14. Zürcher Oberländer Gastromeeting

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1 14. Zürcher Oberländer Gastromeeting
IBS Reizdarmsyndrom Dr. H.U. Ehrbar, Rüti

2 IBS Geschichte Anwendung des Klistiers, Holzschnitt (unbekannt), ca. 1550

3 IBS – Therapie - Reizdarm 2014 was gibt es neues?

4 IBS - Epidemiologie --> IBS beim Gastroenterologen:
25% der Konsultationen --> IBS in der Allgemein-Px 2,5% der Konsultationen Prävalenz in USA %

5 Epidemiologie - IBS Rates of Self-reported IBS in the USA by Sex and Age
20 15 10 5 Male Female Average rate per 1,000 subjects <45 45–65 >65 Age (years) Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:409–15

6 Funktionelle Abdominalbeschwerden
Spektrum keine organ. Ursache assoz. anderen funkt. GI Sy assoz. funktionellen extraintestinalen Störungen Blähungen Schmerz obligat IBS  Lebensqualität!!! Obstipation Diarrhoe

7 Relevanz in der Praxis??? Diagnose IBS - Rom III (2006)
Abdominalschmerzen/-beschwerden während mind. 3 Tagen/Mt. in den letzten 3 Mten. Relevanz in der Praxis??? die 2/3 der fgd. Charakteristika aufweisen Besserung mit der Defäkation Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlfrequenz Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlkonsistenz Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:

8 Rom III: IBS - organische Krankheit
1848 Pat. Kanada 2 Zuweisungsspitäler Koloskopie, Histologie, Symptome Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145:

9 Keine Relevanz in der Praxis!!!
Rom III: IBS - organische Krankheit Rom III (%) nicht erfüllt Signifkanz Crohn 8,6 6,5 ns. CU 6,1 4,6 Indetermin. Colitis 4,3 3,2 Karzinom 2,3 2,2 Keine Relevanz in der Praxis!!! Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145:

10 IBS Subtypen nach Stuhl Muster
IBS-C IBS-D IBS M IBS-U Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:

11 IBS Abklären versus Probetherapie wen abklären wie behandeln was gibt es Neues

12 IBS – abklären vs. Probetherapie
Alarmsymptome: - Blut ab ano - Gewichtsverlust - Fieber - Anämie, Fe Mangel - nächtliche Symptome Beginn über 45y ausgeprägte Beschwerden Durchfall > 4 Wochen Familienanamnese: CRC, IBD, Zöliakie

13 IBS – Differentialdiagnose
Kolonkarzinom Chron. entzündliche Darmerkrankungen Mikroskopische Kolitis Sprue Laktoseintoleranz Infekte (Parasiten, Bakterien, Clostridium difficile) Endokrine Ursache: Thyroidea

14 IBS – Abklärungen Labor: BB, Chemie, TSH, ev. Sprueserologie
Stuhluntersuchungen - Calprotectin, Parasiten, Bact. Laktoseintoleranz Fruktose-, Histaminintoleranz, Nahrungsmittelallergien Infekte (Parasiten, Bakterien, Clostridium difficile) Endokrine Ursache: Thyroidea

15 IBS – Abklärungen Koloskopie Proktologische Untersuchung
- Beckenbodendysfunktion, Rektozele, Intussusception etc. Abdomen und Darmsonographie - Kokarden Gastroskopie - Laktoseintoleranztest in Duodenalbiopsie, Sprue Stuhltransitzeitmessung

16 Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Calprotectin: - Ca bindendes Protein der neutrophilen Gc - korreliert mit der neutrophilen Mukosainfiltration - enzymstabil 538 symptomatische Pat. 391 Koloskopie 147 Gastroskopie Calprotectin (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

17 Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Calprotectin median normale Endo 326 10 hyperplast. Polypen 12 34 Ösophagitis 56 17-167 Ulcus ventriculi 11 125 Colitis/Ileitis 53 152 mikroskopische Kolitis 5 281 Kolon Adenome 50 101 Kolon Karzinom 17 104 Calprotectin ist unspezifisch!! (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

18 Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
(A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

19 Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

20 Koloskopie bei IBS? - Calprotectin?
Fazit! Rom Kriterien für IBS Calprotectin < 50 keine Warnsymptome Pat. < 40 negative FA normales Labor keine Koloskopie !! (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols.

21 IBS - Pathophysiologie
Psychosoziale Faktoren IBS - Pathophysiologie Brain-Gut-Axis Figure 1. Mechanisms Underlying the Irritable Bowel Syndrome (IBS). A variety of peripheral mechanisms initiate perturbation of gastrointestinal motor and sensory functions and lead to IBS symptoms. Identification of the peripheral irritants provides an opportunity to prevent or reverse symptoms. CNS denotes central nervous system. ‘periphere’ Faktoren Koloski NA et al. Gut 2012;61: Camilleri M, NEJM 2012; 367:1626

22 IBS - Symptomorientierte Therapie
Schmerz Diarrhoe Obstipation - Anticholinergika Loperamid - Quellgleitmittel (z.B. Spasmocanulase®) (Imodium®) > cave: zu hohe Dosis! - Muskulotrope Spasmolytika Osmotische: (z.B. Dicetel®, Duspatalin®) (Transipeg®, Duphalac®) - Pfefferminzöl (z.B. Colpermin®) - Antidepressiva

