Medizinische Psychologie Medizinische Universität Wien Studieneingangsphase (Block 1) WS 2009/10 Medizinische Psychologie ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager Zentrum für Public Health / Institut für Medizinische Psychologie www.oskar-frischenschlager.at oskar.frischenschlager@meduniwien.ac.at

Psychologie im MCW Block 1, 6, Block 8, 15, 16, 18, 19, 20, 21, 23 Line

0. Begriffsklärung 1. Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = die Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

0. Begriffsklärung: Was versteht man unter „die Psyche“? „psychisch“? Psychologie?

Gibt es „die Psyche“? Nein, wenn die Frage morphologisch gemeint ist. 0. Begriffsklärung: Gibt es „die Psyche“? Nein, wenn die Frage morphologisch gemeint ist. Ja, wenn bestimmte Funktionen gemeint sind.

Substantivierung von „die Psyche“ führt zu Körper-Seele-Dualismus 0. Begriffsklärung: Achtung Falle! Substantivierung von „die Psyche“ führt zu Körper-Seele-Dualismus

Handlungen haben emotionale und rationale Motive 0. Begriffsklärung: Handlungen haben emotionale und rationale Motive Vegetative Funktionen sind untrennbar mit emotionalen und rationalen Vorgängen verbunden

Was ist also die Funktion psychischer Prozesse?

0. Begriffsklärung: Die Funktion des Psychischen, wo? AUSSEN (verändert) Reaktion INNEN Verarbeitung Bewertung Sinneswahr- nehmung Sinneswahr- nehmung

0. Begriffsklärung: Psychische Funktionen dienen der 1) Orientierung, der 2) Regulation und der 3) Anpassung + beim Menschen kommt Bewusstsein hinzu (daher Verantwortung für Handlungen)

1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = die Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

Rolle der Psychologie in der Medizin Psychobiologische Zusammenhänge, Psychosomatik Arzt-Patient-Beziehung und Kommunikation, Krankheitsbewältigung, Lebensqualität, Pat.-karrieren, Gesundheitsförderung, Rehabilitation, Psychosoziale Versorgungsforschung (z.B. Katastrophen, Onkologie, Traumatisierung, spezielle Lebensalter (Kinder, alte Menschen, MigrantInnen, Genderthemen), Anwendung psychologischer Interventionen in der Medizin, Psychotherapie, Familientherapie, Entwicklungspsychologie, Alter, sozialpsychologische Aspekte von Gesundheit und Krankheit,

1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

2. Psychosomatik Wie untersucht man so etwas? Am Einzelfall? Beispiel einer „Spontanheilung“ Neurodermitis oder an großen Stichproben?

Neurodermitis, atopisches Ekzem Das atopische Ekzem gilt als nicht heilbar, ist aber behandelbar. Die Therapie besteht hauptsächlich aus der Behandlung der charakteristischen Hauttrockenheit und der äußerlichen Anwendung von entzündungshemmenden Wirkstoffen. Es stehen außerdem verschiedene weitere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, deren Wirksamkeit sich im Einzelfall erweisen muß.

2. Psychosomatik Typ-A Verhalten und KHK (Rosenman und Friedman, 1959) ehrgeizig, konkurrierend aggressiv und feindlich, ungeduldig, schnell denken und sprechen hoch aktiv, voller Terminkalender Motiv: sucht Anerkennung, will sich durchsetzen (Ziele sind sekundär)

2. Psychosomatik historische Studie: 3524 Männer (USA, California) Alter: 39 - 59 Jahren keinerlei Zeichen einer KHK Follow-up: nach 8,5 Jahren erneut auf KHK untersucht Ergebnis: bei 7% Zeichen einer KHK, davon 2/3 ein Typ-A Verhalten Stichprobe nicht repräsentativ, Alter

Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen 2. Psychosomatik Mortalität nach Herzinfarkt (Orth-Gomer u. Unden (1990): Methode: prospektive Untersuchung, 150 Männer follow-up nach 10 Jahren: Typ-A: 24% Typ-B: 22% Prädiktiv für A und B: vermehrte Extrasystolen Innerhalb von Typ-A: sozial isoliert: 69%, integriert: 17% (P<0.05)

psycho – physischen Zusammenhang vorstellen? 2. Psychosomatik Wie soll man sich einen psycho – physischen Zusammenhang vorstellen? Wie kann sich Erleben / Verhalten auf Gesundheit / Krankheit auswirken?

