Facharzt FMH für Innere Medizin, Gastroenterologie, spez. Hepatologie Vortrag für Hausärzte Winterthur, 16. März 2015 Reizdarm-Syndrom (RDS) mit spezieller Berücksichtigung des FODMAP-Konzepts Guten Abend meine Damen und Herren, Es freut nicht sehr, heute Abend bei Ihnen über eine sehr komplexes Thema sprechen zu dürfen, nämlich über das Reizdarm-Syndrom und über NM-Unverträglichkeiten. Ich möchte mich in meinem Vortrag auf diese Problematik bei erwachsenen Menschen beschränken. Mit Kindern habe ich keine Erfahrung. Ich war während gut 20 Jahren als Internist, Gastroenteroge und auch Hepatologe an diversen Unikliniken und grossen Spitälern im In- und Ausland tätig. Das Thema des Reizdarmes und der NM-Unverträglichkeiten habe ich dabei wenig ernst genommen. Ich war dort auch vielmehr mit anderen organischen Erkrankungen des Verdauungsapparates beschäftigt. Seit ich nun seit bald 9 Jahren in der Praxis tätig bin, habe ich mich stark umorientieren müssen. Das Reizdarm-Syndrom und vor allem auch die NM-Unverträglichkeiten sind ein tägliches Thema in meiner Praxis geworden. Ich bin deshalb sicher, dass auch Sie dieses Thema – möglicherweise noch um einiges häufiger als mich – im Alltag ihrer Apotheker-Tätigkeit beschäftigt. Ich möchte in meinem Vortrag vor allem auf die moderne Diagnostik eingehen…………………. Dr. med. Carl M. Oneta Facharzt FMH für Innere Medizin, Gastroenterologie, spez. Hepatologie Winterthur www.oneta.ch

Einleitung RDS gehört zu den funktionellen Magen-Darm-Krankheiten Hohe Prävalenz von 5 bis 15% in westl. Ländern Kann zu erheblichem Leidensdruck mit verminderter Lebens-qualität und Arbeitsausfällen führen, verursacht enorme Kosten in Zig-Milliardenhöhe. Sehr häufiges Auftreten der RD-Symptome nach der Nahrungs-aufnahme! Häufigste Frage der Betroffenen: Habe ich eine Nahrungsmittel-Unverträglichkeit oder –Allergie ? Braucht viel Erfahrung und Zeit von Seiten des Arztes für Anam-nese und Aufklärung: Symptomanamnese alleine ungenügend, auch Erfassung der Psyche, des sozialen Umfeldes und Ernährungsanamnese Sehr häufig ist zu wenig Zeit von Seiten des Arztes vorhanden, Krankheitsbild aber auch vielfach zu wenig ernst genommen Sehr häufig: verunsicherte und unzufriedene Patienten

Inhalt und Ziel der Fortbildung Gängige Diagnostik des Reizdarm-Syndroms Abklärung heutzutage Alarmsymptome Pathophysiologische Mechanismen Therapiemöglichkeiten: Allgemeine Therapiemassnahmen Medikamentöse Therapie Ernährungstherapie unter spezieller Berücksichtigung des FODMAP-Konzepts

Diagnose des RDS durch die Anamnese (Longstreth GF et al Diagnose des RDS durch die Anamnese (Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006) Rom-III-Kriterien Rezidivierende Bauchschmerzen an mindestens 3 Tagen /Monat plus Stuhlgangveränderung (> 2 der folgenden Symptome): Verbesserung mit/nach Defäkation Änderung der Stuhlfrequenz Änderung der Stuhlform Kriterien werden in den letzten 3 Mo erfüllt mit Beginn der Symp-tome mindestens 6 Mo vor Diagnose

3 Phänotypen von RDS (Longstreth GF et al. Gastroenterology 2006) RDS mit Obstipation RDS-O (IBS-C) harte/geformte Stühle > 25%; breiige/wässrige Stühle < 25% RDS mit Diarrhö RDS-D (IBS-D) breiige/wässrige Stühle > 25%; harte/geformte Stühle < 25% Mischbild RDS-M (IBS-M) harte/geformte Stühle > 25%; breiige/wässrige Stühle > 25% Stimmt das so wirklich? Sind die ROM-III-Kriterien tatsächlich zuverlässlich? Siehe nächste Folie!

