Basiswissen und Behandlungs- möglichkeiten zur Borderline- störung 6.Bundesweiter Borderlinetrialog in Ansbach C. Bofinger Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Dr. G. Niklewski

Christine Bofinger: Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Oberärztin an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Nürnberg-Nord zuständig für den Behandlungsschwerpunkt „Spezifische Therapieangebote für PatientInnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung“

Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Dr. G. Niklewski

...... sind die so anstrengend? WARUM ??????? ...... sind die so anstrengend? ..... spalten die das Team? ... wissen die nicht was sie wollen? ...... sind die so anders ? .... sind die so manipulativ? ... sind die so extrem? .. sind die so impulsiv? ... sind die so instabil? Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Dr. G. Niklewski

Begriffserklärung und historischer Überblick „Borderline“ Basiswissen und Behandlungsmöglichkeiten Ansbach 04.12.2009 6 Begriffserklärung und historischer Überblick Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation Epidemiologie Mögliche Ursachen Behandlungsmöglichkeiten Psychotherapie(insbesondere DBT) und Pharmakotherapie DBT „Nürnberger Modell“ Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

Begriffserklärung – Historischer Überblick

T. Sydenham, Arzt in London im 17. Jh. : „ T. Sydenham, Arzt in London im 17. Jh.: „ Sie lieben diejenigen ohne Maß, die sie ohne Grund hassen werden.“ Frauen waren Hysterikerinnen, Männer Hypochonder Begriff Begriffserklärung und historischer Überblick

Zu „Grenzfällen“ wurden die Patienten erst zwei Jahrhunderte später... 1884 prägte der Psychiater C.H.Hughes den Begriff „borderland“ für ein „Grenzland“ zwischen Geisteskrank und „noch nicht Geisteskrank“ .... also zur Beschreibung von Randphänomenen im Grenzbereich zu schizophrenen Störungen ...... Begriff Begriffserklärung und historischer Überblick

1938 führte der Psychoanalytiker Adolph Stern den Begriff „borderline“ ein für Patienten, die weder dem Gebiet der Neurose noch dem Gebiet der Psychose zuzuordnen waren. Lange Zeit „Restkategorie“, Sammelbezeichnung für schwierige Patienten. Erst Ende des 20.Jahrhunderts wurde die Borderlinestörung als eigenes Störungsbild definiert. Begriff Begriffserklärung und historischer Überblick

Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation

Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern. Störungsbild Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet. Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst. Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation

Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z.B.Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, Fressanfälle) Störungsbild Wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten. Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gezeichnet ist Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikatiom

Chronisches Gefühl der Leere. Störungsbild Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren. Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder dissoziative Symptome. Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikatiom

Affektive Instabilität 3 Kernfaktoren Störungsbild Affektive Instabilität Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikatiom Impulsivität Instabile Beziehungen Clarkin et al.1993

1.Leitsymptom der Borderlinestörung Störungsbild Erhöhte Grundanspannung mit situativ einschießender intensiver, undifferenzierte Erregung, die als aversiv erlebt wird, aber keiner emotionalen handlungs- weisenden Kategorie zuzuordnen ist. Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikatiom

Stimulus  Emotion  Response adäquat  Spannungsreduktion Leitsymptom der Borderlinestörung Physiologisch Störungsbild Stimulus  Emotion  Response adäquat  Spannungsreduktion  Borderlinestörung Stimulus  Emotion  Response inadäquat  Spannungsanstieg parasuizid Dissoziation Durchbruch a) negiert b) negiert verstärkt

Dissoziation 2. Leitsymptom der Borderlinestörung Störungsbild Dissoziation Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt z.B. Derealisation, Depersonalisation Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikatiom

Epidemiologie

Prävalenz 2% (Lebenszeitprävalenz 6%) Frauen : Männer 1:1 Ca.80 % sind in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung Direkte Kosten ca. 4 Milliarden Euro im Jahr in Deutschland (15% der Kosten insgesamt für psych. Störungen) Epidemiologie Epidemiologie