2. Psychosomatik Alexithymie A-lexi-thymie bezeichnet: Schwierigkeiten im Identifizieren und Beschreiben von Gefühlen Schwierigkeiten, zwischen Gefühlen und den körperlichen Anzeichen emotionaler Aktivierung zu unterscheiden unzureichend entwickelte Vorstellungskraft  Fehlen von Phantasietätigkeit nach außen orientierter Denkstil (Versachlichung)

möglicher Einfluss von Depression, Kauhanen et al (1996): Alexithymia and risk of death in middle aged men: J Psychosom Research 41 (6) 541-549 Methode: prospektive Studie, 2297 finnische Männer, Extremgruppenvergleich, follow up: 5 Jahre, kontrolliert wurde: möglicher Einfluss von Depression, Verhaltensparameter (Rauchen Alkohol, Bewegung) biologische Parameter (Cholesterin, BMI, Bluthochdruck) soziale Parameter (Familienstand, soziale Beziehungen, Bildungsgrad, Einkommen) Ergebnis: signifikanter Zusammenhang zwischen Alexithymie und Sterblichkeitsrisiko

1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatik = Einheit der Person 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

3. Patientenkarrieren Patienten - “Karrieren“ - einst und heute K r a n k h e i t  1900: Arzt ( Krankenhaus)  nach Hause Spirometrie = Lungenfunktionstes Duplexsonographie = entwickelterer Ultraschall (Strömungen checken) 1930: FA, Lab, Röntgen, EKG, Pflege- u. Rehab 2003 nennt ein Internist allein : Ultraschall, Spirometrie, Lab, EKG, Blutdruck, Ergometrie, Echokardiographie, Herzkatheter, Rehab nach Bypass u.ä. Operationen, Duplexsonographie . . .

Patientenströme KD DD BD Konsultations- Diagnose- Behandlungs-Delay PSYCHOSOMATIK DTypisches Versagen: Mann mit Eheproblemen.... Fehldiagnose aus Unfähigkeit, Ängsten, Zeitnot resapekt vor gesellschaftlichen Tabus und vor eigenen Köhärenzgefühlen (was ist angebracht) HEILUNG SCHULMEDIZIN DIAGNOSE-WIEDERHOLUNGEN KOMPLEXITÄTSANSTIEG CHRONIFIZIERUNG POS. PSYCHOSOM. DIAGNOSE KD DD BD Konsultations- Diagnose- Behandlungs-Delay

3. Patientenkarrieren z.B. Onkologie Colon Carzinom: durchschnittlich 8 Monate Mamma-Carzinom: durchschnittlich halbes Jahr Geschlechtsunterschiede: Konsultations-Delay, Diagnose-Delay

Behandlungs-Delay in der Psychosomatik NK= Anzahl der Konsultationen Symptom BD K (m/w) Durchschnitt 6,3a 78 (87/72) Magen-Darm 9,4a 125 Herz-Kreislauf 6,4a 57 sonstige 4,0a 74 Anorexie 0,8a 9 Kropiunigg & Ringel, WiKliWo 99, 1987:560-565 MITG KÖRPERLICHEM BEFUND KOF = 90 OHNE KÖRPERLICHEM BEFUND KOF = 63

1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Prozesse 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung, Psychohygiene

kontroverse Zugänge E.D-R.: PHYSIOLOGE - HAT WELT REIN MECHANISCH ERKLÄRT German physiologist and educator. Born Berlin, November 7th, 1818, in 1836 he entered the University of Berlin, where his teacher was Johannes Müller. In 1840 he became the latter's assistant in physiology. His great work was the study of animal electricity, and his famous book was Researches on Animal Electricity, 1848-84. For many years he exerted great influence as a teacher. In 1858, upon the death of Müller, he was appointed to the latter's chair in physiology. In 1851 he had been admitted to the Academy of Sciences in Berlin; in 1867 he became its permanent secretary. His closest friend after Muller's death was von Helmholtz, who also had been a student of Muller. DuBois-Reymond died in Berlin on November 26, 1896. Rudolf Steiner makes many references to his work in lectures and writings. Emil DuBois-Reymond (1842) „[Ernst von] Brücke und ich, wir haben uns verschworen, die Wahrheit geltend zu machen, dass im Organismus keine anderen Kräfte wirksam sind, als die gemeinen physikalisch-chemischen.“ zitiert in Uexküll, 1992:25

