Kinder/Schüler mit rheumatischen Erkrankungen Wolfgang Emminger Abteilung für pädiatrische Nephrologie und Gastroenterologie Kinderrheumaambulanz

Schmerzäußerung beim Kind Nonverbal Unruhiger Schlaf, will getragen werden, begrenzt belastbar, rasch gelenksspezifische Schonhaltungen, Funktionseinschränkungen, Ausweichbewegungen Arthritis – Erregung der Nozirezeptoren des Gelenks – reflektorisch Änderung des Muskelgleichgewichts – schmerzentlastende Schonhaltung (Verkürzung der Muskeln, werden hyperton) – Antagonisten erschlaffen - Bewegungseinschränkung

Juvenile idiopathische Arthritis Schwellung des rechten Kniegelenks, Bewegungseinschränkung, Erguß, keine Rötung > 6 Wochen

JIA Verbreiterung/Hyperplasie der Synovia, Erguß

Juvenile idiopathische Arthritis Beginn vor dem 16. Lebensjahr Länger als 6 Wochen Keine andere Ursachen Prävalenz: 1/1000 Kinder/JG (0,3-1,5/1000) 3-4(18)/100.000/Jahr Arthritis mit chronischer Synovialitis und möglicher Beteiligung weiterer Gelenkstrukturen Bindegewebige Strukturen anderer Organe Histopatho: polymorphkernige Leukozyten, später Lymphozyten und Makrophagen im hyperplastischen und stark vaskularisierten Synovialgewebe – Glenkerguß Granulationsgewebe (Pannus) – Erosionen im gesunden Knorpel und Knochen - Gelenkzerstörung Klinik: abgeschlagen, blaß, müde oder gesund Ev. Bagatelltraumen Arthritis: nicht traumatisch bedingte Schwellung, Erguß oder schmerzhafte Bewegungseinschränkung in mindestens einem Gelenk Häufig Überwärmung (Rötung bei Phlegmone oder septischer Arthritis) Gelenkuntersuchung: Inspektion, Palpation, Bewegungseinschränkung, Funktionsprüfung Selten Morgensteifigkeit

JIA Rahmiges Gelenkpunktat mit reichlich Entzündungszellen

Ätiologie der JIA Genetik Auslösendes Agens ? Antigen ?? -induzierte Aktivierung von T Zellen und Makrophagen, Fibroblasten, Endothelzellen, Plasmazellen IL-1, TNFa, IL-6, GM-CSF, IL-12, IL-15, IL-18 – Entzündung, Fieber, Müdigkeit, Akutphasenproteine, Angiogenese, Knochenmarksuppression, Adhäsionsmoleküle aufreguliert, Induktion von Metalloproteinasen und Leukotrienen - Knorpelschäden, Knochenabbau Antiinflammatorisch: IL-10, IL-11, IL-1 RA, soluble Rezeptorantagonisten Reduktion von TNFa in Synoviazellkulturen reduziert IL-1, GM-CSF, IL-6, IL-8 IL1 Inhibierung vermindert IL-6 und IL-8, nicht aber TNFa Daher: TNFa ist der dominante Mediator der Entzündung bei der synovialen Entzündungsreaktion.

Systemisch 4-17% remittierend oder chronisch Oligoartikulär 27-56% ILAR (Int. League of Associations for Rheumatology) Classification of JIA. Second revision, Edmonton, 2001 J Rheumatol 2004;31:2 pp390-392 Beginn Klinik Subtypen assoziiert Systemisch 4-17% remittierend oder chronisch Fieber (mind. 2 Wochen), flüchtiges lachsfarbenes Exanthem, extraartikuläre Manifestationen Keine Organomegalie, Lymphadenopathie manchmal Serositis Oligoartikulär 27-56% <5 Gelenke in ersten 6 Monaten Persistierende OA Extended OA Frühkindlich Später Weiblich, ANA, chronische Uveitis Männlich, > 8 Jahre, Sacroiliitis, HLA B27 Polyartikulär >= 5 Gelenke in ersten 6 Monaten RF negativ 11-28% RF positiv 2- 7% Späte Kindheit Späte Kindheit, ähnlich Erwachsenen