Die Pat. befinden sich im Mittel ca.62 Tage im Jahr in Kliniken. 80 % der Betroffenen kommen bereits im Alter von 14-19 Jahren erstmalig in Behandlung (Freiburg/Mannheim-Studie,seit 1999 n=367) Epidemiologie Epidemiologie Die Pat. befinden sich im Mittel ca.62 Tage im Jahr in Kliniken. Das Suizidrisiko beträgt 7 % Prognose im Behandlungsfall aber gut In Remission nach 4 Jahren 50 %, nach 6 Jahren 68%,nach 8 Jahren 85%. Zanarini et al Neue Studie aus England:ohne spezialisierte Behandlung keine Besserung !

80 % der Betroffenen kommen bereits im Alter von 14-19 Jahren erstmalig in Behandlung (Freiburg/Mannheim-Studie,seit 1999 n=367) Epidemiologie Epidemiologie Im Alter von 15 Jahren haben 6% der Mädchen sich bereits mehr als 3 x im Jahr selbst verletzt (Heidelberger Schulstudie aus 2007,n=5522)

Angst-und Panikstörungen: ca.24 % Bulimie: ca. 18 % Alkohol ca. 10 % Komorbidität: Soziale Phobie 44 % PTSD 43 % Schwere Depression 39 % Angst-und Panikstörungen: ca.24 % Bulimie: ca. 18 % Alkohol ca. 10 % Epidemiologie Epidemiologie

Ätiologie

Biologische Aspekte – Ursachen ??? Genetisch bedingte neurobiologische Faktoren beeinflussen Dissoziationsneigung Kontrolle der Wahrnehmung(Reize) Fähigkeit mit Gefühlen umzugehen Ätiologie Biologische Aspekte

Störungen in bestimmten Bereichen des Gehirns vor allem im Limbischen System (vor allem Amygdala und Hippokampus) Präfrontalen Kortex Bildgebende Verfahren zeigen morphologische und strukturelle Veränderungen! Ätiologie Biologische Aspekte

Hyperaktivierung der Amygdala Ätiologie Herpertz et al.

Hyperreaktivität der Amygdala bei der BPS Ätiologie Herpertz et al.

Biologische Aspekte Ätiologie Frühe Traumatisierung (Trennung, Vernachlässigung, emotionaler, physischer, sexueller Missbrauch) Invalidierendes Umfeld (frühe Bindungsstörung) Genetische Belastung Temperament als Disposition für Reaktion auf Umweltreize angeborene oder früh erworbene Zerebrale Dysfunktion Ätiologie Impulskontroll- Affektregulationsstörung Beziehungsstörung Probleme in der psychosozialen Orientierung und Stressbewältigung. Dysfunktionale Verhaltensmuster Biologische Aspekte

Dysfunktionales Verhalten Verhaltensweisen die von den Betroffenen eingesetzt werden um unerträgliche Spannungszustände zu regulieren, Dissoziation zu verhindern und wieder handlungs- fähig zu werden Die Erleichterung, die empfunden wird, verstärkt diese Verhaltensmuster und verhindert das Erlernen neuer situationsadäquater Strategien. Ätiologie Biologische Aspekte – Ursachen ???

Dysfunktionale Verhaltensmuster z.B.: Suizidalität Selbstverletzungen Fremdaggressivität Fressanfälle Missbrauch von Alkohol,Tabletten,Drogen Hochrisikoverhalten Störungsbild Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikatiom

Behandlung

Behandlungsmöglichkeiten Psychopharmaka sind bei Persönlichkeitsstörungen immer „off- label“ das heisst es gibt kein Medikament zur Behandlung der Borderlinestörung Mögliche Begründung für den Einsatz: Es gibt keine zugelassenen Medikamente Man kann manchmal symptomorientiert eine Verbesserung erreichen(z.B. Schlaf verbessern, Depressivität, Ängste und psychotische Symptome verringern) Behandlung

