Christian Sticherling Herzklopfen ? Notfälle in der Kardiologie Christian Sticherling Kardiologie

Präklinische kardiologische Notfallsituationen Thoraxschmerzen Akute Dyspnoe 3. Palpitationen 4. Synkope, Präsynkope

Notfallstichworte Berliner NAW (n=13.000) 1.) „Heftiger Brustschmerz“ 32% 2.) „Akute Atemnot“ 26% 3.) „Plötzliche Bewusslosigkeit“ 20% 4.) „Schwere Verletzung“ 5% 5.) Andere 17%

Präklinik = begrenzter Einsatz diagnostischer Hilfsmittel   1.) „7 Sinne benutzen“ - Umgebungssituation beurteilen - Rea-Situation ? - Medikamente, Drogen ? - Anamnese !!!! - Fremdanamnese - „Cool“ bleiben (im Zweifel „scoop and carry“)

Präklinik = begrenzter Einsatz diagnostischer Hilfsmittel 2.) Problemzentrierte, kurze Untersuchung (Palpation, Perkussion, Auskultation) Schock ? Palpation (z.B. Pulse tastbar ?, Rhythmus ?) Perkussion (z.B. Pneumothorax ? Auskultation (z.B. Lungenödem, Pneu ?) Arbeitshypothese ?

Präklinik = einfache apparative Diagnostik Blutdruck, Puls O2-Sättigung EKG - mind. Rhythmusstreifen über portablen Defibrillator Bei V.a. Infarkt besser 12 Kanal EKG Arbeitshypothese ?

Entscheidung treffen ! Spitaleinweisung nötig ? Präklinische Therapie nötig ? Zugang legen und sichern ! Passendes Spital informieren und anfahren ggf. Therapie beginnen, z.B. Kreislaufunterstützung, ACLS Lasix Heparin, ASS, O2, Morphin etc.

Reanimation ? 1.) Reanimation nach ACLS Guidelines 2.) Leitung übernehmen !! (Überblick behalten) 3.) Aufgaben klar verteilen (Personen benennen !)

Differentialdiagnose Thoraxschmerz Angina pectoris Myokardinfarkt Lungenembolie Pneumothorax Pleuritis Aortendissektion Interkostalneuralgien HWS/BWS-Syndrom

Fall 1 Notfallmässiger Hausarztbesuch bei unbekanntem Patienten: 69 Jahre, männlich, Raucher, ängstlich, blass, Tachypnoe, Thoraxschmerz seit 3 Stunden Wie weiter ?

Anamnese Zu Besuch bei Bruder Hatte Herzkatheter vor 4 Jahren Medikamente liegen im Auto („Herzmedikamente“) Schmerz strahlt in Ruhe in den Hals „Spray“ hat nicht geholfen ? Lage beurteilen !

Fall 2 34 jähriger Kraftsportler Vorstellung beim ärztlichen Bereitschaftsdienst wegen linksseitiger Thoraxschmerzen Patient ruhig, aber besorgt

Fall 2 - Anamnese Vater habe mit 70 einen Herzinfarkt erlitten Raucher: 1 Packung/Tag Sonst keine CVRF Schmerz v.a. in Ruhe, etwas stärker bei Inspiration Lage beurteilen !

Differentialdiagnose Akute Dyspnoe Akute Linksherzdekompensation Asthmaanfall Lungenembolie Pneumothorax Bolusgeschehen (Altersheim) Psychogen (Hyperventilation)

Fall 3 Patient klagt im Notfalldienst über seit Tagen zunehmende Dyspnoe, könne nun nicht mehr schlafen und müsse im Bett sitzen Er nehme viele Medikamente, u.a. gegen hohen Blutdruck

Anamnese Luftnot hat sich über Tage entwickelt Klagt nun auch über Druck im Oberbauch War schon häufig im Krankenhaus wegen Herzproblemen Keine Brustschmerzen Nimmt „10 Tabletten jeden morgen“, hat diese aber zuhause vergessen

Fall 4 24 jähriger Sportstudent klagt über plötzlich einsetzenden rechtsseitgen Thoraxschmerz vor 30 Minuten Seither Atemnot und Hustenreiz

Anamnese und Untersuchung Bisher immer gesund 1,95 m gross und schlank Auskultation: fehlendes Atemgeräusch rechts Perkussion: hypersonorer Klopfschall re O2- Sättigung: 96% RR 130/90 mmHg, Puls 95/min Wie weiter ?

Differentialdiagnose Palpitationen Sinustachykardie Kammertachykardie Supraventikuläre Tachykardie Vorhofflimmern Extrasystolen Panikattacke

Fall 5 27 jährige Patientin mit plötzlich einsetzendem Herzrasen während Rockkonzert (seit 40 Minuten) 3-4 x jährlich solche Episoden, aber immer nur wenige Minuten dauernd Ansonsten gesund Wie weiter ?

Anamnese Drogen ? Immer plötzlicher Beginn und plötzliches Ende Keine bekannten Vorerkrankungen Lage beurteilen !