Kleine und große Gelenke Enthesitis bezogene Arthritis 3-11% Psoriasisarthritis 2-11% Kleine und große Gelenke Arthritis und Psoriasis Arthritis und mindestens 2 Kriterien: Daktylitis Nail pitting oder Onycholyse Psoriasis Verw. 1. Grades Enthesitis bezogene Arthritis 3-11% Arthritis und Enthesitis oder Arthritis oder Enthesitis und mindestens 2 Kriterien: Sakroiliakalschmerz +/- Lumbo-sakralschmerz HLA-B27 Männl. Arthritis > 6J Akute (sympt.) ant. Uveitis Verw. 1. Grades: ankylos. Spondylitis (Spondyloarthropathie), Sacroiliitis mit chron. inflamm. Darmerkrankung, Reiter Syndrom, akute anteriore Uveitis Undifferenzierte Arthritis 11-21% Fällt in keine erwähnte Kategorie oder paßt in 2 oder mehrere Kategorien Spondyloarthropathie

JIA Links symmetrische Polyarthritis Rechts Oligoarthritis (cave: Uveitis)

Daktylitis

JIA –Prognose/Therapie Allgemein: „Bis 70% der Fälle können ausheilen“, 80% Remission Jedoch: Bei 506 Fällen 1970-99; 1/3 Remission Visus: 17% chron. Iritis, davon 1/5 Sehvermögen eingeschränkt Nach median 7,1 Jahre Erkrankungsdauer: 60% Einschränkungen, 50% brauchen noch Medikamente Verlauf > 10 Jahre: 30% schwere funktionelle Einschränkungen Wichtig: möglichst frühzeitiger Therapiebeginn !! = ab 6 Wochen Dauer immer an JIA denken !! Beginn: Immer NSAR !! Sehr hilfreich: Cool Packs Intraartikuläre Steroidinjektion Basistherapeutika: Methotrexat Sulfasalazin (Spondylarthropathien), Hydroxychloroquin Biologika: a-TNF Antikörper Cortisonstoßtherapie (20mg/kg Prednisolonäquivalent x3 Tage) Physiotherapie Ergotherapie Ernährungsumstellung

Knochen- und Knorpelabbau (Erosionen, Gelenkverschmälerung) Gelenkspaltverschmälerungen Plant MJ et al. J Rheumatol 1998;25;417-26

Therapiebeginn = NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) FDA: Naproxen, Ibuprofen, Tometin, Cholin Magnesium Trisalicylat Naproxen (Proxen): 15 mg/kg/die in 2 ED Ibuprofen (Nurofen, Nureflex): 30 mg/kg/d in 2-3 ED Diclofenac (Voltaren): 2-3 mg/kg/d in 2-3 ED (Indometacin) Zusätzlich: Cool Packs Bei Verdacht auf JIA: Kontaktaufnahme mit Spezialambulanz für Pädiatrische Rheumatologie Absprache mit Kinderrheumatologen bzg. Soforttherapie immer sofort ophthalmologische Untersuchung mit Spaltlampe (Uveitis) Allerdings: NSAR: kein Einfluß auf Knorpel- und Knochenabbau !

COX2 Inhibitoren: magenfreundlich, aber: Kinder haben selten gastrointestinale Toxizität bei COX1 und COX2 Hemmern Meloxicam Effekt vergleichbar mit Naproxen (Ruperto N et al. Arthritis & Rheumatism 2005,52,2:563-72) oder bei Pseudoporphyrie nach Naproxen