Wittgenstein: Julius Tandler (1869-1936) , Gesundheitspolitiker und Anatom: „Man muss die Person eines Menschen bei seiner Krankheit mitberücksichtigen. Alles andere wäre menschliche Zoologie.“

Das Immunsystem ist nicht autonom ... Ab 1975 Psychoneuroimmunologie AUSGANG BETEILIGTE SYSTEME und HORMONE ZIEL ZNS  ANS - Noradrenalin  IS ZNS  ANS - NNM - Adrenalin  IS ZNS  Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol  IS ZNS  Hippokampus – Hypothalamus - CRH – Hypophyse - ACTH – NNR- Cortisol  ZNS ZNS  Neuropeptide  IS IS  Zytokine  ZNS CRH: Corticotropin releasing hormone NNR: Nebennierenrinde ACTH: Adrenocorticotropes Hormon

ZNS IS PNI-NETZWERK NNR NNM Nichtstoffliche Signale Hippokampus Neuro- peptide Hypothalamus ANS CRH Hypophyse Zytokine IL-1, IL-6 Nor- adrenalin ACTH NNR IS Cortisol Cortisol NNM Adrenalin

? FAMILIÄRER DRUCK  Einsamkeit Pflegebelastung Trennung Partnerverlust Leistungsdruck Gesellschaftliche Erwartungen Elterliche Erwartungen Humorlosigkeit Angst etc.

Umkehrung der Fragestellung Statt PATHO - Genese SALUTO - Genese?

SENSE OF COHERENCE Kohärenzgefühl = umfassendes, anhaltendes, dynamisches Gefühl des Vertrauens, dass interne und externe Stimuli erklärbar und vorhersehbar sind  comprehensible Homöostase = Gesundheit = Normalität  krankmachende Einflüsse stören die H. Hingegen SALUTOGENESE: Normalität ist Heterostase = Ungleichgewicht im System des menschlichen Organismus, wir sind immer nur relativ gesund (nie vollständig gesund und nie vollstandig krank) Antonovskys Salutogenese (1997) Krankheit und Gesundheit = Kontinuums. Heterostase: Selbsterhaltung im Ungleichgewicht. Leben macht Spannung, wie verarbeitet sie das Individuum um gesund zu bleiben. Bild 1. Wir befinden uns alle „in verschiedenen Flüssen, deren Strömungen und Strudel oder andere Gefahrenquellen variieren; niemand befindet sich jemals am sicheren Ufer“ (1993, S. 7). Gesund bleibt der gute Schwimmer. Bild 2. Metapher des Skifahrers. Wir fahren Skipiste entlang. Pathologen kümmern sich um die verunglückten und raten dazu, das Schifahren zu unterlassen, oder einzuschränken. Salutogenese will aber die Menschen trainieren und die Pisten verbessern, damit alle wieder besser Schi fahren können. „Sense of coherence“ (1979) „keine spezielle Coping-Strategie sondern Lebenseinstellung“ (1993, S. 4). Salutogenetische = Heterostase verpflichtet, Mensch ist im Ungleichgewicht, in fehlender Stabilität. Stressoren versetzen die Person in Spannung. Muss körperlich/seelisch bewältigt werden. Gelingen stärkt den „sense of coherence“. „Generalisierte Widerstandsressourcen“, = „salutary factors“, helfen „mit jedwedem Stressor umzugehen“ (1993, S. 11). Zunächst Faktoren wie soziale Unterstützung, Geld und kulturelle Stabilität, später: endogeneRessourcen verweisen. Gefühl der Verstehbarkeit (sense of comprehensibility). Machbarkeitsgefühl (sense of manageability). Bedeutsamkeitsgefühl (sense of meaningfulness).   dass ausreichend Ressourcen da sind, um den Stimulus- anforderungen zu genügen  manageable dass Herausforderungen die Investitionen und das Engagement wert sind  meaningful Antonovsky (1987)

