Diabetes mellitus orale Therapie TÄ-Fortbildung Kardiologie 05.03.2012 Antonia Gierlinger

THERAPIE 1. Diabetes Schulung 2. Ernährung, Bewegung ► GEWICHTSREDUKTION 3. Medikamente Kontraindikationen (NINS, Herzinsuff, ….) Essgewohnheiten, zusätzliche Erkrankungen (KHK, art. HT) 4. Nikotinkarenz 5. Optimierung Lipide, RR

BIGUANIDE HbA1c SENKUNG UM 1,3 – 1,5% GLUCOPHAGE®, DIABETEX®, METFORMIN®, ORABET® * Hemmung der Gluconeogenese in der Leber → Senkung der Nüchtern-BZ-Werte * Steigerung der Glukoseaufnahme in Muskel und Fettgewebe → Senkung der periphere Insulinresistenz * Verzögerung der intestinalen Glukoseabsorption * Verabreichungsform: zu den Mahlzeiten, langsame Dosissteigerung!! * Dosierung: Beginn 500mg 0-0-1, bei guter Verträglichkeit nach 1 Woche Steigerung auf 1000mg 0-0-1 → maximal 2 x 1000 mg/ Tag

BIGUANIDE * Indikation: - Mittel der 1.Wahl beim adipösen Typ II Diabetiker - Monotherapie, zusätzlich zu Diät und körperlicher Aktivität - Kombi mit allen anderen oralen Antidiabetika und Insulin möglich * CAVE: - Laktatazidose (selten bei Beachtung der Kontraindikationen) - Gastrointestinale Beschwerden (Blähungen, Diarrhoe, Bauchschmerzen) HÄUFIG * KONTRAINDIKATIONEN: Niereninsuffizienz (eGFR <60ml/min), Sepsis, hypoxische Situationen bei Operationen und KM-Untersuchungen 3-4 Tage pausieren!

Sulfonylharnstoffe = Kaliumkanalblocker HbA1c Senkung um 1,0-1,7%   Amaryl® (=Glimepirid) 1 /2 / 3mg - max 6 mg/Tag Diamicron® (=Gliclazid) 30mg MR - max 120mg/Tag * Wirkung: - Stimulierung der Insulinfreisetzung aus den ß-Zellen des Pankreas (insulinotrope Antidiabetika) - wirkt bei postprandialen Problemen * Verabreichungsform: ca. 20 min vor den Mahlzeiten * Nebenwirkungen: Hypoglykämie * Kontraindikation: schwere Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min) → Akkumulation! Kombination mit jedem oralen Antidiabetikum und Insulin möglich

DPP4 (DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4)-HEMMER HBA1C-SENKUNG UM 1%   JANUVIA® (Sitagliptin) 100MG, GALVUS® (Vildagliptin) 2X50MG ONGLYZA® (Saxagliptin) 5MG/2,5MG, TRAJENTA® (Linagliptin) 5 MG Wirkung: hemmt Abbau des körpereigenen Inkretins GLP-1 (=Glucagon-like Peptid 1) bewirken Glukose-abhängig daher eine: - Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas) - Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas) - Verzögerung der Magenentleerung - Auslösung eines Sättigungseffekts

Mahlzeit GLP-1 Freisetzung im Darm aktives GLP-1 (HWZ 1-2min) Inaktives GLP-1 DPP-4 Hemmer -Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas) Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas) - Verzögerung der Magenentleerung - Auslösung eines Sättigungseffekts DPP-4

DPP4 (Dipeptidyl-Peptidase-4)-Hemmer → Gewichtsreduktion oder- konstanz → bei Monotherapie keine Hypoglykämiegefahr → Regeneration der ß-Zellen * Indikation: in Kombi mit anderen Antidiabetika in Kombi mit Insulin - Zulassung nur für Januvia® * CAVE - Hypoglykämiegefahr in Kombination mit Sulfonylharnstoff - Niereninsuffizienz (eGFR <50ml/min), Linagliptin: keine Einschränkung - begrenzte Langzeiterfahrung * Nebenwirkungen: Cephalea, selten GI-Symptome, Pankreatitis, Angioödeme

GLP – 1-ANALOGA BYETTA® (EXENATID) s.c. VICTOZA® (LIRAGLUTID) s.c. ► Verabreichung in den Oberschenkel, Abdomen oder Oberarm binnen 60min vor beiden Hauptmahlzeiten. Victoza® (Liraglutid) s.c. ► Einmal tägliche Anwendung zu einem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von den Mahlzeiten.   Geringes Hypoglykämie-Risiko und Gewichtsreduktion Nebenwirkungen vor allem gastrointestinal, unbekannte Langzeiterfahrung

GLITAZONE HbA1C-SENKUNG UM 1,0-1,5% ACTOS® (PIOGLITAZON) * Wirkung: - erhöhen die Insulinsensitivität in Leber, Skelettmuskel u. im Fettgewebe („Insulin-Sensitizer“) - setzt erst nach einigen Monaten so wirklich ein (8-12 Wochen) - langsame Dosissteigerung! - wirkt vor allem auf Nüchtern-BZ + positive Effekte auf Lipidstoffwechsel * Verabreichung: 1xtgl. / unabhängig von den Mahlzeiten Actos® 15mg, 30mg, 45mg MTD 45mg Kombination mit allen oralen Antidiabetika möglich