1/D bis 3-B (JIA), 3-B (SLE),Kombinationspräparat ! Sulfasalazin Pharmakotherapie der AG Kinder- und Jugendrheumatologie Grad 1 - >= 1 random kontr. Studie, Grad 3 Expertenmeinung, klinische Erfahrung, deskriptive Studien, A gute Evidenz, B mäßige E., C wenig E. für Maßnahme/Therapie Medikament Evidenzgrad Kommentar Naproxen 1-A Nicht < 1 Jahr Diclofenac Nicht < 6 Jahre Ibuprofen Ab 6 Monaten Indometacin 2-A Nicht < 2 Jahren Meloxicam Chloroquin 3-C Keine Langzeitgaben, ab 6,5 kg Hydroxychloroquin 1/D bis 3-B (JIA), 3-B (SLE),Kombinationspräparat ! Sulfasalazin 1-B (JIA, Spondylarthropathien, HLA B27 A), KI: soJIA Nicht < 2 Jahre Methotrexat Goldstandard 1-A 3 bei Uveitis Oral, s.c. Azathioprin 1-B (JIA), 3-A (Uveitis)

Medikament Evidenzgrad Kommentar Prednisolon 0,1-0,2 mg/kg, max 5 mg/die 3-A Methylprednisolon Pulstherapie (20-30 mg/kg/die x 3) Zur Reduktion der oralen Langzeittherapie Etanercept 1-A Nicht <4 Jahre Methotrexat + Infliximab 1-B, JIA 2-B, Uveitis Nicht rein humanisiert Methotrexat + Anakinra Methotrexat + Tocilizumab Methotrexat + Adalimumab Methotrexat + Abatacept 2-B, soJIA 1-A, soJIA 1-A, JIA Anakinra ohne Zulassung s.c. Neu: Zulassung, i.v. >13 Jahre nach TNF Versagen, demnächst > 3 Jahre, s.c. > 6 Jahre nach TNF Versagen, i.v.

Intraartikuläre Corticosteroide Wenn Gelenke „aus der Reihe tanzen“ Vermindert asymmetrisches Längenwachstum Setzt kumulative NSAR Dosen herab Remissionsrate: etwa 80% Nach 6 Monaten: > 60% der Kniegelenke in Remission Beugt asymmetrischem Längenwachstum vor ! MRT nach 13 Monaten: erhaltene Knorpelintegrität (Huppertz HI, Pfüller H: J Rheumatol 1997:24:1833-7)

Medikamentöse Therapie: DMARDS DMARDS (disease modifying drugs): verzögern radiologische Progression Doppelblind-placebo kontrolliert effizient: Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin

Methotrexat oral oder s.c. Folsäureantagonist, inhibiert Dihydrofolatreduktase - hemmt de novo Synthese von Purin und Pyrimidinvorläufern für DNA und RNA, Methionin-Homocystein Zyklus gehemmt (Donator für Methylgruppen zur Methylierung von DNA, RNA Proteinen u.a.) - Adenosinüberproduktion. Polyartikuläre und systemische JIA, extended Oligoarthritis Refraktäre Uveitis NW: Magen-Darmunverträglichkeit, Leber: milde Leberfunktionsstörungen, keine Leberfibrose, möglich: Makrophagenaktivierungssyndrom bei systemischer Form, Lymphom ? MTX (15 mg/m2 vs 30 mg/m2 pro Woche) s.c. Ruperto N et al Arthritis & Rheumatism, 2004, 50;7:2191-2201 595 Patienten ACR 30% Besserung: kein signifikanter Unterschied Daher: > 15 mg/m2 s.c./Woche bringt keine bessere Response.

Ansprechen auf Methotrexat: 75-80 % Folsäure ? Nicht einheitlich

Doppelblind-placebo kontrolliert ohne beweisbare Effizienz: Sulfasalazin: cave: Leber, Leukopenie, Hypoimmunglobulinämie, GI – 30% Absetzen (Parameter alle 2 Wochen für 3 Monate, dann monatlich für 3 Monate, dann alle 3 Monate) v.a. bei HLA-B27 pos Oligoarthritis Van Rossum M.A. et al. Arthritis Rheum 1998;41:806-16 Burgos-Vargas R et al. Ann Rheum Dis 2002;61:941-2 Doppelblind-placebo kontrolliert ohne beweisbare Effizienz: Penicillamin, Hydroxychloroquin