Fall einer 30-jährigen Frau (1) Seit 5 Jahren (!) rezidivierend auftretende Bauchkrämpfe, die von mehreren wässrigen Stühlen gefolgt sind, häufig im Zusammenhang mit Stress-Situationen Danach Normalisierung des Stuhlganges, aber sehr häufige Blähungen. Kein Gewichtsverlust oder sonstige Alarmzeichen Von Hausarzt über mehrere Jahre als typisches Reizdarm-Syn-drom symptomatisch (Spasmo-Canulase, Iberogast) behandelt Patientin drängt Hausarzt zu Abklärungen: Stuhl auf Bakterien und Parasiten negativ Blutbild normal, aber leichter Eisenmangel (Ferritin bei 20 mg/ml)

Fall einer 30-jährigen Frau (2) Hausarzt fühlt sich in Diagnose eines RDS bestätigt. Gabe von Eisen-Tbl. und antidepressive Behandlung, die aber schlecht vertragen wird. Patientin glaubt, an NM-Unverträglichkeiten zu leiden und möchte an Gastroenterologen überwiesen werden. Zuweisung in meine Sprechstunde zur weiteren Abkärung: Positive Zöliakie-spez. Antikörper im Blut Gastroskopie mit flacher Duodenalschleimhaut Diagnose: Zöliakie Behandlung mit glutenfreier Diät: rasche Beschwerdefreiheit

Fall einer 30-jährigen Frau (3) normal Zöliakie

Fall eines 58-jährigen Mannes (1) Meldet sich beim Hausarzt wegen seit 8 Monaten bestehenden wechselnden Stühlen, teils mit kurzen Bauchkrämpfen vor den Stuhlentleerungen. Sobald der Stuhl evakuiert ist, geht es ihm besser. Er fühlt sich ansonsten gesund, ist aber etwas „ausgebrannt“ und bangt um seinen Arbeitsplatz als Vertreter bei einem Pharmaunternehmen. Steht unter Druck und muss nun auch die Produkte eines Kollegen übernehmen, der nicht mehr ersetzt worden ist. HA diagnostiziert ein Reizdarm-Syndrom und behandelt den Patienten mit Iberogast und einem Antidepressivum Subjektiv deutliche Besserung des AZ und auch weniger Bauchbeschwerden.

Fall eines 58-jährigen Mannes (2) HA schlägt dann aber doch eine Vorsorge-Koloskopie „zur Sicherheit“ vor: Nachweis eines subtotal stenosierenden Karzinoms im Colon sigmoideum Diagnose des Reizdarm-Syndroms nur aufgrund der Anamnese nicht mehr haltbar!

Moderne RDS-Diagnostik (DGVS) (Layer P et al. Z Gastroenterol 2011) Chronische, d.h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z.B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und i.d.R. mit Stuhlgangs-veränderungen einhergehen. Einbezug sämtlicher auf den Darm bezogenen Beschwerden Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht u/o sich sorgt, und so stark sein, dass die Lebens-qualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird. Relevante Beeinträchtigung durch Beschwerden gefordert Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder cha-rakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrschein-lich für diese Symptome verantwortlich sind Ausschluss anderer, die Symptome erklärenden Krankheiten

Abklärungsgang in der Praxis „Darmbeschwerden“ Differentialdiagnose Chronisch-entz. DE (MC, CU) Kolonkarzinom Chron. Infekt (Para/Helm) NM-Unverträglichkeiten NM-Allergien mikroskopische Kolitis Bakt. Fehlbesiedlung des Dü Gallensäure-Malabsorption Anamnese und klin. US: Risikoabschätzung (Alarmsymptome, Alter, assoz. KH, Allgemeinzustand, Dauer) Labor-/Stuhluntersuchungen Spezialuntersuchungen Blutbild Malabsorptionszeichen Eisen Vitamin B12/Folsäure Zöliakie-spez. Antikörper Entzündung CRP im Blut Calprotektin im Stuhl Stuhlkulturen Endoskopie Reizdarm-Syndrom

