IBD: Multimodale Diagnostik Dr. Ch. Blumer, Co-Chefarzt Radiologie LUKS Luzern/Sursee Dr. I. Stamenic, OAmbF Innere Medizin/Gastroenterologie LUKS Sursee

Diagnosefindung Dran denken ! 66 Patienten mit MC (n=45) oder UC (n=21) Alle mit "unspezifischen" Abdominalbeschwerden, Reizdarmsyndrom-ähnlich ? Latenz bis Diagnose MC: 7,7 Jahre UC: 1,2 Jahre MC: Colitis 11,4 Jahre Ileitis 4,9 Jahre Am J Gastroenterol 2000;95:3458 Latenz bis Diagnose proportional zum Alter des Patienten Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:614

Diagnosefindung Guidelines der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO): (Beispiel M. Crohn) " A single gold standard for the diagnosis of CD is not available. The diagnosis is confirmed by clinical evaluation and a combination of endoscopic, histological, radiological and/or biochemical investigations." Stange EF. Gut 2006;55:1-15

C-reaktives Protein Normales CRP schliesst IBD nicht aus ! CRP bei MC höher als UC CRP korreliert bei MC mit Krankheitsaktivität Hohes CRP korrliert mit therapeutischem Ansprechen Verlaufsparameter ! Fraglich: Korrelation CRP-Erhöhung und Relapse-Gefahr Inflamm Bowel Dis 2004;10:661 Inflamm Bowel Dis 2008;14:32 andere unspez. Test: Leukozytose, Thrombozytose, Anämie usw.

Antikörper in IBD und IBS A4-Fla2 Fla-X ASCA p-ANCA PAB IBS (n=46) 13 (28%) 12 (26%) 3 (7%) 0 0 CD (n=61) 29 (48%) 32 (52%) 36 (59%) 6 (10%) 17 (28%) UC (n=50) 4 (8%) 5 (10%) 0 26 (52%) 0 HC (n=43) 3 (7%) 3 (7%) 1(2%) 0 0 Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis, 2008; 14:32-9

Stuhltests Calprotectin/Laktoferrin - Zn- und Ca-bindendes Protein, stammt aus Neutrophilen und Monozyten - Marker für Neutrophilenaktivität - Potentielle Indikationen: - Unterscheidung inflammatorisches vs. nicht- inflammatorische Darmerkrankung - Monitoring Krankheitsaktivität bei IBD Laktoferrin Leukozyten i. Stuhl

Welche Laborparameter können zwischen IBS und IBD unterscheiden ? • 64 Patienten mit IBD • 30 Patienten mit IBS • 42 gesunde Kontrollen CRP Leukozyten ASCA, pANCA Stuhl: Calprotectin (PhiCal Test) Lactoferrin (IBD-SCAN) Hexagon-Opti (Hämoglobin) Leuko Test (Lactoferrin) Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis, 2008;14:32-9:

→ Kombination von Calprotectin und IBD Antikörpern: 91% Welche Laborparameter können zwischen IBS und IBD unterscheiden ? • Unterscheidungsgenauigkeit IBD von IBS: Stuhlparameter Calprotectin: 89% Lactoferrin: 90% Lactoferrin latex: 78% Hemoglobin: 74% • Unterscheidungsgenauigkeit: Blutparameter CRP: 73% Leukozyten: 78% IBD Antikörper: 50% → Kombination von Calprotectin und IBD Antikörpern: 91% →IBD Antikörper nur hilfreich in der Differentialdiagnose Colitis ulcerosa versus M. Crohn Schöpfer AM, Inflam Bowel Dis. 2008;14:32-9

Rolle der Histologie kein einzelnes diagnostisches Merkmal in der Histologie Zeichen der chronischen Entzündung ? - fokale lymphoplasmazelluläre Entzündung Architekturstörung ? - Kryptendistorsion, Kryptenirregularität Granulome ? → Synthese der Befunde suggeriert MC, immer im Kontext mit übrigen laborchemischen und endoskopischen Befunden

Dünndarmabklärung bei M. Crohn 10% der Pat. mit MC haben Dünndarmbeteiligung ileoskopisch nicht erfassbar Untersuchungsmodalitäten: - Selektive Dünndarmpassage - CT-Enteroklyse - MRI-Enteroklyse - Kapselendoskopie - Doppelballonendoskopie → welche ist die Beste ? Diagnostische Ausbeute abhängig von Vortestwahrscheinlichkeit Bauchschmerzen +/- Diarrhoe schlechte Ausbeute → Symptome/Befunde eines entzündlichen Prozesses ?