Pharmakotherapie unterstützend,v.a.initial Behandlungsmöglichkeiten: Pharmakotherapie unterstützend,v.a.initial (Cochrane Review Dez.2008) „alte Neuroleptika“,z.B. Haldol kein Wirknachweis , viele Nebenwirkungen von den neuen Atypika hat Aripiprazol die besten Effekte im Bezug auf Reduktion von Wut/Ärger,Impulsivität und psychot. Symptomen Lamotrigin,Topiramat und Valproat hohe Effekte in Bezug auf Reduktion von Impulsivität und Wut Behandlung

Behandlungsmöglichkeiten: Für Antidepressiva gibt es keine positiven Wirknachweise außer es besteht gleichzeitig eine behandlungsbedürftige Depression Betroffene und Behandler sollten sich genau überlegen welche Symptomatik durch ein Medikament gebessert werden soll,dann Therapieversuch,längstens 3 Monate beobachten,wenn keine Besserung Med. wieder absetzen...... Vorsicht:Gefahr der Polypharmazie Behandlung

Behandlungsmöglichkeiten: Psychotherapie von zentraler Bedeutung verschiedene Methoden/Schulen DBT (Dialektisch Behaviorale Therapie) als erste störungsspezifische Therapie Weitere:TFT (Transfer Focussed Treatment), Schema Therapy,Mentalisation Based Therapy Behandlung

(Dialektisch Behaviorale Therapie) DBT (Dialektisch Behaviorale Therapie) entwickelt von Marsha Linehan kognitiv-behaviorale Methoden sowie Strategien und Techniken aus anderen therapeutischen Schulen fernöstliche Meditationstechniken zunächst ausschließlich ambulant, von Bohus modifiziert für stat. Setting Behandlung Behandlungsmöglichkeiten DBT

Behandlungsmöglichkeiten DBT Verhaltenstherapie: Betonung der Möglichkeit der Veränderung Zen-Meditation: Betonung der Akzeptanz Dialektik Behandlung Behandlungsmöglichkeiten DBT

Balance zwischen Akzeptanz und Veränderung Dialektik: Balance zwischen Akzeptanz und Veränderung Sinngebung dysfunktionaler Verhaltensweisen und Verdeutlichung der Notwendigkeit von Veränderungen Behandlung Behandlungsmöglichkeiten DBT

DBT - Zeitliche Struktur der Behandlung Vorbereitungsphase: Diagnostik Aufklärung über das Störungsbild Aufklärung über die Behandlungskonzeption Klärung der Behandlungsziele Behandlungsvertrag mit Non-Suicidabkommen DBT - Behandlungsprinzipien Behandlung

Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler und selbst- schädigender Verhaltensmuster Aufbau von Therapiecompliance an Stelle von therapieschädigenden Verhaltensmustern DBT - Behandlungsprinzipien

Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele 3.Befähigung zur ambulanten Therapie Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von Verhaltensmustern die verhindern, dass die Patientin ambulante Therapie bekommt Aufbau von Fertigkeiten um Hospitalisierung zu vermeiden DBT - Behandlung

Skills Skills Skills Skills DBT - Behandlung Skills Skills

Der Weg beginnt mit Achtsamkeit ... Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

... und führt uns mit den Stützen der Stresstoleranz ... Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

Die Welt der Stresstoleranz - Skills Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

... durch das Tal der Gefühle ... Trauer Wut Freude Schuld Angst ... durch das Tal der Gefühle ... ... durch das Tal der Gefühle .... Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

...über den reißenden Fluss der zwischenmenschlichen Beziehungen ... Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

... um im Selbstwert zu gipfeln. Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

DBT – Wirksamkeitsforschung Linehan et al. (1991-94) hat bereits die Wirksamkeit der DBT als Methode nachgewiesen. Bohus et al. (2000) hat signifikante Reduktion selbstverletzenden Verhaltens sowie Verbesserung in allen relevanten psychopathologischen Dimensionen nachgewiesen (4 Wo nach Entl.aus stat.DBT) DBT - Behandlungsprinzipien Behandlung 9 randomisierte Studien, die belegen, dass DBT TAU überlegen ist

