einen tödlichen Verlauf angenommen hat“

22 Drittes BetreuungsrechtsändG (ab 1.9.2009):
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Drittes BetreuungsrechtsändG (ab ): Situationsäquivalente PV: Betreuer/Bevollmächtigter „hat dem Willen des Betreuten Ausdruck und Geltung zu verschaffen“ (§ 1901a I, V BGB) Begriff: schriftliche Festlegung eines „einwilligungsfähigen Volljähri-gen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit …, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht un-mittelbar bevorstehende Untersuchungen … einwilligt oder sie untersagt“ (§ 1901a I S. 1 BGB)

23 Gerichtliche Beteiligung?
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Verfahren: behandelnder Arzt stellt Indikation: „Er und der Betreuer [Bevollmächtigte] erörtern diese Maßnahme unter Berück-sichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die nach § 1901a zu treffende Entscheidung“ (§ 1901b I BGB) Gerichtliche Beteiligung? Nichteinwilligung durch „Betreuungsgericht“ genehmi-gungsbedürftig nur bei Dissens (§ 1904 II, IV, V BGB); Wirksamkeit der Genehmigung erst zwei Wochen nach Bekanntgabe (§ 287 III ZPO)

24 Was ist nicht Gegenstand des neuen Gesetzes?
Prof. Dr. Gunnar Duttge  Zentrum für Medizinrecht  Georg-August-Universität Göttingen Was ist nicht Gegenstand des neuen Gesetzes? - Hinterlegung/Registrierung - Anforderungen an wirksamen Widerruf: „formlos“ (§ 1901a I S. 3 BGB) - Status der Angehörigen: beschränkt auf Informations-quelle für (mutmaßlichen) Patientenwillen (§ 1901b II BGB) - ärztliche/rechtliche Beratung - „einseitige“/ „objektive“ Therapiebegrenzung

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