Glitazone * Nebenwirkungen: - Flüssigkeitsretention ►Ödeme - Gewichtszunahme (nicht nur durch Flüssigkeitsretention) - erhöhte Frakturraten bei postmenopausalen Frauen * Kontraindikationen: - Herzinsuffizienz (NYHA I-IV), Lebererkrankungen, Blasenmalignom CAVE: kardiovaskuläre Vorerkrankungen

Glinide Novonorm® (=Repaglinid) * Wirkung: - verursachen kurze Kohlenhydrat-bezogene Insulinfreisetzung - Wirkdauer: ca 2-3h * Verabreichung: Beginn mit 0,5mg zu den Mahlzeiten bis 2mg pro Mahlzeiten „One meal – one pill“, wenn keine Mahlzeit, dann kein Novonorm! * Kombination mit Metformin, Glitazone und Insulin möglich, mit SH nicht sinnvoll! * Nebenwirkungen ähnlich wie bei Sulfonylharnstoffen Aufgrund der kurzen Halbwertszeit auch für NINS möglich

αlpha-Glukosidasehemmer Glucobay® (=Acarbose) Diastabol® (=Miglitol) * wirken durch Hemmung der intestinalen Kohlenhydratverdauung * Reduktion vor allem der postprandialen Blutzuckerwerte * häufig gastrointestinale Nebenwirkungen – schrittweise Dosissteigerung und individuelle Anpassung * Kontraindikationen: chronische Darmerkrankungen, schwere NINS

Diagnose Diabetes mellitus klassische Diabetes-Symptome UND Nicht-Nüchternglukose ≥200mg/dl   ODER Nicht-Nüchternglukose ≥200mg/dl an 2 verschiedenen Tagen Nüchternglukose ≥126mg/dl an 2 verschiedenen Tagen Glukose ≥200mg/dl 2 Stunden nach oraler Glukosebelastung (oGTT mit 75g Glukose)

Symptome * pathologisch gesteigertes Durstgefühl, * Polyurie, Anzeichen von Dehydrierung, * unerklärlicher Gewichtsverlust, * generalisierter Juckreiz, * verminderte Sensibilität, * erhöhte Infektanfälligkeit, * Wundheilungsstörungen, * Sehstörungen

Grenzwerte der venösen Nüchtern-Plasmaglucose <100 mg/dl normale Nüchtern Plasmaglucose 100-125 mg/dl abnorme Nüchtern Plasmaglucose (Impaired Fasting Glucose) ≥126 mg/dl Diabetes mellitus

GRENZWERTE 2H POSTPRANDIAL (75-G-OGTT) <140 mg/dl normal 140 – 199 mg/dl gestörte Glucosetoleranz (Impaired Glucose Toleranz) ≥200 mg/dl Diabetes mellitus

Zielwerte HbA1c Nüchtern-BZ BZ postprandial Art. Blutdruck LDL- Cholesterin HDL- Cholesterin Triglyceride BMI Bauchumfang ideal ≤ 6,5%, gut 6,5-7%, mäßig 7-8%, schlecht>9% ≤110 mg/dl ≤135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung) <130/80 mmHg (diab Nephropathie <125/75 mmHg) < 100mg/dl (<70mg/dl bei KHK) Männer>40mg/dl, Frauen>50mg/dl 150-200mg/dl (<150mg/dl bei KHK) <25kg/m2 Männer: <102cm, Frauen: <88cm

Was gehört regelmäßig kontrolliert? HbA1c – alle 3 Monate Cholesterin (LDL/HDL) 1xjährlich: Albuminurie im Harn (Albumin/Kreatinin Ratio im Spontanharn) <30: keine Albuminurie 30-300: Mikroalbuminurie >300: Makroalbuminurie Augenarzt Fußscreening (Durchblutung, Neuropathie, Haut, …) EKG ev. Ergometrie, Echokardiographie , Anamnese hinsichtlich AP-Symtomatik! an Karotiden denken – bei CAVK 1xjährlich regelmäßige (tägliche) RR-Selbstmessungen

PATIENTENBEISPIELE

Patientin, 47 Jahre, BMI 26, keine wesentl. Begleiterkrankungen BZ auf Kur 170 mg/dl (nüchtern) OGTT – 2h 160 mg/dl HbA1c 6,3% Was empfehlen wir- was tun wir? Wichtige Diäthinweise (Wo sind Kohlenhydrate enthalten- Beilagen, Weißbrot, Obst, Getränke!) Bewegung suchen die der Patientin Spass macht Vorerst keine medikamentöse Therapie! Wann wollen wir die Patientin wieder sehen?

Patient 50 Jahre, BMI 30 metabolisches Syndrom BZ in Ordination 280mg/dl HbA1c 9% Aufklären über die Erkrankung Diabetes Diabetesschulung für Patient vereinbaren Bis dahin schon Tipps (Ernährung, Bewegung!) Medikamentöse Therapie? Metformin 500mg 0-0-1, nach 1 Wo 1000mg 0-0-1, nach 2 Wo 1-0-1 HbA1c-Kontrolle in 3 Monaten!

Patientin 55 Jahre, DM bekannt, Labor abgesehen von Zucker und Lipiden o.b. BMI 28 HbA1c 8,1% