GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst GESUNDHEITSMANAGEMENT I Teil 3b Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

3 Grundlagen der Finanzierung 3.1 Typologie 3.1.1 Unterscheidung nach Art der Leistung 3.1.2 Unterscheidung nach der Finanzierung d.L. 3.2 Finanzierungsoptionen 3.2.1 Monistische versus duale Finanzierung 3.2.2 Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung 3.2.3 Budgetierung 3.3 Geschichte der Krankenhausfinanzierung

Geschichte der Krankenhausfinanzierung Überblick Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 Monistische Finanzierung von 1936 bis 1972 Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972

Überblick Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (1936-1972) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Überblick Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (1936-1972) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Preisstopp-verordnung, 16.11.1936 Pflegesatz-anordnung, 18.12.1948 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Preisfreigabe-verordnung, 26.06.1948

Überblick Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (1936-1972) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Preisstopp-verordnung, 16.11.1936 Pflegesatz-anordnung, 18.12.1948 Krankenhaus-finanzierungs-gesetz, 29.06.1972 Gesundheits-struktur-gesetz, 01.01.1993 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Preisfreigabe-verordnung, 26.06.1948 Krankenhaus-neuordnungs-gesetz, 20.12.1984

Überblick Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (1936-1972) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Kranken-hausentgelt-gesetz, 23.04.2002 Preisstopp-verordnung, 16.11.1936 Pflegesatz-anordnung, 18.12.1948 Krankenhaus-finanzierungs-gesetz, 29.06.1972 Gesundheits-struktur-gesetz, 01.01.1993 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Preisfreigabe-verordnung, 26.06.1948 Krankenhaus-neuordnungs-gesetz, 20.12.1984 Gesundheitsreform 2000 Fallpauschalenänderungs-gesetz, 17.07.2003 GKV-Modernisierungs-gesetz, 01.01.2004

Überblick Freie Krankenhaus-finanzierung (bis 1936) Monistische, staatlich regulierte Krankenhaus-finanzierung (1936-1972) Duale, staatlich regulierte Krankenhausfinanzierung (ab 1972) Krankenhausfinanzierungs-reformgesetz, 25.03.2009 Kranken-hausentgelt-gesetz, 23.04.2002 Preisstopp-verordnung, 16.11.1936 Pflegesatz-anordnung, 18.12.1948 Krankenhaus-finanzierungs-gesetz, 29.06.1972 Gesundheits-struktur-gesetz, 01.01.1993 GKV-Finan-zierungs-gesetz, 01.01.2011 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Preisfreigabe-verordnung, 26.06.1948 Krankenhaus-neuordnungs-gesetz, 20.12.1984 Gesundheitsreform 2000 GKV-Versor-gungs- struktur-gesetz, 01.01.2012 Fallpauschalenänderungs-gesetz, 17.07.2003 GKV-Modernisierungs-gesetz, 01.01.2004 GKV-Finanzierungs-gesetz, 01.01.2011 GKV-Wettbewerbsstär-kungsgesetz, 01.04.2007

Freie Krankenhausfinanzierung bis 1936 Ausgangslage: Liberalismus: Freiheit von staatlichen Eingriffen Aktive und passive Vertragsfreiheit, kein Kontrahierungszwang Monistische Finanzierung: Pflegesätze deckten Investitionskosten, Betriebskosten und die Verzinsung des betriebsnotwendigen Kapitals Krankenkassen teilweise als Health Maintenance Organisations (HMO‘s) Einschränkungen während der Weimarer Republik: Verbot von HMO‘s (14.08.1933) Kündigungsverbot (mit Ausnahmen) der Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen

Exkurs: Ausgrenzung jüdischer Ärzte in Nationalsozialismus 7.4.1933: „Gesetz zur Wiederherstellung des Berufsbeamtentums“ Systematische Entlassung aller s.g. „Nicht-Arier“ von staatlichen Einrichtungen 1.1.1938: Entzug der Kassenzulassung für s.g. „Nicht-Arier“ 30.9.1939: Entzug der Approbation für s.g. „Nicht-Arier“ Schätzungen: 1500 ermordete jüdische Ärzte Quelle: Doetz & Kopke (2014): Ende des jüdischen Arzttums. Gesundheitswirtschaft, No. 2, Vol. 8, S. 52-54