Endoskopie, ev. Abdomensonographie, CT Cave: Alarmsymptome Gewichtsverlust Gastrointestinaler Blutverlust Neuauftreten der Symptome bei > 50-jährigen Eisenmangel mit/ohne Anämie Erhöhte Entzündungszeichen (CRP, Calprotectin) Endoskopie, ev. Abdomensonographie, CT

Prognose und natürlicher Verlauf des RDS (Spiller R et al. Gut 2007) Keine Assoziation des RDS mit anderen gastrointestinalen oder schwerwiegenden Erkrankungen Mortalität nicht erhöht abhängig von Länge der KG Abhängig von Lebensstress Häufige Assoziation mit soma-toformen und psychischen Störungen

Pathophysiologie des RDS Gastrointestinale Motilitätsstörung: Kontrolle durch ENS + ANS: Sympathicus: RDS-D Parasympathicus: RDS-O Viszerale Hyper- Sensitivität: Übermässige WN von Schmerzen Ev. abnorme Schmerz- Modulation im ZNS? Chronische Entzündung der Darmmukosa: Nachweis von Mastzellen/ Lymphozyten in SH Postinfektiöses Colon irritabile Psychische Erkrankungen: Depression, Angst-Panik „It‘s not all in the brain!“ Krankheit der sog. „Mikrobiom-Darm-Hirn-Achse“? Darmmikrobiom Dysbiose nach Infektionen o. antibiotischer Behandlung, Effekte von Stuhltrpl. Exp. mit keimfreien Mäusen Psychosomatische Störungen, Stress Ernährung: Häufig Beschwerden nach Essen Visz. Hypersensitivität, Gastrokolischer Reflex, Reak. auf chem/mech. Reize Osmose, Bakt. Fermentation Mikrobiom grosse Rolle, viele verschiedene Bakterien, die noch nicht alle bekannt sind. Stehen im lokalem Immunsystem in Verbindung, verändern Durchlässigkeit der Darmschleimhaut. Hinweise auf Wichtigkeit der Darmbakterien aufgrund von Studien mit Probiotika, Antibiotika (Rifaximin), Stuhltransplantation, Gebrauch von keimfreien Mäusen.

RDS = Dysregulation in der „Mikrobiom-Darm-Hirn-Achse“ Stress Psych. KH ZNS Serotonin NES IS ANS Komplexe Interaktion zwischen Mikrobiom, ENS, ANS und ZNS, aber auch NES und int. IS Nahrungsmittel Infekte Antibiotika Darm- Mikrobiom Darm und ENS Serotonin

Therapie des RDS: Stufentherapie Allgemeine Behandlungsprinzipien Aufklärung und Beruhigung (braucht Zeit und Engagement) Aufbau einer guten Arzt-/Patientenbeziehung: Kooperation des Patienten unabdingbar Gemeinsames Konzept Lebensstiländerung, körperliche Aktivität Phytotherapeutika, Probiotika Diätberatung Suche nach Ernährungsfehlern (prof. Ernährungsanamnese) Suche nach individuellen Unverträglichkeiten (Tagebuch) FODMAP-arme Diät Medikamentöse, symptomorientierte Behandlung Antidepressiva (viszerale Analgetika)/ Psychotherapie Schmerzmanagement Begleitung !

Symptomatische Therapie Schaub N & Schaub N, SMF 2012 Spasmolytika Antidepresiva (Linaclotide) Ernährung Psychohygiene sportl. Aktivität Probiotika Phytotherapie (Rifaximin) Bauchschmerzen Unwohlsein Blähungen Veränderte Stuhlgewohnheiten Obstipation - Laxantien - Prucaloprid (Lubiproston) - (Quellmittel) Diarrhö - Loperamid - Ballaststoffe