Methotrexat + Etanercept Methotrexat + Infliximab Biologicals Methotrexat + Etanercept Methotrexat + Infliximab Methotrexat + Adalimumab Abatacept (bindet CD80 und CD86, damit Blockade der Interaktion mit CD28)

Medikamentöse Therapie Etanercept humanisiertes lösliches TNFR Fusionsprotein moderate bis schwere rheumatoide Arthritis bei Erwachsenen, juvenile idiopathische Arthritis, ankylosierende Spondylitis, Psoriasis, Psoriasisarthritits. Kinder: Polyartikuläre JIA refraktär auf 1 oder mehr DMARDS. Zugelassen >4 Jahre Alter, sehr gut tolerabel 2 soluble extrazelluläre ligand-bindende humane p75 TNF Rezeptoren verbunden mit Fc IgG1, bindet an TNF und Lymphotoxin a (TNFß) und verhindert Interaktion mit Zelloberflächenrezeptoren. Wirksamkeitsspitze nach 48-60 h, t/2: 70-100 h 0,4 mg/kg s.c. (max. 25 mg) 2x/Woche / <30 kg: 0, 8mg/kg s.c. 1x/Woche (Zhou H. J Clin Pharmacol 2005:45;490-7) Zytokinfreisetzung vermindert, Leukozytenrandstrommobilisierung vermindert Inhibiert Endothelzellaktivierung (sol. E-selectin) Reduziert Neutrophilenaktivierung

Etanercept 3 Monate Gabe von MTX, dann: - schlechte Response: + Etanercept: 70% Response - gute Response: + Etanercept vs Placebo: bei Etanercept später und weniger Schübe. Kontinuierliche Therapie: Effekt anhaltend mindestens 16 Monate. Verzögerung der Knochenschäden bei Erwachsenen mit früher RA. Weniger Knochenschäden als mit MTX allein Besseres Körperwachstum bei Kindern NW: TNF nötig zur Makrophagenaktivierung (Phagozytose, Antigenpräsentation) und Granulomentstehung (Bekämpfung intrazellulärer Bakterien) – daher Neigung zu intrazellulär bakteriellen Infektionen unter TNF-Antikörpertherapie Erhöhte Lymphomneigung ? (T- und NK Zellaktivierung vermindert)

Voraussetzungen für die Therapie mit Etanercept Empfehlungen AG Kinder- und Jugendrheumatologie Kommission Pharmakotherapie Polyarthritis bei systemischem Beginn Seronegative Polyarthritis Seropositive Polyarthritis Oligoarthritis mit Übergang in eine Polyarthritis Aktive Polyarthritis mind. 5 Gelenke, Bewegungseinschränkung von mindestens 3 Gelenken Resistent gegenüber NSAR und zumindest wöchentlich 10 mg/m2 MTX BSG >=30 mm/h Betreuung durch Kinderrheumatologisch erfahrenen Arzt Dosis: 0,4 mg/kg/Dosis, max 25 mg, s.c. 2x pro Woche

Infliximab Infliximab ? TNF neutralisierend, chimärischer human-maus monoklonaler AK 24 junge Erwachsene mit JIA, Woche 0,2,4, 8, dann alle 8 Wochen 3 mg/kg: ACR 20% Verbesserung 54%-86%, 20% Absetzen, 50% adverse events ! Hypersensitivität, Brechreiz, Schwindel, Dyspnoe, Fieber, Schüttelfrost. (Gerloni V et al. Arthritis & Rheumatism 2005, 52;2:548-53) Noch nicht für Kinder mit JIA zugelassen Vertretbar: MTX + Infliximab nach Versagen von MTX + Etanercept Gut wirksam: Uveitis

Ernährung = Schmerzreduktion = Senken von Schmerzmedikamenten Senken der Zufuhr von Arachidonsäure Zufuhr antiinflammatorischer Substanzen Weniger Wurst, Fleisch, Schinken, Pasteten Pflanzenöle, Weizenkeimöl, Sojaöl, Rapsöl, Walnußöl für Salate, Dips, Marinaden Lachs, Lachsölkapseln Heringe (100 g ausreichend) grün oder geräuchert Antioxidantien Vitamin E Vitamin C beta-Carotin ? Selen