Monistische Finanzierung (1936-1972) Preisstoppverordnung (16.11.1936), Verordnung über das Verbot von Preiserhöhungen Erstmaliger Eingriff des Staates in Preise des Gesundheitswesens Folge: Preisstopp führte zur Unterfinanzierung des Gesundheitswesens, kein weiterer Ausbau der Krankenhäuser

Monistische Finanzierung (1936-1972) Preisfreigabeverordnung (26.06.1948) Krankenhäuser konnten wieder freie Preise mit Krankenkassen verhandeln Problem: Widerspruch der Sozialversicherungsträger Pflegesatzanordnung (18.12.1948), „Anordnung über Pflegesätze der Kranken- und Heilanstalten und sonstigen pflegerischen Anstalten aller Art“ Preisfixierung Vorgabe der (einfachen) Kalkulationsregeln zur Preisbestimmung

Monistische Finanzierung (1936-1972) Verordnung über Pflegesätze von Krankenanstalten (9.9.1954) Beschränkung der Pflegesätze und der pflegesatzfähigen Aufwendungen Folge: Selbstkosten wurden nicht gedeckt (allein 1966 entstand eine Deckungslücke von 840 Mio. DM), Bund erkennt seine Bedeutung für die Finanzierung von Krankenhäusern, Einsetzung der Krankenhaus-Enquète (19.5.1969) Grundgesetzänderung Einführung der konkurrierenden Gesetzgebung (12.5.1969), Länder erhalten Zuständigkeit für Gesundheitswesen

Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), (29.06.1972) Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz, (27.6.1977) Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz, (22.12.1981) Krankenhaus-Neuordnungsgesetz, (20.12.84) Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), (1.1.1993) Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben, (1996) Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes, (1997) Zweites GKV-Neuordnungsgesetz, (1.1.1997)

Duale Krankenhausfinanzierung ab 1972: Überblick Vorschaltgesetz, (1998) Gesundheitsreform 2000, (Entwurf) Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000, (GKV-Gesundheitsreform 2000) Gesetz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz FPG), (1.1.2003) GKV-Modernisierungsgesetz, 14.11.2003 Fallpauschalenänderungsgesetz 17.7.2004

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): 29.06.1972 Zweck: Wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser Bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung Sozial tragbare Pflegesätze Prinzip der dualen Finanzierung: Vorhaltungskosten der KH: öffentliche Aufgabe Laufende Betriebs- und Behandlungskosten: Pflegesätze Selbstkostendeckungsprinzip: volle Selbstkosten eines wirtschaftlich arbeitenden Krankenhauses müssen durch Summe beider Finanzierungsquellen gedeckt sein Hauptproblem: AbgrenzungAbgrenzungsVO

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): 29.06.1972 Investitionskosten Geplante Mischfinanzierung: Bund 1/3, Länder 2/3 Krankenhausbedarfspläne (von Ländern aufgestellt) Zusammen mit Krankenhausgesellschaft Aufnahme ist Voraussetzung für Förderung Bei Aufnahme besteht Kontrahierungszwang für gesetzliche Krankenkassen

Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): 29.06.1972 Folge des KHG: Anstieg der Kosten im Krankenhauswesen nach 1972 (Kostenexplosion) Begründung: vor 1972 kaum Investitionen, Folge: Nachholbedarf und Überforderung der staatlichen Mittel, Investitionsstau Gegenmaßnahmen: zahlreiche Gesetze zur Reduktion der Kosten im Krankenhauswesen

Kostendämpfungsgesetze 1977 und 1981 Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (27.6.1977) Steuerung der Leistungsnachfrage z.B. durch Zuzahlung kurzfristige Entlastung der GKV Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz (22.12.1981) Einschnitte in der Leistung, z.B. Zahnersatz, Heilmittel nicht für stationären Sektor Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz (22.12.1981) speziell für stationären Sektor relativ wirkungslos

Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (20.12.1984) Auflösung der Mischfinanzierung KH-Finanzierung alleinige Zuständigkeit der Länder Einführung des Vereinbarungsprinzips im Rahmen des Pflegesatzverfahrens vorher: staatliche Festsetzung der Pflegesätze nun: Krankenkassen und individuelles Krankenhaus verhandeln Selbstkostendeckungsprinzip Nicht mehr alle Kosten werden gedeckt Nur noch „vorauskalkulierte Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen Krankenhauses“ Fallpauschalen und Sonderentgelte werden angedacht

Krankenhaus-Neuordnungsgesetz (20.12.1984) Umsetzung: Durch „Wende“ in Bonn kam es zu einer veränderten politischen Situation. CDU/CSU/FDP unter Führung von Seehofer verabschieden eine Reihe von Gesundheitsstrukturgesetzen (1993-1997)