Fall 6 64 jähriger Patient kommt mit Herzrasen auf den Notfall (Dauer 30 Minuten) Ehefrau berichtet Pat. sei zuvor „umgefallen“ Pat. hat Atemnot, leichten Druck auf der Brust und ist blass Wie weiter ?

Anamnese Herzinfarkt vor 4 Jahren, damals „lange auf Intensivstation“ Insulinpflichtiger Diabetes (ED 1995) Arterielle Hypertonie Raucher (40 PY) Lage beurteilen !

Differentialdiagnose Synkope Vasovagale Synkope Rhythmogene Synkope Epilepsie Herz-Kreislaufstillstand Seltene neurologische Ursachen

Fall 7 17 jährige Patientin ist auf einem Open-Air Konzert kollabiert und wird „kreidebleich“ von ihren Freunden in ihr Sanitätszelt gebracht Klagt über leicht Übelkeit und fühlt sich „total kaputt“

Anamnese Konnte vor Aufregung „den ganzen Tag nichts essen“ Hat fast eine Stunde erwartungsvoll vor der Bühne gestanden Plötzlich sei langsam „ein schwarzer Vorhang“ gefallen Sei kreidebleich und 30 Sekunden nicht ansprechbar gewesen

Anamnese II Habe sich anschliessend „kaputt“ gefühlt und über Übelkeit geklagt Bei Blutabnahme habe sie schon mal so etwas erlebt Ansonsten immer gesund gewesen

Fall 8 Alarmierung über 144, „ein Mann sei in einem Restaurant zusammengebrochen“ Bei Eintreffen liegt ein ca. 55 jähriger Mann bewusstlos auf dem Boden. Zwei Gäste haben mit Herzdruckmassage und Beatmung begonnen.

Anamnese und Untersuchung Anamnese nicht erhebbar, Begleiterin kaum ansprechbar Carotis und Femoralispulse nicht palpabel Keine Narben, Verletzungen ersichtlich Lage beurteilen !

BLS Algorithmus Update 2005 AIRWAY Atemwege freimachen Breathing Atmung kontrollieren 2 Atemhübe Circulation Herzdruckmassage beginnen 100 Kompressionen pro Minute 30 Kompresionen:2 Atemhübe BLS Defibrillation bei VF/VT ACLS

ACLS Algorithmus Breitkomplex-Tachykardie Stabiler Patient 12 Kanal EKG (falls möglich) Amiodaron 150 – 300 mg als Kurzinfusion i.v. (alternativ: Lidocain 1 – 1.5 mg/kg i.v.) Bei Erfolglosigkeit o. hämodynamischer Instabilität Kurznarkose und Elektrische Kardioversion

Defibrillation vs. Cardioversion Cardioversion = „synchronisierte“ Defibrillation Synchronisationstaste (nach Kurznarkose) drücken bei : Vorhofflimmern/Vorhofflattern hämodynamisch stabilen VT -> Schock wird R-Wellen getriggert 30 ms nach der R-Welle abgegeben Sehr geehrte Vorsitzende, meine Damen und Herren, ich habe das Vergnügen Ihnen unsere vergleichenden Daten zum Einfluß von intravenösem Verapamil und intravenösem Ibutilide auf Vorhofflimmern und atriales elektrisches Remodeling vorzustellen.

ACLS Algorithmus (Update 2005) Kammerflimmern/ Pulslose VT BLS/CPR VF/VT Defibrillation x 1 (360 J bzw. 200 J biph.) CPR x 5 Zyklen (2 min) Kontrolle VF/VT ? Adrenalin 1 mg i.v./i.o o. Vasopressin 40 U i.v./i.o. Medikamente zwischen Defibrillationen während CPR Amidarone 300 mg i.v. o. Lidocain 1- 1.5 mg/kg) Bei V.a. TdP-VT: Magnesium 2 g

Defibrillation bei Kammerflimmern 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 % Erfolg Zeit (Minuten) Erfolgschance sinkt um 7 - 10% pro Minute The chance of a successful resuscitation declines by about 7–10% each minute. The actual relationship between defibrillation success and time is a non-linear one, with the best chance for success probably occurring in the first 3–4 minutes. Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.

SCD Überleben bis zur Spitalentlassung Kammerflimmern 20 % Pulslose elektrische Aktivität 8 % Asystolie 3 %

ACLS Algorithmus Asystolie/ Pulslose elektrische Aktivität CPR Adrenalin 1 mg i.v./i.o. alle 3 -5 Minuten o. Vasopressin 40 U i.v./i.o einmalig CPR Atropin 1 mg i.v./i.o. alle 3-5 Minuten erwägen Denken: Behebbare Ursache ? (6 H‘s, 6 T‘s)

Potentiell behebbare Ursachen für Herz-Kreislaufstillstand Hypovolämie Hypoxie Hydrogen (Azidose) Hypo-/Hyperkaliämie Hypoglykämie Hypothermie 6 H‘s Toxine (Vergiftung) Tamponade (kardiale) Tension (Pneumothorax) Thrombose (Lungenembolie) Thrombose (Herzinfarkt) Trauma 6 T‘s