Probiotika bei RDS Meier R, SZE 2011 Sehr heterogene Studien mit Unterschieden in Zusammensetz-ungen, Menge und Behandlungsdauer der Probiotika Vereinzelte Studien mit Verbeserung des Allgemeinbefindens, aber auch von Darmbeschwerden im Vgl. zu Placebo Effekt von probiotischem Stamm abhängig (Bifidobakterien scheinen grössten Effekt zu haben) Keine generelle Empfehlung, können versucht werden, gut verträglich ohne relevante NW Actimel = Laktobacillen  bei RDS-D Activia = Bifidusbakterien  bei RDS-O

Nebenwirkungen, Langzeittherapie, multifaktorielle Pathophysiologie…. Medikamentöse Therapie des RDS Khanna R et al, J Clin Gastroenterol 2013; Ford AC et al, BMJ 2008; Ford AC et al, Am J Gastroenterol 2014 Metaanalysen von sehr heterogenen Studien mit meist kleinen Patientenzahlen: Pfefferminzöl (bgl. alle RDS-Symptome): NNT = 3 - 4 Ballaststoffe (v.a. bezüglich Obstipation): Kleie, Sterculia: NNT = 11 (Colosan mite) Flohsamen: NNT = 6 (Agiolax, Metamucil) Spasmolytika (bgl. Bauchschmerzen): NNT = 5 NW: trockener Mund, Schwindel, verschwom. Sehen Antidepressiva (TCA und SSRI) (Schmerzen/Wohlbefinden): NNT = 4 (kein Unterschied zw. TCA und SSRI oder Psy‘th.) NW: sign. erhöht (TCA: Obstipation; SSRI: Diarrhö) Nebenwirkungen, Langzeittherapie, multifaktorielle Pathophysiologie…. Problem:

Linaclotid (RDS-O) Chey WD et al, Am J Gastroenterol 2012 Starke Bauchschmerzen Guanylatcyclase-C-Rezeptor-Agonist mit viszeral-analgeti-schen und sekretorischen Wirkungen Führt zu vermehrter Sekretion von Chlorid- und Bikarbonat-ionen in das Darmlumen Flüssigkeitsvolumen und Transit erhöht Verminderung der viszeralen Hypersensitivität durch Verringerung der Schmerz-faseraktivität Wirksam bei RDS Stuhlentleerungen

Neue Medikamente bei Obstipation Prucaloprid Resolor® Lubiproston Amitiza® Linaclotid Constella® Wirkmechanismus Sel. 5-HT4-Rez-Agonist Chlorid-Kanal-Aktivator Guanylcyclase-C-Rez-Agonist Indikation (CH) Chronische Obstipation (nur Frauen) Chronische Obstipation RDS mit chronischer Obstipation Nebenwirkungen Diarrhö, Nausea Nausea Diarrhö Dosierung (p.o.) 1-2mg 1 x tägl. 24mg 2 x tägl 290mg 1 x tägl.

Ernährungsberatung bei RDS Sehr wichtig: ¾ der RDS-Patienten berichten über Verschlech-terung der Symptome nach Nahrungsaufnahme! Sehr aufwändig: Ausführliche Ernährungsanmnese notwendig! Erfassung individueller Ernährungsgewohnheiten und Aufdeckung von Ernährungsfehlern, z.B. Zu hohe Fruktose-Belastung (z.B. Süssgetränke) Zu hohe Belastung mit Zuckeraustauschstoffen (Kaugummis, etc.) Suche nach individuellen Unverträglichkeiten (Tagebuch), z.B. Glutensensitivität Weizen-Unverträglichkeit Unverträglichkeit von Milchprodukten, Weizen, Zwiebeln, Bohnen, Gewürzen, Kohl u.a.m. Histaminintoleranz Sehr komplex: Professionelle Ernährungsberatung notwendig! Diätformen (z.B. glutenfrei, Diät bei Fruktose-Intoleranz, FODMAP-Konzept) Individuell angepasst

Ernährung und RDS (sog. FODMAP-Konzept) Fermentierbare Oligosaccharide > Fruktane, Galaktane Disaccharide > Laktose Monosaccharide > Fruktose and Polyole > Sorbit, Mannit, Isomalt, Xylit 3 Eigenschaften: Schlechte Absorption im Dünndarm Kleine osmotisch aktive Moleküle Schnelle Fermentierung durch Bakterien im Kolon Influx von Wasser ins Darmlumen und Veränderung des Mikrobioms, u.a. durch Ansäuerung, Gasbildung  Diarrhö und Blähungen