Exkurs: Krankenhausfinanzierung in der DDR* Grundsatz: Historie ist nur relevant, so weit sie einen Einfluss auf heutige Strukturen hat Funktionale und Materielle: Alte Elemente eines alten Systemregimes bleiben auch in neuen Systemregimen zu Teil bestehen, auch wenn sich die Funktion des Systems ändert Beispiele: Umwandlung eines Krankenhauses in ein Altenheim: alte Bausubstanz, Teil des Personals, Unternehmenskultur, Routinen, informelle Regeln etc. bleiben bestehen Wiedervereinigung: Krankenhausfinanzierung der DDR wurde sofort auf das System der BRD umgestellt, aber Strukturen und Prägungen blieben * Frerich, J. und M. Frey (1996), Handbuch der Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland, Band 2: Sozialpolitik in der Deutschen Demokratischen Republik, München und Wien [Oldenbourg Verlag]. S. 252-253.

Strukturen der DDR Ministerium für Gesundheitswesen (1951) Ziel: „Sozialistisches Gesundheitswesen“ Beseitigung der Freiberuflichkeit Knappheiten (z.B. Flucht von Ärzten) Starke Verzahnung von ambulant und stationär Stärkung des Betriebsgesundheitswesens

Krankenhäuser in der DDR Gründung von Polikliniken (1949) Rahmenkrankenhausordnung (1954) Krankenhaus erhält Verantwortung für die komplette Gesundheitsversorgung (auch ambulant, Seuchenbekämpfung!) seines Einzugsgebietes Rahmenkrankenhausordnung (1979) strikte Standortplanung, Reduktion der Zahl der Krankenhäuser

Funktionsfähigkeit der Krankenhäuser in der DDR 1989 durchschnittliches Baualter der Krankenhäuser: 62 Jahre, 64 % älter als 50 Jahre Gebäude der Psychiatrie: 81,2 Jahre Fehlende Heizbarkeit: 22 % Teile der Bettenkapazität nicht verwendbar

Ende Exkurs: Krankenhausfinanzierung in der DDR

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) = Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (1.1.93) Sofortbremsung Ausgangspunkt ist eine schwere Krise der Gesetzlichen Krankenversicherung Ausgaben für ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arznei, Verbände sowie Heilmittel dürfen nicht mehr als die Beiträge steigen Langfristiges Ziel: Monistische Finanzierung Finanzierung durch Preise Fallpauschalen, Sonderentgelte Finanzierung aller Kosten durch Preise, d.h. auch Investitionskosten anteilig über Preis abgedeckt Keine Pauschalierungen (z.B. für Wartungsausgaben)

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) Konsequenzen für Krankenhäuser Auflösung des Selbstkostendeckungsprinzips Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten Teilung der Pflegesätze in Abteilungspflegesätze und Basispflegesatz Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung (Wunsch!) Einführung eines Budgets

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) Budgetierung: Kostenbegrenzung: Budgets der Krankenhäuser dürfen von 1993-1995 nicht stärker steigen als Einnahmen der Krankenkassen Deckelung bezieht sich auf das einzelne Krankenhaus, nicht auf den Bereich Abfederung über „Bereichsbudget“ (wie im niedergelassenen Bereich) nicht möglich: Härten

Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) Budgetierung: Budgetfortschreibung Budgets sollen ausgehend vom Budget für 1992 ohne Berücksichtigung der individuellen Lage (z.B. Mehrnachfrage durch Zuzug,...) fortgeschrieben werden Ausgangsbudget (1992) wird um Einnahmenzuwachs der Krankenkassen erhöht Veränderungen der Kosten- und Leistungsstruktur der Krankenhäuser werden nicht berücksichtigt Festes Budget: Kostenüberschreitung = Verlust; Kostenunterschreitung = Gewinn

Stabilitätsgesetz 1996 = Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhaus-ausgaben (StabG 1996) Ausgangslage: anhaltende Kostensteigerung 1992-1995: Ausgaben für stationäre Leistungen der Krankenhäuser stiegen doppelt so stark wie die Einnahmen der Krankenkassenmitglieder (= Grundlohnsumme) Begründung: Ausnahmeregelungen, z. B. Pflegepersonalregelung, Instandhaltungspauschale (+ 1,5 Mrd. DM) Auslaufen der Budgetbegrenzung zum 31.12.1995