MBT und TFT und SFT auch 50% Response, aber erst nach 3 Jahren Nach 3 Monaten Standard-DBT 50% signifikant gebessert, bleibt stabil nach 1 und 2 Jahren MBT und TFT und SFT auch 50% Response, aber erst nach 3 Jahren DBT-Stage-I Response 66% (suizidales,parasuizidales,krisengenerierendes, fremdgefährliches Verhalten) Behandlung

DBT „Nürnberger Modell“

DBT „Nürnberger Modell“ Stationäres Behandlungsangebot der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Klinikum Nürnberg-Nord für PatientInnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung Dialektisch-behaviorale Therapie nach Marsha Linehan (DBT-Pogramm) 5 Wochen DBT in Nürnberg 5 Tage DBT- orientierte Krisenintervention 14 Tage DBT- orientierte Krisenintervention

DBT „Nürnberger Modell“ 5 Wochen DBT- Programm (nur Patientinnen) Vermeidung unnötig langer Hospitalisierungszeiten Aufnahme nach Vorgespräch und Warteliste für 14 Tage Orientierungsphase DBT in Nürnberg Identifikation des aktuell störendsten Problem- verhaltens und Festlegung der Behandlungsziele im Rahmen einer VA-Vorstellung im DBT-Team Schwerpunkt der individuellen Skillsvermittlung

Einzeltherapie und Bezugspflegegespräche (2x Woche) 5 Wochen DBT- Programm (nur Patientinnen) Festgelegter Therapieplan mit Teilnahme an Fertigkeitengruppe, Basisgruppe, Imaginations- gruppe, Achtsamkeitsgruppe, Sozialem Kompetenztraining, Körpertherapie, Musik-Kunsttherapie Einzeltherapie und Bezugspflegegespräche (2x Woche)

DBT in Nürnberg

DBT „Nürnberger Modell“ 14 Tage DBT- orientierte Krisenintervention Fokussiert auf Problemverhalten, das stationäre Aufnahme notwendig gemacht hat Mittels VA (Verhaltensanalyse) erkennen innerer und äußerer Auslöser oder positiver Konsequenzen Erarbeiten und Einüben, bzw. Wiederauffrischung alternativer Problemlösestrategien (Skills) DBT in Nürnberg

DBT „Nürnberger Modell“ 5 Tage DBT- orientierte Krisenintervention Akutaufnahme, jederzeit möglich Fokus auf Lösung der aktuellen Hauptproblematik Erstellen einer Problemhierarchie anhand Krisenprotokoll Ziel ist die Entlassung aus dem stationären Setting und Planung des weiteren ambulanten Vorgehens Einsatz von Stabilisierungsmethoden (Stresstoleranz / Notfallkoffer)

DBT „Nürnberger Modell“ Krisenintervention Patienten insgesamt in 2008: 157 Männer :6 Frauen :151 reguläre Entlassung :145 Abbruch :12 5-Tage DBT-orientierte Krisenintervention : 69 14-Tage DBT-orientierte Krisenintervention : 88

DBT „Nürnberger Modell“ 5-Wochen-DBT-Programm In 2008 42 Patientinnen 3 Abbrüche

DBT „Nürnberger Modell“ Ambulantes DBT-Angebot Info-Gespräch,Vorgespräch und psychologische Testung zur Diagnosesicherung Skills-gruppe 1x wö 90 min. plus obligat begleitende Einzeltherapie Skills-Übungsgruppe 1x wö 90 min.

Zusammenfassung seit dem 17. Jahrh. Anspannung ca. 2 % der Bevölkerung Begriffserklärung und historischer Überblick Anspannung Störungsbild anhand der DSM-IV-Klassifikation ca. 2 % der Bevölkerung Zusammenfassung Epidemiologie Neurobiologische Defizite Biologische Aspekte Ätiologie Psychotherapie DBT Behandlungsmöglichkeiten Individuell DBT in Nürnberg

Christine Bofinger christine.bofinger@klinikum-nuernberg.de Danke für Ihre Aufmerksamkeit Christine Bofinger christine.bofinger@klinikum-nuernberg.de Klinikum Nürnberg - Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie OÄ C. Bofinger

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