Beispiel SIP-Erfolg, prospektive Studie G Haidinger, L Mitterauer, E Rimroth, O Frischenschlager ++ Erfolgssicherheit ++ laufend mitlernen + leicht Lernen, hohe Lernkapazität + fleissig + strategisch (=oberflächlich!) - verunsichert, überfordert - hoher Lernaufwand, eingeschränktes Ziel (Block 5)

PSYCHOLOGICAL HARDINESS   PSYCHOLOGICAL HARDINESS CONTROL Glaube an die Machbarkeit und Bewältigbarkeit der meisten Situationen CHALLENGE Wandel ist die Norm und schwierige Situationen sind eine Chance COMMITMENT grundsätzlich positive (un- ambivalente) Einstellung zu Beruf und Familie Kobasa (1982)

1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Wechselwirkungen 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung

Studien zur KOMMUNIKATION 20 Min Ordination = weniger als 1 Min Info (Waitzin & Stoeckle 1985) Nach 18 Sec (heute 23) wird Pat unterbrochen (Putnam 1996) 50% wissen hinterher nicht, was sinnvoll zu tun ist (DiMatteo 1991) Patienten hätten sich gewünscht, aber nicht erhalten: 38% Besprechung ihrer eigenen Behandlungsvor- stellungen 31% ausreichende Diskussion ihrer Prognose Kravitz et al.1994

Patienten(un)zufriedenheit Studie an 37.000 Patienten: 28% „zu wenig Information über Behandlungsstand“ 22% „zu wenig Information über Maßnahmen bei Symptomverschlimmerung 21% „zu wenig in Behandlung eingebunden“ 8% „zu viel Missachtung von Respekt und Würde“ (American Hospital Association, Picker Institute, Boston)

OMBUDSMANN Empfehlung Analyse von 1600 Beschwerden ergab: Häufigster Grund = DEFENSIVES VERHALTEN Empfehlung Kommunikation rechtzeitig pflegen Vorfall aus eigener Sicht erklären unbedingt positiv bleiben sich entschuldigen Matthews 1998

Ärzte ohne Kunstfehlerprozess  Videoanalyse ärztlicher Kommunikationsstile von Wendy Levinson / Oregon und Colorado  ohne KFP - ermuntern mehr zum Sprechen - geben mehr Hilfestellungen - sichern das Verstehen ab - geben mehr Orientierungs-Statements - fordern Meinungen heraus - machen mehr humorvolle Anmerkungen - Brauchen geringfügig mehr Zeit: 18.3 vs. 15.0 Min

Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und Quebec): Examination as Predictors of Complaints to Medical Regulatory Authorities Tamblyn R et al (2007): Physician Scores on a National Clinical Skills (JAMA;298:993-1001) Studie an >3.400 ÄrztInnen (Ontario und Quebec): Medizin-StudentInnen, die in den Kommunikations-Tests schlecht abschneiden, sind später als Ärzte sehr viel häufiger Adressaten von Patientenbeschwerden.

TORONTO CONSENSUS STATEMENT Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement. Simpson,-M; Buckman,-R; Stewart,-M; Maguire,-P; Lipkin,-M; Novack,-D; Till,-J BMJ. 1991 Nov 30; 303(6814): 1385-7. AUSSERDEM: (1) alle personbezogenen Daten dokumentieren (2) Pat müssen anonym bleiben (3) jeder Arzt muss sich mit Kolegen besprechen 3 GRUNDREGELN ZUR VERBESSERUNG DER KOMMUNIKATION MIT PATIENTEN Ermutigen, Bedenken zu äußern Wahrnehmung für Krankheit und Behandlung fördern Aktiv zuhören und Empathie lernen Simpson et al., BMJ 1991

Kalamazoo Consensus statement 2001 Essential sets of communication tasks: (1) build the doctor–patient relationship; (2) open the discussion; (3) gather information; (4) understand the patient’s perspective; (5) share information; (6) reach agreement on problems and plans; (7) provide closure.