FO(Oligosaccharide)DMAP Nur in Pflanzen, nicht in Fisch oder Fleisch ausser in industriell verarbeiteten tierischen NM (Wurst, Fleisch- und Fischzubereitungen) In Fertiggerichten als Gelier-, Binde-, Verdickungsmittel, Ge-schmacksverstärker: oft beachtliche Mengen an OS Fruktane: Hauptquelle für fermentierbare Kohlenhydrate, be-stehen aus gleichen oder verschiedenen Monosacchariden (Fruktosepolymere und Fruktooligosaccharide) und stellen natürliche KH-Speicher in Pflanzen dar, z.B. Weizen, Zwiebeln, Aprikosen etc. Nicht verdaubar, da keine Enzyme für Spaltung glykosidi-scher Brücken Galaktane: Galaktose-Glucose-Verbindungen, v.a. in Hülsen-früchten, Körnern, Samen, Milch, indische (Curry) und mexikanische Kost (Chili, Bohnen) Nicht verdaubar, da keine a-Galaktosidase, um Galaktose zu spalten

FOD(Disaccharide)MAP LAKTOSE-UNVERTRÄGLICHKEIT Bis 10%, Häufigkeit bei RDS nicht erhöht, aber häufiger symp-tomatisch Höchste Laktase-Aktivität im Darm bei 2-j., dann kontinuierlich abnehmend Diagnose durch C13-Atemtest: Belastung mit 50g Laktose nur 4% mit angeblicher Milchprodukte-UV weisen einen positiven Laktosetest auf unbewusster Verzehr von 24 bis 38g Laktose/Tag Primär versus sekundär (z.B. bei Zöliakie) selten schwere Laktoseintoleranz, eigene Laktose-Toleranz herausfinden (i.d.R. werden kleine Mengen vertragen) bei RDS und Laktoseintoleranz: Laktosearme Ernährung in bis zu 40% der Fälle zu einer Verbesserung des RDS

FODM(Monosaccharide)AP FRUKTOSE-MALABSORPTION (1) Betroffen sind ca. 1/3 der Bevölkerung (individuelle Schwelle), Häufigkeit bei RDS = wie bei Kontrollen Problematik oft akzentuiert wegen „moderner“ Ernährung: Vermehrter Konsum von fruktosehaltigen NM in konzen-trierter Form (Obstsäfte, Smoothies, Trockenobst, mit Fruchtzucker künstl. gesüsste NM/Getränk) Vermehrtes Angebot von Produkten, die als Süssungs-mittel auf Zuckeralkohole (Sorbit, Xylit, Mannit u.a.m.) zurückgreifen (zuckerfreie Bonbons/Kaugummis/ Ge-tränke): behindern Fruktoseabsorption Diagnose mittels C13-Atemtest: Belastung mit 25g (Resorp-tionskapazität der Fruktose auch bei Gesunden auf 35g bis 50g begrenzt)

FODM(Monosaccharide)AP FRUCTOSE-MALABSORPTION (2) Aufnahme durch passive Diffusion über Glut-5-Transporter Therapie der Malabsorption ist komplex, da Pathophysio-logie der Fruktosemalabsorption komplex: Striktes Weglassen von Fruktose bringt nur vorüber-gehende Erleichterung: weiterer Rückgang der Aktivität des Glut-5-Transporter Fruktose-Aufnahme kann gefördert werden: durch gleichzeitige Einnahme von Glukose (passive Diffusion) Kohlenhydratarme und eiweiss-/fettreiche Nahrung (Transit reduziert) Kohlenhydrate vor allem durch Weizen eingenommen (führt zu zusätzlicher Fruktanbelastung) Weglassen von Zuckeralkoholen (behindern Fruktoseabsorption) Finden der individuellen Verträglichkeit von Fruktose