Calcium Hauptquelle: Milch, Yoghurt, Käse mit niedrigem Fettgehalt, Pudding, grüne Gemüse (Lauch, Grünkohl, Fenchel, Kräuter, Broccoli, Kresse), Mineralwasser Ziel: Vorbeugung der Osteoporose, v.a. bei Cortisondauerbehandlung Empfohlen: 1000 – 1500 mg/Tag ½ Liter Milch = 500 mg Ca Vitamin D mit Nahrung (Seefische, Makrelen, Sardinen, Heringe, Speisepilze, Eier, Butter), durch Sonnenbestrahlung, ev. zusätzliche Verabreichung nach ärztlicher Anordnung Bei Immobilisierung kommt es zu Calciummobilisierung aus dem Knochen, daher sollte für diese Zeit die Calciumzufuhr unter Messen der Calciumausscheidung durch die Nieren erfolgen und mit dem Rheumatologen abgesprochen werden.

JIA – Ziele der Therapie: Schmerzreduktion, Entzündungshemmung – Funktionserhaltung, normales Wachstum Physikalische Therapie/Ergotherapie: Aktive und passive Bewegungsübungen täglich Erhaltung der Gelenkfunktion Wiederherstellung des Gelenkumfangs Vermeidung der Osteoporose Vermeidung der Inaktivitätsatrophie von Muskulatur und Bandapparat Schule: Sportliche Betätigung ohne Notenstreß OP: Synovektomie als Letztmaßnahme Hüftgelenkzerstörung: künstliches Hüftgelenk Mikrogenie: Kieferorthopädie, Spange Augenuntersuchungen zum Erkennen der chronischen Uveitis

Sport/Bewegung/Schule positiv: Radfahren in der Ebene und Schwimmen Schule: Benotung an verminderte Fähigkeiten anpassen z.B. Handwerkunterricht, Turnunterricht, Musikinstrumente während der Entzündung keine Belastungen der betroffenen entzündlichen Gelenke außerhalb der Entzündungen Muskelaufbau, Anweisungen durch Physiotherapie

Integration in den Schulalltag! Schienen Funktionsschienen = Tagschienen: mindern die Belastung der entzündlichen Gelenke, verteilen Druck auf gesunde Gelenke Hilfen: dickere aber leichtere Schreibinstrumente, andere Griffhaltung keine schweren Schultaschen, 2. Schulbuchsatz Nachtschienen = Nachtschienen beugen Kontrakturen, Fehlstellungen und Verkrüppelungen vor Integration in den Schulalltag!

Psychosoziale Betreuung Begleitung der gesamten Familie Hilfe zur Krankheitsbewältigung Stärken des sozialen Kontakts Erfolge in der Schule, Fördern besonderer Fähigkeiten Grundschule: Bestätigung, Rückkopplung durch erreichte Ziele – positives Selbstkonzept Elternselbsthilfegruppen Jugendliche: Chronizität, Folgeschäden, Selbstreflexion Eigene Identität Körperkonzept, Freundschaftsbeziehungen, Ablösung von Eltern u.a. Erwachsenen Übernahme der Geschlechterrolle

! Akzeptanz der Krankheit durch Freunde ! ! Vermeiden des „sich zurück Ziehens“ Vorbereitung auf Partnerwahl und Familienleben Vorbereitung auf berufliche Karriere Werte als Leitfaden für das Verhalten Sozial verantwortliches Handeln erstreben Vorbereiten der Weiterbetreuung im Erwachsenenalter Mönkemöller K, Köln, in Juvenile idiopathische Arthritis, UNI MED Verlag, 2009, Hrsg. Horneff G.