Arthritis/Arthalgias Pyoderma/Perianal PSC/Cholangitis Iron deficiency Suspected crohn's 1 from A, 1 from others Column A GI Sx Column B Extraintestinal Sx Column C Inflammatory markers Column D Abnl imaging Chronic abdominal pain Chronic diarrhea Weight loss Growth failure Fever Arthritis/Arthalgias Pyoderma/Perianal PSC/Cholangitis Iron deficiency ESR/CRP Leukocytosis Serologies SB series CT scan Mergener K. Endoscopy 2007;39:895-909 → Dünndarmabklärung wenn neben abdominellen Beschwerden Vorliegen eines härteren Indizes für Vorliegen eines M. Crohn

Kapselendoskopie

Kapselendoskopie bei M. Crohn - Resultate 50 symptomatische Patientin mit V.a. M. Crohn 36 Patienten mit V.a. M. Crohn bei 20 Diagnose M.Crohn gestellt 12 mit Symptomen bei 10 weiter Verdachtsdiagnose 24 mit Symptomen und Entzündungszeichen bei 24/30 Besserung unter Therapie diagnostische Ausbeute: 34% Diagnose gestellt 5% Diagnose vermutet 10% unspezifische Befunde 50% Normalbefunde Total yield CE (%) Total yield other modality (%) % IY forCE (95% CI) Small bowel series 66 24 42 (0.30-0.54) Ileoscopy 61 46 15 (0.02-0.27) CT enterography 75 37 38 (0.23-0.54) Push enteroscopy 51 7 44 (0.31-0.57) Small bowel MRI 60 40 20 (0.41-0.81) Mow, Clin Gastoernterol Hepatol 2004 De Bona, Dig Liver Dis, 2006 Triester SL, Am J Gastroenterol 2006;101:960-64

Kapselendoskopie vs. CT-Enteroklyse Diagnose M. Crohn des Dünndarms: Kapselendoskopie vs. CT-Enteroklyse 56 Patienten mit gesichertem M. Crohn primär CT-Enteroclysis, nach Ausschluss von Stenosen < 10 mm WCE 41 Patienten erhielten beide Untersuchungen: – Nachweis jejunaler und ilealer Läsionen 25 bei WCE 12 bei CTE – insbesondere kleine Läsionen (Aphten, Erosionen) wurden durch WCE detektiert Voderholzer, Gut 2005 → Kapselendoskopie sieht mehr……und weiss nicht immer, was es ist……

Kapselretention CAVE: Inzidenz 1,5% bei verdächtigtem MC 13% bei etabliertem MC Unauffällige selektive Dünn- darmpassage schützt nur bedingt vor Kapselretention - Lösung?: selbstauflösbare Testkapsel

Doppelballonenteroskopie

Kapselendoskopie vs Doppelballonendoskopie wer sieht mehr? 11 Studien: – diagnostische Ausbeute: 60% Kapsel/ 57% Doppelballon – vaskuläre Strukturen: n=371/364 – Entzündung: n=349/336 – Polypen: n=343/335 → diagnostisch gleichwertig Pasha, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Zusammenfassung Dünndarmabklärung Die direkte Betrachtung der Schleimhaut führt im Gegensatz zur Schnittbildgebung mit Enteroklyse zur besseren Detektion kleiner Schleimhautläsionen Für die WCE existieren ausreichend Daten, um ihre höhere Detektionsrate von Schleimhautläsionen zu belegen Die bisherigen Daten suggerieren eine Gleichwertigkeit von WCE und DBE in der diagnostischen Ausbeute Die Interpretation kleiner durch WCE diagnostizierter Läsionen kann schwierig sein Die Doppelballonenteroskopie bietet den Vorteil der histologischen Sicherung

Dünndarmabklärung bei M. Crohn Guidelines der Europäischen Crohn- und Colitis-Organisation (ECCO): "It is premature to recommend any single procedure for imaging of the small bowel. However, the very variety of techniques make it most desirable that clinicans discuss imaging with an appropriate radiologist, so that results can be reviewed in the context of the clinical history." Stange EF. Gut 2006;55:1-15

Konklusion Kombination von Befunden führt zur Diagnose IBD Hämatogramm, CRP, evt. BSR gehören zur Routine bei Abklärung chronischer Abdominalbeschwerden Antikörper: Differenzierung bei indeterminate colitis Rolle von Stuhltests wie Calprotectin zu definieren Art der Dünndarmabklärung bei V.a. MC abhängig von klinischer Fragestellung und lokaler Expertise Dünndarmabkläung unergiebig falls nur Abdominalschmerzen

Besten Dank für die Aufmerksamkeit !