FODMAP(=Polyole) POLYOLE Polyalkohole, als Zuckeraustauschstoffe (anstatt Sacch) süss schmeckende KH mit geringerem Einfluss auf die BZ-Spiegel als Saccharose, da Insulin-unabhängig verstoffw. In grösseren Mengen (>20 – 30g) abführend wirkend, weil im Darm nur langsam resorbiert Natürlich vorkommend v.a. in Äpfeln, Birnen, Aprikosen, Pflaumen, Pfirsich, Nektarinen, Kirschen Industriell in Diabetiker-Nahrung, Kaugummis, Senf, Mayon-naisen, Pralinenfüllungen, Kosmetika, Zahnpasta

FODMAP(=Polyole) SORBIT E 420 (auch Feuchthaltemittel) MANNIT E 421 (auch pharmazeutischer HS) ISOMALT E 953 MALTIT E 965 MALTITOL-SIRUP E 965 LACTIT E 966 XYLIT E 967 (antikariogene Wirkung)

FODMAP-arme Diät reduziert Symptome Halmos EP et al, Gastroenterology 2014 Randomisierte, kontrollierte Studie mit 30 RDS-Patienten und 8 Kontrollen Diät über 3 Wochen, dann „wash-out“-Phase, dann normale Ernährung (ver-blindet und „crossover“) Unter FODMAP-reduzierter Diät signi-fikant weniger Symptome und höhere Stuhlkonsistenz bei RDS (Kontrollen kein Unterschied) Symptomkontrolle bei 60 – 80% der RDS-Patienten Komplexität der Diät! Compliance ?

Das „FODMAP-Konzept“ 1. Phase: Diagnostische Elimination: für 6 – 8 Wochen wer-den alle FODMAP-reichen NM gemieden. Dadurch sollten die Beschwerden stark nachlassen oder sogar völlig ver-schwinden 2. Phase: FODMAP-Reexposition / „FODMAP-challenge“: Zum Herausfinden der individuellen FODMAP-Toleranz. Es wird gezielt getestet, welche NM(-gruppen) in welchen Mengen vertragen werden 3. Phase: Individuelle Langzeit-Ernährung: Mit möglichst wenigen NM-Einschränkungen die Beschwerden genügend wirksam reduzieren.

Liste von FODMAP-reichen/-armen LM Maissen S & Kiss C, SZE 2013 Art Zu vermeiden FODMAP-reich Alternativen FODMAP-arm Ferment. Oligosacch. Galaktane Fruktane Wassermelonen, Khaki, Erbsen, Bohnen, Linsen, Artischocken, Spargel, Rote Bete, Rosenkohld, Brkkoli, Kohl, Lauch, Fenchel….. Sprossen, Sellerie, Mais, Auberginen, grüne Bohnen,Salat, Tomaten, glutenfreie Produkte Disaccharide Laktose Milch und Milchprodukte Laktosefreie Produkte, Wasserglacé, Brie, Camembert Monosaccharide Fruktose Äpfel, Birnen, Mangos, Pfirsiche, Wassermelonen, Dosenfrüchte, getrocknete Früchte, Honig, Light-Produkte Bananen, Weintrauben, Kiwis, Zitrusfrüchte, Himbeeren, Brombeeren, Erdbeeren, Blaubeeren Polyole Zuckeraus- tauschstoffe Avocados, Blumenkohl, Pilze, Äpfel, Steinobst, getrocknete Früchte, Diät-/Light-/Fertigprodukte

Zusammenfassung RDS («take home messages») Multifaktoriell bedingte funktionelle Erkrankung, wobei der sog. „Mikrobiom-Darm-Hirn-Achse“ eine wichtige Rolle zukommt Ernährung spielt eine wichtige ursächliche Rolle und kann häufig Symptome verstärken (Ernährungsanamnese) Anamnese alleine ungenügend für Diagnose: Es braucht eine begrenzte weitere Diagnostik aufgrund einer Risikoabschätz-ung zum Ausschluss von relevanten organischen Krankheiten Bei Alarmsymptomen immer weiter abklären Behandlungsgrundlage ist die Aufklärung und Begleitung des Patienten Therapie sollte immer individuell angepasst werden ! Ernährungstherapie von wichtiger Bedeutung: FODMAP-arme Ernährung hilfreich, aber komplex