Dialyse bei hochbetagten Patienten Gerontodialyse Dialyse bei hochbetagten Patienten Herausforderungen der Zukunft Dr. Walter Manker 6. Med. Abteilung Wilhelminenspital der Stadt Wien 14. Juni 2013 1

Klinische Abteilung für Nephrologie Steigende Lebenserwartung der österr. Bevölkerung Quelle: Statistik Austria Klinische Abteilung für Nephrologie

Bevölkerungspyramiden für Österreich 2001 Lebensjahre männlich weiblich Personen 95+ Generationenvertrag Bevölkerungspyramiden für Österreich in Mio./ in % in Mio./ in % 1,7/ 21,2% 2,9/36,0% 2,7/32,1% 5,0/62,0% 4,2/51,8% 4,6/54,7% 1,4/16,8% 1,0/12,2% 1,1/13,2%

Agenda Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel? „Nephrogeriatrie“ Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel? Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter Herausforderungen der Zukunft Konservativ versus Nierenersatztherapie Hämo- versus Peritonealdialyse

Prävalenz der CKD ist altersabhängig O´Hare, Ann Int Med 2009

Inzidenz der Dialysepatienten in Österreich im Jahre 2011 gesamt Hämo- Dialyse Abb 2-1 Peritoneal- Dialyse OEDTR 2012

Inzidente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien Aus Praevalenz.mdb Abfrage: Kreuz_Inzident_in 3erAltersKat Abfrage OEDTR 2010

Altersstruktur der Patienten mit Nierenersatztherapie Neue Patienten 2011 w = 418 m = 761 m=67 w=70 Abbildung 4.5.b

47-Jahre Dialysetherapie in Österreich Neue Patienten an chronischer Nierenersatztherapie von 1965-2011 Primäre renale Diagnose 47-Jahre Dialysetherapie in Österreich Abbildung 4.6a

Agenda Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel? „Nephrogeriatrie“ Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel? Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter Herausforderungen der Zukunft Konservativ versus Nierenersatztherapie Hämo- versus Peritonealdialyse

Lebenserwartung in den USA an der Dialyse Überleben an der Dialyse nimmt mit dem Alter ab Kurella Tamura, Kidney Int 2012

Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse OEDTR-Register 2012

Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET Studie, welche ein Umdenken einleitete… Dr. Manjula Kurella Tamura Kurella Tamura, N Engl J Med 2009

Kurella Tamura, Ann Int Med 2007 Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten Überleben, % 0-1 Komorbiditäten 2-3 Komorbiditäten 4 Komorbiditäten 0 12 24 36 48 60 Monate 1 0,75 0,50 0,25 Kurella Tamura, Ann Int Med 2007

Kein Vorteil der Dialyse bei schweren Komorbiditäten Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer) Kumulatives Überleben, % 100 80 60 40 20 Dialyse (n=10) Konservativ (n=15) 0 250 500 750 1000 1250 Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min Ischämische Herzinsuffizienz Kumulatives Überleben, % 0 250 500 750 1000 1250 Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min 100 80 60 40 20 Dialyse (n=10) Konservativ (n=15) Methods. A retrospective analysis of the survival of all over 75 years with CKD stage 5 attending dedicated multidisciplinary pre-dialysis care clinics (n¼129) was performed. Demographic and comorbidity data were collected on all patients. Survival was defined as the time from estimated GFR <15 ml/min to either death or study endpoint. Results. One- and two-year survival rates were 84% and 76% in the dialysis group (n¼52) and 68% and 47% in the conservative group (n¼77), respectively, with significantly different cumulative survival (log rank 13.6, P<0.001). However, this survival advantage was lost in those patients with high comorbidity scores, especially when the comorbidity included ischaemic heart disease. Conclusions. In CKD stage 5 patients over 75 years, who receive specialist nephrological care early, and who follow a planned management pathway, the survival advantage of dialysis is substantially reduced by comorbidity and ischaemic heart disease in particular. Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007

Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten Geriatrisch-konservativ Geriatrischer Zugang Sich selbst die einfache Frage stellen: „Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“ Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009 Kurella Tamura, Kidney Int 2012

Agenda Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel? „Nephrogeriatrie“ Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel? Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter Herausforderungen der Zukunft Konservativ/palliativ versus Nierenersatztherapie Hämo- versus Peritonealdialyse

Es gibt keine randomisierten Studien die einen Benefit der Hämodialyse bei älteren Patienten im Vergleich zu andern NET-Möglichkeiten aufzeigen

Hämo- versus Peritonealdialyse Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei Patienten >65a Kein Diabetes Diabetes Mehrotra, Arch Int Med 2011

Hämo- versus Peritonealdialyse Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebenserwartung des Patienten ab Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK) PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme von Sepsis bei vielen Älteren darstellen Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17. Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar! Kurella Tamura, Kidney Int 2012

Behandlungsmöglichkeiten Konservativ versus NET (HD/PD) Bei älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz soll für die Entscheidung NET versus konservativ folgendes bedacht werden Patienten mit schweren Komorbiditäten scheinen nicht von einer NET zu profitieren und sollten konservativ gemanagt werden Randomisierte Studien fehlen, die den Vorteil einer der beiden Therapieoptionen sicher beweisen Peritonealdialyse könnte eine Option für bestimmte ältere/geriatrische Patienten darstellen Studien mit entsprechendem geriatrischen Assessment sind dringend notwendig, da chronologisches Alter kein suffizienter Prädiktor darstellt, ob ein Patienten von HD/PD profitiert oder nicht

Einteilung von Patienten nach geriatrischem Assessment Gruppe 1 (= Fit) Organfunktion  Funktionalität  Lebenserwartung  Komorbidität  Toxizitätsrisiko  Gruppe 2 (= Vulnerabel) Organfunktion  Funktionalität  Lebenserwartung  Komorbidität  Toxizitätsrisiko  Gruppe 3 (= Frail) Organfunktion   Funktionalität   Lebenserwartung   Komorbidität   Toxizitätsrisiko   ‘Slow - Go’ Spez. Protokolle ‘No - Go’ “Best supportive care“ Palliative Therapie ‘Go - Go’ Standardtherapie

and a death-prolonging treatment“ „Dialysis is both a life-prolonging therapy and a death-prolonging treatment“ (Cohen et al, JAMA 2003, 289 (16): 2113-2119)

NET bei Patienten >=65a rkramar@aon.at

Initiale NET in Österreich nach Alterskategorien 2008-2012

Initiale NET im WiSpi nach Alterskategorien 2008-2012

NET im WiSpi bei Patienten >64 Jahre nach Alterskategorien von 1978-2011

QUASI 2012: Dialysezugänge bei prävalenten HD-Patienten nach Dialysezentrum

Dialysezugänge bei prävalenten HD-Patienten im WiSpi von 2008 - 2012 Anteil der Pat mit nativer Fistel sollte >60% sein

Klinische Abteilung für Nephrologie WSP 6. Med. Abteilung 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Nativ 63 65 94 85 87 98 Kunststoff 12 20 29 17 18 Katheter 66 99 58 74 72 50 Patienten 141 184 181 176 166 Klinische Abteilung für Nephrologie

Danke für die Aufmerksamkeit !

Klinische Abteilung für Nephrologie