Stabilitätsgesetz 1996 Neue Bundesländer Alte Bundesländer Kostenanstieg 43,2 % 16,4 % Einkommensanstieg 28,9 % 7,4% Differenz 14,3 % 9,0 %

Stabilitätsgesetz 1996 Maßnahmen Verlängerung der Budgetbegrenzung bis 31.12.96 Folge: Gesamtbetrag 1996 darf pro KH nicht höher sein als 1995! Gesamtbetrag = Erlöse aus stationärer Versorgung + Erlöse der vor- und nachstationären Behandlung + Erlöse aus ambulantem Operieren Ausnahme: lineare Erhöhung des BAT Obergrenze: Budget von 1995 ist eine Obergrenze, es können auch niedrigere Budgets ausgehandelt werden, wenn das Budget von 1995 nicht leistungsgerecht war Aussetzung der Instandhaltungsfinanzierung Aussetzung der letzten Stufe der Pflegepersonalregelung

Entwurf eines Krankenhaus-Neuordnungsgesetzes (1997) Ziel: Einführung eines Globalbudgets Ablehnung: SPD verhindert mit Bundesratmehrheit den Gesetzentwurf; sie fordert die Abschaffung der Fallpauschalen und die Einführung eines „Krankenhausspezifischen Festbudgets“

Zweites GKV-Neuordnungsgesetz (1.1.97) Allgemeine Inhalte: Höhere Zuzahlungen der Patienten, Erhöhung der Anforderungen an die Dokumentation, Reduktion der Staatseingriffe Krankenhausfinanzierung Aufhebung der Pflegepersonalregelung; statt dessen Verhandlungslösungen Aufhebung der Großgeräteplanung: vor 1997 plante das Land die Zahl und Position der Großgeräte. Dies wird nun den Selbstverwaltungspartnern überlassen Budgets: Öffnung des Budgets für zusätzliche Leistungen (=Aufhebung der Deckelung): Veränderung der medizinischen Leistungsstruktur, Veränderung der Fallzahlen, Veränderung der Kapazität laut Landeskrankenhausplan Erhöhung des Budgets bei konstanter Leistung maximal um die Grundlohnrate (=Veränderung des Einkommens der GKV) Wiedereinführung einer Instandhaltungspauschale

Vorschaltgesetz (1998) Politischer Wechsel: Ministerin Fischer Inhalt: Fortsetzung der Deckelung (nach kurzer Erholung von 1997 und 1998) auf Basis des StabG (1996) Verlängerung des Erlösabzugsverfahrens für Fallpauschalen und Sonderentgelte Instandhaltungszuschlag entfällt

Gesundheitsreform 2000 (Entwurf) Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems ab 2003 Umstellung auf monistische Finanzierung bis 2008 Einführung eines Globalbudgets für kassenärztliche und Krankenhausleistungen  Im Bundesrat gescheitert!

GKV-Gesundheitsreform 2000 = Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 Allgemeine Rahmenbedingungen: Förderung von Prävention und Selbsthilfe (SGB V, § 20 ff.) Positivliste für Medikamente (SGB V, § 33a) „Liste verordnungsfähiger Arzneimittel, aufgeführt als Wirkstoffe und Wirkstoffkombinationen jeweils unter Berücksichtigung der Indikationen und Darreichungsformen in der vertragsärztlichen Versorgung“ Soziotherapie (SGB V, § 37a) „Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbständig in Anspruch zu nehmen, haben Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist.“ Gatekeeper und Bonussystem bei hausärztlicher Versorgung (SGB V, § 65, § 65a) Beitragssatzstabilität (SGB V, § 4, § 71)

GKV-Gesundheitsreform 2000 Allgemeine Rahmenbedingungen (Forts.): Ambulantes Operieren im Krankenhaus (SGB V, § 115b) Einheitlicher Katalog, einheitliche Vergütung, Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern (SGB V, § 137; 137,c,d,e) Integrierte Versorgung (140a,b,c,d,e,f,g) Zweckbindung der Instandhaltungsförderung (KHG, § 17 (4)b) „Bis zum 31. Dezember 2002 sind die Instandhaltungsmittel nach Satz 3 zweckgebunden und noch nicht verwendete Mittel auf einem gesonderten Konto zu buchen.“

GKV-Gesundheitsreform 2000 Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b) Umfang: Vergütung der allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall Eigenschaften des Vergütungssystems: durchgängig, leistungsorientiert, pauschalierend Festlegung: Fallgruppen und Bewertungsrelationen bundeseinheitlich festzulegen; die Punktwerte können nach Regionen differenziert festgelegt werden. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren. Komplexitäten und Komorbiditäten müssen berücksichtigt werden.