Uveitis anterior

ILAR Classification of juvenile idiopathic arthritis (JIA) and uveitis (Petty RE et al. Revision of the proposed classification criteria for JIA Durban 1997. J Rheumatology 1998;25:1991-4) Systemic Arthritis RF-negative Polyarthritis RF-positive Polyarthritis Oligoarthritis type I (persistent or extended) Enthesitis-associated arthritis Incidence of JIA 10% 20% 5% (12) – 20 - 40% 25% age < 5 years < 7 years gender m = f f >> m f >>> m f >>>> m m >> f RF - + ANA 75% 80% rare HLA BW35 (DPw3), DR1 DR4 A2, DR5, DRw8 B27 Uveitis < 1% 20-40% common Rare, often acute onset, chronic course, often unilateral Klassifikationssysteme ACR (American College of Rheumatology): JRA EULAR (European League against Rheumatism): JCA ILAR (International League of Associations for Rheumatology): JIA Klassifikation der JIA nach ILAR Systemische Arthritis RF-negative Polyarthritis RF-positive Polyarthritis Oligoarthritis Enthesitis-assoziierte Arthritis Psoriasisarthritis Undifferenzierte Arthritis Definition der JIA Arthritis unbekannter Ätiologie Beginn vor 16. Lebensjahr Dauer 6 Wochen Definition der Oligoarthritis Typ 1 Arthritis 1-4 Gelenke Dauer 6 Monate Persistierende Oligoarthritis (< 5 Gelenke) Erweiterte Oligoarthritis (≥ 5 Gelenke)

High rate of complications at initial presentation of uveitis: 45% After a mean duration of 5.6 yrs: 56% complications: band keratopathy 29%, posterior synechiae 27%, cataract 26%, glaucoma 8%, macula oedema 6%. Final visual acuity < 20/50 in 31%, < 20/200 in 12% of eyes 1/3 of all patients: severe visual loss

SoJIA systemic onset juvenile idiopathic arthritis

SoJIA < 5 years, diagnosis < 16 years Systemic inflammatory disease: fever rash painful or swollen joints (arthralgia, arthritis) muscle pain (myalgia) lymphadenopathy serositis severe microcytic anemia (IL 6) thrombocytosis hyperleukocytosis elevated ESR, high CRP hyperferritinemia

Common: dependency on high dose corticosteroid treatment Side effects Therapy Common: dependency on high dose corticosteroid treatment Side effects cataracts bone demineralisation growth impairment weight gain high blood pressure striae of the skin and many other problems

Figure 3. Values of (a) temperature; (b) active joint count; (c) white blood cells (WBC); (d) hemoglobin; (e) platelet count; and (f) ESR in 9 SoJIA patients Pascual, V. et al. J. Exp. Med. 2005;201:1479-1486 Copyright ©2005 Rockefeller University Press

Interleukin-1 receptor antagonist (anakinra) treatment in patients with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis or adult onset Still disease: preliminary experience in France T. Lequerré et al. Ann Rheum Dis 2008;67:302-8 Rouen, Paris, Strasbourg, Aunay sous Bois, Le Kremlin-Bicétre, Créteil, Le Mans

Lequerré T et al, Ann Rheum Dis 2008;67:302-8 35 pts 20 SoJIA: Mean age 12.4 yrs (3-23). Anakinra 1-2 mg/kg/day s.c., maximum TD was 100 mg/day 15 adult onset Still´s disease (AoSD): mean age 38,1 yrs (22-62). Anakinra 100 mg/day. 34/35 with active arthritis

soJIA Blockade von IL1 oder IL6 Zu erwarten: deutliche Reduktion der schweren Nebenwirkungen der Corticosteroide

SoJIA: at 6 mts: 5/20 pts 50% improvement in symptoms (ACR50) Steroid dose: decreased by 15-78% in 10/20 cases AoSD: 11/15 at least 50% improvement of all disease markers at 17.5 (11-27 mts)