23 IBS – Therapie Ernährung - FODMAPs Neue Medikamente - Constella®
- Lactose - Gluten Neue Medikamente - Constella® - Amitiza® - Resolor® Mikrobiom - Antibiotika Alternativmedizin/ Hypnose

24 IBS – Therapie FODMAPs

25 IBS – Therapie FODMAPs

26 IBS – Pathogenese FODMAPs
Blähungen Flatulenz Schmerzen Stuhlkonsistenz Staudacher, H. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 21 January 2014;

27 IBS – FODMAPs 30 IBS Pat. 8 gesunde 21d low FODMAP vs. FODMAP
21d vice versa Blähungen und Flatulenz Schmerzen besser Stuhlkonsistenz Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75

28 IBS – Therapie FODMAPs www.fodmaps.ch Vorgehen: Phase 1
 6-8 Wochen alle FODMAPs ausschalten Phase 2  gezieltes prüfen, was, wieviel Phase 3  ausgewogene Ernährung mit individuellen Einschränkungen

29 IBS – Therapie FODMAPs

30 IBS – Therapie FODMAP - App
Monash University Low FODMAP diet

31 IBS – Therapie FODMAP - App

32 Menu mit low FODMAP Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75

33 Fazit! aber: vor jeder Diät die Sprueserologie abnehmen!!!!
Glutenfreie Diät bei IBS Fazit! 45 Pat. IBS-D, ohne Sprue (95% f) 23 glutenfreie Diät 22 mit Gluten 12 HLA-DQ2/8 pos HLA-DQ neg IBS-D Patienten, die HLA DQ2/8 pos. sind, können von einer glutenfreien Diät profitieren - keinen Einfluss auf Form - keine Linderung der Bauchsz. aber: vor jeder Diät die Sprueserologie abnehmen!!!! (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Gastroenterology, 2013;144:903

34 ja Reizdarm und Laktoseintoleranz Lohnt es sich, danach zu suchen?
2-30%, va. Personen aus dem Mittelmeerraum/Asien bis 10% der Pat. profitieren von Diät Parker, Eur J Gastr Hep 2001

35 Fazit! IBS-D Patienten mit Laktasemangel reagieren bereits
Lactoseintoleranz und IBS Fazit! 60 Pat. mit IBS-D und 60 Pat. ohne IBS mit 92% resp. 93% Lactasemangel (China) IBS-D Patienten mit Laktasemangel reagieren bereits auf kleine Mengen Laktose (10g) mit Symptomen! Yang, C, Pohl D et al. Clin Gastroenterolog Hepatol 2013;11: 262–268

36 IBS-C – Therapie Neue Medikamente - Constella® - Amitiza® - Resolor®

37 Linaclotide (Constella®) - Wirkmechanismus
Agonist der Guanylat Cyclase C; erhöht intrazell. cGMP(cyclisches Guanosin Monophosphat) reguliert intest. Flüssigkeit und Elektrolythomöostase GI Transit cGMP: zyklisches Guanosinmonophosphat; GC-C Guanylat Cyclase C CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334

38 IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®)
Agonist der Guanylat Cyclase C erhöht intrazell. cGMP(cyclisches Guanosin Monophosphat) reguliert intest. Flüssigkeit und Elektrolythomöostase GI Transit Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334

39 IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

40 IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

41 IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®)

42 IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

43 IBS – Therapie - Prucalopride (Resolor®)
 selekt. 5 HT4 Agonist  Motilitäts-Agonist Tegaserod, Cisaprid Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:

44 Prucalopride bei Opiat induzierter Obstipation
196 Patienten mit Opioid-induzierter Obstipation Loots et al. Dig Dis Sci 55:2912–292; 2010

45 Prucalopride nicht besser als Movicol!!
Prucalopride (Resolor®) vs PEG Prucalopride nicht besser als Movicol!! Cenci et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 876–886

46 Prucalopride (Resolor®) - Nebenwirkungen
Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:

47 Neue Medikamente für IBS-C - Limitationen
Linaclotide (Constella®) Lubiprostone (Amitiza®) Prucalopride (Resolor®) RCT für IBS ja nein Indikation in CH IBS-C Constipation m/f f Therapiedauer keine Limitatio 52Wo 12 Wo Verschreibung Gastroenterologe Preis/d (sFr./d) 3.40 3.60

48 Rifaximin in CH nicht zugelassen
IBS – Therapie - Rifaximin Rifaximin in CH nicht zugelassen 106 Pat. - Laktoseintoleranz und IBS-D - Rifaximin 4x200mg/d für 2 Wochen Meyrat et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36:

49 Fazit! IBS – Therapie - Hypnotherapie Hypnotherapie hilft bei
Lindfors P, Scand J Gastroenterol 2012;47:414 Vlieger, Am J Gastroenterol 2012; 107:627 208 therapierefraktäre IBS Pat. Langzeiteffekt 2-7y 103/208: responders 75/103: Langzeitwirkung 2-7 y 52 therapierefraktäre Kinder (NL): Langzeiteffekt Hypnotherapie Hypnotherapie hilft bei therapierefraktären IBS – Patienten guter Langzeieffekt

50 IBS – Therapie

51 IBS Fazit 2014 IBS häufig, häufig belastend
Rom Kriterien wenig hilfreich IBS = Ausschlussdiagnose Alarmsymptome Calprotectin Pathophysiologie (brain-gut-axis)

52 IBS Fazit 2014 FODMAPs Gluten und IBS Laktose und IBS
Constella®, Resolor®, Amitiza® Rifaximin Hypnose hilft