GKV-Gesundheitsreform 2000 Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (KHG, § 17b) (Forts.) Ausnahme: In der Psychiatrie-Personalverordnung genannte Einrichtungen Zu- oder Abschläge: bundeseinheitliche Regelungen für Notfallversorgung, notwendige Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung, Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen, Aufnahme von Begleitpersonen

GKV-Gesundheitsreform 2000 Vorbild: „Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen“

GKV-Gesundheitsreform 2000 Zeitplan: 30. Juni 2000: Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene 31. Dezember 2001: Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge ; die Bewertungsrelationen können auf der Grundlage der Fallkosten einer Stichprobe von Krankenhäusern kalkuliert, aus international bereits eingesetzten Bewertungsrelationen übernommen oder auf deren Grundlage weiterentwickelt werden 1. Januar 2003: Das neue Vergütungssystem ersetzt die bisher abgerechneten Entgelte nach § 17 Abs. 2a. Es wird für das Jahr 2003 budgetneutral umgesetzt, d.h. es soll sich nichts am Budget des einzelnen Krankenhauses ändern

GKV-Gesundheitsreform 2000 Budgetierung (BPflV § 6): Gesamtbetrag: Ab 2000 ist ein Gesamtbetrag für die Erlöse eines Krankenhauses aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget zu vereinbaren. Berücksichtigt werden: Verkürzungen der Verweildauern, die Ergebnisse von Fehlbelegungsprüfungen, Leistungsverlagerungen, zum Beispiel in die ambulante Versorgung, Leistungen, die im Rahmen von Integrationsverträgen nach § 140b oder Modellvorhaben nach § 63 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet werden und die Ergebnisse von Krankenhausvergleichen nach § 5.

GKV-Gesundheitsreform 2000 Fehlbelegungsprüfung Rechtsgrundlage: § 275 ff SGB V § 17 c I Nr. 1 KHG Informationsasymmetrie / Supplier induced demand: Arzt als Doppelrolle: Leistungsanbieter und Determinante der Nachfrage. Folgen: unnötige Aufnahme ins Krankenhaus (primäre Fehlbelegung) unnötig lange Verweildauer (sekundäre Fehlbelegung) Prüfung: stichprobenweise (einfach, ungeschichtet) Überprüfung der Notwendigkeit der Einweisung sowie der Verweildauer 5-12% der Fälle, mind. 30 durch MDK; Zeitraum: in der Regel alle 3 Jahre

Fehlbelegungsprüfung (Forts.) Folgen: Reduktion des Budgets um den entsprechenden Betrag, der durch Fehlbelegung entstanden ist. Grundsatz: Eine Hochrechnung des Prüfungsergebnisses auf Gesamtpatientenpopulation ist nicht zulässig Bei „grob fahrlässiger Falschabrechnung“: Rückerstattung des doppelten Betrages Verfahren: German Appropriateness Evaluation Protocol (G-EAP): Beurteilung anhand standardisierter Fragebögen durch MDK-Ärzte „Override-Option“: MDK-Ärzte können mit Begründung von G-AEP Lösung abweichen Schiedsverfahren möglich

Ministerien 2001: Bundesministerium für Gesundheit 2001-2005: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung Seit 2005: Trennung Bundesministerium für Gesundheit Philipp Rösler (FDP) Gesundheit, Pflege, Prävention Bundesministerium für Arbeit und Soziales Ursula von der Leyen (CDU) Sozialhilfe, ALG II, Rente

Minister Horst Seehofer (5/1992-10/1998) Andrea Fischer (10/1998-1/2001) Ulla Schmidt (1/2001-10/2009) Philipp Rösler (10/2009-5/2011) Daniel Bahr (5/2011-12/2013) Hermann Gröhe (seit 12/2013)

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe Geb. 25. Februar 1961 in Uedem, Kreis Kleve; verheiratet, vier Kinder. Nach seinem Studium der Rechtswissenschaften an der Universität zu Köln 1998 bis 2005 Sprecher für Menschenrechte und humanitäre Hilfe der CDU/CSU-Fraktion Staatsminister bei der Bundeskanzlerin verantwortlich für Bund-Länder-Koordination, Bürokratieabbau und die Kontakte zum Parlament. Oktober 2009 bis Dezember 2013: Generalsekretär der CDU Deutschlands.