Unbewusstes in der Arzt-Patient-Beziehung JoHari-Fenster (Joseph Luft und Harry Ingham): Arzt+ Arzt- P + I. II. P - III. IV.

Unbewußtes Zusammenspiel (Kollusion) colludere (zusammenspielen) Meint, dass beiden Beziehungspartnern nicht bewusst wird, wie sie in der Kommuniaktion zusammenspielen. Beispiel: chronischer Schmerz, doctor-shopping – Neue Hoffnung/Idealisierung

1: Rolle der Psychologie in der Medizin 2. Psychosomatische Fragen 3. Patientenkarrieren 4. Psychophysiologische Wechselwirkungen 5. Arzt-Patient Kommunikation 6. Persönlichkeitsbildung

FEELS THE DOCTOR FULFILLED? GRÖSSTE STUDIE ZUR BERUFSZUFRIEDENHEIT VON ÄRZTINNEN UND ÄRZTEN Aus weiteren Studien… von ca. 1700 ÄrztInnen rund 1/3 teilweise bis sehr unzufrieden 90% 60% bei den über 50-Jährigen sogar 46% Von rund 1150 ÄrztInnen unter 40 würde nahezu 1/3 den Beruf nicht mehr ergreifen Zufriedenheit 1960/70 1999 B. Konrad: Serious physician dissatisfaction Universities of North Carolina & Wisconsin, in Dahl, 1997

Health Policy: Berufliche Zufriedenheit von ÄrztInnen (Uni Hannover) Stichprobe: 400 ÄrztInnen (Arbeitszeit mit Patienten >50%) Arbeitsvertrag 23% mit fester Stelle und nur 12% mit einem befristeten Vertrag sind sehr zufrieden Hierarchische Position: 46% der Abteilungs-Leiter, 8-14% Assistenzärztinnen sind zufrieden. Fach: Chirurgen am zufriedensten, Internisten am wenigsten zufrieden wichtig: zeitliche Einflussmöglichkeiten, finanzielle Anreize, Mitbestimmung des Arbeitsablaufs, Weiterbildung, Kooperation mit dem Pflegepersonal, Aufstiegsmöglichkeiten, Betriebsklima und Arbeitsplatzsicherheit. Am wichtigsten: Entscheidungskompetenzen, soziale Anerkennung, Weiterbildungsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit, gute Kooperation mit Kollegen.

BURNOUT-PROPHYLAXE was kann ich? was überfordert mich? Maßnahmen gegen Fremdbestimmung + Burnout Informieren, Frühwarnsymptome erkennen Eigenanalyse, Reflexion, was will ich? Was brauche ich? was tut mir gut? was nicht? was kann ich? was überfordert mich? Sprechen mit anderen Balint-Gruppen Sprechen mit Erfahrenen, Mentoren Supervision Ressourcen des Teams nützen Teamsupervision, Teamentwicklung, Konfliktmanagement, Fortbildung einfordern + nutzen

Oskar Frischenschlager Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! ao. Univ. Prof. Dr. Oskar Frischenschlager

LITERATUR McDougall, Joyce: Theater des Körpers. Verlag Internationale Psychoanalyse, Weinheim 1991 Rorty, Richard: Kontingenz, Ironie und Solidarität. Suhrkamp Frankfurt Main 1999 Sapolsky, Robert M.: Why Zebras don`t get ulcers. W.H. Freeman and Company, New York 1994 Uexküll, Thure von: Psychosomatische Medizin. Urban und Schwarzenberg, München Wien Baltimore 1990 McEwen Bruce S: The end of stress as we know it. J. Henry Press, Washington, D.C., 2002 Medizinische Psychologie, Sonneck, Frischenschlager, Hexel, Kropiunigg, Pucher, Schjerve (Hg.), Facultas, Wien 1999 Es sollte zwar das Auge zum Professor gemacht werden, doch es hilft doch ein wenig – wie sich Paracelsus ausdrückte - in den Büchern zu rumpeln, wie vergleichsweise Schweine in den Trögen. Sein dictum war auf einen völlig anderen Sachverhalt gerichtet: die lateinischen Folianten, die schon seit Jh. nichts Neues mehr enthielten.