HLA-B-27 assoziierte juvenile Spondylarthropathien asymmetrisch UE (früh), Achsenbefall, Enthesopathie Arthritis meist peripher, dann Sakroiliitis bilateral, Wirbelgelenke Undifferenzierte juvenile Spondylarthropathien Meist asymmetrisch, untere Extremität, ohne Knorpelerosion. Fersenschmerzen (Enthesopathie: Ansatzpunkte von Ligamenten, Sehnen und Faszien am Knochen), Tenosynovitis, ak. vordere Uveitis, Karditis mit Aorteninsuffizienz Reaktive Arthritis: nach intestinaler oder urogenitaler Infektion: Yersinien, Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, Chlamydien. Oligo- oder polyartikulär, ev. Fieber. Wenn Konjunktivits, Keratitis oder Iritis: Reiter Syndrom, meist einige Wochen bis Monate, ev. langfristig und ankylosierende Spondylitis Psoriasis-Arthritis: A. mit Psoriasis oder psoriasiformem Ausschlag. Arthritis oft vor Hauterkrankung, schuppende Erytheme am Haaransatz, Tüpfelnägel, dann mit Familie ev. Diagnose, familiär gehäuft, asymm., ev. Polyarthritis, distale Interphalangealgelenke. Fingergelenk und Daktylitis (gesamter Strahl einschließlich Gelenke). A. bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung: M. Crohn, Colitis ulcerosa Juvenile ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew): radiologische Veränderungen der Iliosakralgelenke, kl. Wirbelgelenke, im Kindesalter oft zuerst große periphere Gelenke

MRT: Knorpelschäden, Knochenmarködem, Radiologie bei JIA Röntgen Differentialdiagnosen: Osteochondrodysplasien (multiple epiphysäre Dysplasie, Spondyloephiphysäre Dysplasie, Stickler Syndrom), Osteoidosteom, Leukämie, avaskuläre Nekrosen. JIA: Progression, Monitoring Periartikuläre Weichteilschwellung Osteopenie und Demineralisierung (Krankheit, Schonung, Cortison), entdeckt wenn >30% Abbau Gelenkspaltverschmälerung Ultraschall: Erguß, Synoviaverdickung MRT: Knorpelschäden, Knochenmarködem, synoviale Inflammation (T1, Gd, Fettunterdrückung), Tenosynovitis (Szintigraphie: aktiv entzündete Gelenke, aber: keine Beurteilung von Knorpel und Knochen)

Radiologie - Pathologie bei JIA Polyarthritis: 50% aller Kinder zeigen Erosionen/Knochenabbau bereits 2 Jahre nach Diagnose (Mason T, Ann Rheum Dis 2005;64:491-3) Subtypen JIA - Erosionen, Remission Erosionen nach 5 Jahren Dauer: Remission nach 5 Jahren Dauer: Syst. JIA: 29% 74% Oligo A: 15% 34% Poly A: 69% 25% (Ilowite NT, Pediatrics 2002;109:109-115) Hauptproblem: zu später Therapiebeginn !!

Schlechte Prognose Ilowite NT Pediatrics 2002;109;109-115 Systemischer Beginn um 6 Monate Alter (Fieber, Thrombozytose, Cortisonbedürftig) Beginn polyartikulär, Ausdehnung polyartikulär Rasches Entstehen von Erosionen Weiblich Rheumafaktor positiv Persistierende Morgensteifigkeit Tenosynovitis Subkutane Knötchen ANA Früh betroffene kleine Gelenke Extended Oligoarthritis

CRP 1,5 fach erhöht SKG 15/30mm, ev. normal 3 Jahre altes Mädchen, rechtes Kniegelenk seit 8 Wochen geschwollen, überwärmt, nicht rot welche mögliche Diagnosen ? CRP 1,5 fach erhöht SKG 15/30mm, ev. normal

Leukozytose, Linksverschiebung 6 Jahre alter Knabe, rechtes Kniegelenk, dann linkes Sprunggelenk, nach 3 Wochen abgeklungen welche Möglichkeiten? SKG 80/nicht ablesbar CRP 30fach erhöht Leukozytose, Linksverschiebung

SKG normal oder 20/50 mm CRP 1,5 fach Leukozyten normal 14 Jahre altes Mädchen, Arthritis von 10 Fingergelenken und dem rechten Handgelenk seit 4 Monaten, Morgensteifigkeit welche Möglichkeiten ? SKG normal oder 20/50 mm CRP 1,5 fach Leukozyten normal