Fallpauschalengesetz (FPG) = Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (23.4.2002) Inhalt: Artikel 1: Änderung des SGB V Artikel 2 u. 3: Änderung des KHG Artikel 4: Änderung der BPflV Hinweis: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser). Artikel 5: Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG)

Zeitplan der DRG-Einführung Nach KHEntgG (Stand 2002): 1. Oktober 2002: Fertigstellung der Entgeltkataloge 1. Januar 2003: Optionsrecht. Krankenhäuser können auf freiwilliger Basis die neuen Fallpauschalen abrechnen. 1. Januar 2004: Verpflichtende Einführung der DRGs Budgetneutrale Umsetzung, d.h. es werden konventionelle Budgets vereinbart und die Preise der Fallpauschalen aus den hausindividuellen Budgets entwickelt. 2005 – 2006: Schrittweise Anpassung der hausindividuellen Preise an die landeseinheitlichen Preise 1. Januar 2007: „Echtbetrieb“

Vergütungsbedingungen 2003 2004 BPflV FPG (2003 optional)

Fallpauschalengesetz FPG Zuschlagsregelung Sicherstellungszuschläge: nach bundeseinheitlichen Kriterien (Empfehlungscharakter) Landesrecht: entscheidet allein über Zuschläge Medizinischer Fortschritt: örtliche Vergütungsvereinbarungen für innovative Methoden Ausbildungsstättenzuschläge

Fallpauschalengesetz FPG Qualitätssicherung Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität Mindestmengenkataloge Qualitätsberichte Krankenhäuser sind verpflichtet aufzuzeigen, wie sie an der Umsetzung der Qualitätsanforderungen arbeiten Ab 2005 veröffentlichen die Krankenkassen die Qualitätsberichte im Internet Prüfung durch den MDK: Stichprobenprüfung, um vorzeitige Verlegung oder Entlassung zu unterbinden Verbesserung der Arbeitszeitgestaltung 200 Millionen € Programm (2003/2004)

GKV-Modernisierungsgesetz = Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG, 14.11.2003) Ziel: GKV soll 2004 (und in Folgejahren) um jeweils 10 Mrd. € entlastet werden  Beitragssatzsenkung

GMG: Wichtigste Änderungen Zuzahlungen Arzneimittelversorgung Ärztliche Vergütung Elektronische Gesundheitskarte Hausarztmodell Kostenerstattung Qualität Ambulante Versorgung im Krankenhaus Gesundheitszentren Integrierte Versorgung

GMG: Wichtigste Änderungen Zuzahlungen Arzneimittelversorgung Ärztliche Vergütung Elektronische Gesundheitskarte Hausarztmodell Kostenerstattung Qualität Ambulante Versorgung im Krankenhaus Gesundheitszentren Integrierte Versorgung unter Umständen größere Auswirkungen auf Krankenhäuser als DRGs!

Gesundheitsreform 2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), 01.04.2007 Gesundheitsreform 2007: Vier Reformen in einer: Einführung eines Versicherungsschutzes Verbesserung der med. Versorgung Modernisierung der gesetzlichen und privaten Kassen Reform der Finanzierungsordnung: der Gesundheitsfonds

Gesundheitsreform 2007

Jede Kasse mit gleicher Klientel erhält die selben Mittel pro Kopf Gesundheitsreform 2007 Jede Kasse mit gleicher Klientel erhält die selben Mittel pro Kopf

Beitrag ist nicht mehr abhängig von Kassenwahl Gesundheitsreform 2007 Beitrag ist nicht mehr abhängig von Kassenwahl

Krankenkassen können – in Grenzen – Zusatzbeiträge direkt von Mitgliedern verlangen. Gesundheitsreform 2007

Erstmals Staatszuschuss! Steuern für Gesundheits-versorgung! Gesundheitsreform 2007

Reale Situation 2013

Gesundheitsreform 2007 Versicherungsschutz für alle Diejenigen, die ihren Versicherungsschutz verloren haben, sollen Zugang zu ihrer letzten Krankenversicherung haben Ab 1.4.2007: Versicherungspflicht in der GKV Ab 1.1.2009: Versicherungspflicht in der PKV

Gesundheitsreform 2007 Verbesserung der medizinischen Versorgung: Pflichtkatalog: Geriatrische Rehabilitation Impfungen Kuren Amb. und stat. Rehabilitationsleistungen Amb. Behandlung auch im Krankenhaus Anspruch auf häusliche Krankenpflege Auch in Zukunft: Zugang zu wirksameren, verbesserten Arzneimitteln

Gesundheitsreform 2007 Modernisierung der gesetzlichen und privaten Krankenkassen: Mehr Wettbewerb unter den Krankenkassen Mehr Wahlfreiheit für die Versicherten: Durch eine individuellere Tarifgestaltung in der GKV Durch weniger Bürokratie und starke Kassen Durch eine neue Tarifgestaltung in der PKV Durch die Übertragbarkeit von Alterungsrückstellungen

Gesundheitsreform 2007 Änderungen für das Krankenhaus: Konsequentere Umsetzung der bestehenden Möglichkeiten der amb. Versorgung Ordnungspolitischer Rahmen für die Zeit nach der Konvergenzphase Sanierungsbeitrag der Krankenhäuser

Gesundheitsreform 2007

Evtl. erhöht um bisherige Investitions-ausgaben der Länder Gesundheitsreform 2007 Evtl. erhöht um bisherige Investitions-ausgaben der Länder

Gesundheitsreform 2007 Änderungen für die niedergelassenen Ärzte: Gebührenordnung mit festen Preisen Pauschalvergütungen mit wenigen erforderlichen Einzelleistungsvergütungen Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen Rahmen für Chroniker-Programme entbürokratisiert und vereinheitlicht

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 „Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009“ (KHRG, 1.1.2009) Referentenentwurf: Rückkehr zur Monistik Abkehr von der Landeskrankenhausplanung Selektives Kontrahieren  Scheitert an Widerstand der Bundesländer

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 Verlängerung der Konvergenzphase bis 2010 Bindung an Grundlohnsumme: Lohn- und Gehaltssteigerungen können an Krankenkassen auch dann weitergegeben werden, wenn Ausgaben für Krankenhäuser stärker steigen als Grundlohnsumme Schaffung neuer Stellen 21.000 neue Pflegestellen, 220 Mio. Euro Rechnungsabschlag bisher: 0,5 % zur Sanierung der GKV entfällt ab 2009 Landesbasisfallwerte Anpassung 2010-2014 zu einem Basisfallwertkorridor einheitlicher Basisfallwert: -1,5 % bis +2,5 % pro Land Investitionshoheit: bleibt bei Ländern InEK ermittelt Kalkulationswerte für eine Pauschalförderung durch Länder

Krankenhausfinanzierungsreformgesetz 2009 Neuformulierung des § 10 KHG Ermöglichung einer Investitionsförderung durch leistungsorientierte Investitionspauschalen ab dem 1. Januar 2012 Berechnung von Investitionsbewertungsrelationen durch das InEK Umsetzung: Ziel ist nicht die Monistik (Zuschlag zur DRG) Sondern Ablösung der Pauschal- und Einzelförderung durch eine einheitliche Investitionspauschale Volumen bleibt unzureichend Krankenkassen wären bereit draufzuzahlen, wenn sie Mitsprache bei Krankenhausplanung bekämen!

GKV-Finanzierungsgesetz 2011 Einsparungen im KH-Bereich: Einführung eines Orientierungswertes verschoben, weitere Anbindung an Grundlohnrate Mehrleistungsabschlag (§4 Abs.2a KHEntgG) => 2011: 30% gesetzlicher Abschlag, ab 2012 vertragliche Vereinbarung Ausgenommen: Leistungen mit Sachkostenanteil von mehr als 2/3 Zusätzliche Kapazitäten aufgrund der KH-Planung oder des Landesinvestitionsprogramms Zudem: zur Vermeidung unzumutbarer Härten (z. B. wg. ansonsten Defizit bei einzelnen Leistungsbereichen oder mgl. Versorgungsproblemen) können Vertragsparteien einzelne Leistungen ausnehmen

GKV-Versorgungsstrukturgesetz 2011 Ziel: Sicherung einer wohnortnahen, bedarfsgerechten und flächendeckenden medizinischen Versorgung Bessere Versorgung für die Patienten Flexiblere Versorgungsstrukturen auf dem Land Anreize für Ärzte in strukturschwachen Gebieten Gute Rahmenbedingungen für den Arztberuf Zielgenaue Bedarfsplanung

Psych-Entgeltgesetz 2012 Langform: „Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen“ Finanzierung bisher: mit jeder Klinik individuell ausgehandelte Entgelte An Istkosten orientiert Abteilungsbezogene Tagespflegesätzen PEPP: Pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik Einheitlicher Entgeltkatalog Psychiatrie Abrechnungsbezug tagesbezogen Leistungsbezug auf Diagnosen und Prozeduren, nicht auf Abteilungen Einführung: Optionsphase: 2013-2014 Budgetneutrale Phase: 2015 bis 2016) Konvergenzphase: 2017 bis 2021

Versorgungsstärkungsgesetz 2015 Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung, GKV-VSG, 23.7.15 Ziel: Erhalt und Verbesserung der Versorgung insbesondere im ländlichen Raum Instrumente: Finanzierung Arbeitsbedingungen (insb. für Niederlassung) Innovationsfonds

Versorgungsstärkungsgesetz 2015 Regelungen für andere Leistungserbringer: Anreize für eine Niederlassung in unterversorgten oder strukturschwachen Gebieten Strukturfonds zur Förderung der Niederlassung (insb. unterversorgte Regionen) MVZ: Kommunen können durch Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums insbesondere in ländlichen Regionen aktiv die Versorgung mitgestalten (ohne Zustimmung KV) Aufbau von Niederlassungshemmnissen in überversorgten Gebieten  Terminservicestellen: Versicherten mit einer Überweisung zum Facharzt innerhalb von vier Wochen, sonst Behandlung auch im Krankenhaus (Beginn der Auflösung der doppelten Facharztschiene?) Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss Förderung von Innovationen in der Versorgung und von Versorgungsforschung 300 Mio. Euro jährlich (2016 bis 2019)  

Versorgungsstärkungsgesetz 2015 Regelungen für Krankenhäuser Leistungen von Hochschulambulanzen sollen angemessen vergütet werden Krankenhaus-Entlassmanagement wird verbessert Krankenhaus und Krankenkasse müssen die Nachbehandlung entsprechend dem Entlassplan organisieren (z.B. Termine mit Physiotherapeuten vereinbaren). Krankenhäuser können Arzneimittel in kleinster Packungsgröße oder Heilmittel für 7 Tage verordnen. strukturierte Behandlungsprogramme werden ausgebaut. Anspruch auf die Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse: nur noch nach vorheriger Risikobewertung durch den gemeinsamen Bundesausschuss finanziert Prüfung des theoretisch-wissenschaftlichen Konzepts (Wirkprinzip oder Anwendungsgebiet unterscheidet sich von anderen, in der stationären Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen)

Krankenhausstrukturgesetz 2015 Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (KHSG) Verabschiedet? Ziel: Verbesserung der Qualität und Finanzierung von Krankenhäusern

Krankenhausstrukturgesetz: Inhalt Qualitätssteigerung Qualität als Kriterium der Landeskrankenhausplanung (Ausschluss von KHs von der Versorgung, wenn Qualität nicht gewährleistet) Mindestmengenregelungen rechtssicher ausgestaltet Krankenhausvergütung an Qualität gebunden Pflegestellen-Förderprogramm 660 Mio. € 2016-2018 330 Mio. € p.a. ab 2019

Krankenhausstrukturgesetz: Inhalt Krankenhausfinanzierung Rahmenbedingungen für Sicherstellungszuschläge Bessere Finanzierung der Notfallversorgung durch Krankenhäuser Zuschläge für Krankenhäuser, die daran teilnehmen Abschläge für Krankenhäuser, die nicht daran teilnehmen Spannweite der Landesbasisfallwerte reduziert -1,02 % bis +2,5 % des Länderdurchschnitts

Krankenhausstrukturgesetz: Inhalt Strukturfonds 500 Mio. € Bund + 500 Mio. € Länder Abbau von Überkapazität Konzentration von stationären Versorgungsangeboten Umwandlung von Krankenhäusern in nicht akutstationäre lokale Versorgungseinrichtungen Zweitmeinung

Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft Bundesministerium für Gesundheit GKV PKV DKG Bundesärztekammer Deutscher Pflegerat Professor für Gesundheitsökonomik Moderator

Diskussionsforum: KH-Finanzierung der Zukunft Was sind die wichtigsten Ziele der Gruppe die ich vertrete? Welche Finanzierungselemente sind angemessen, diese Ziele zu erreichen? Welche Finanzierungselemente widerspre-chen den Zielen? Wie könnte dem Widerspruch entgegengewirkt werden?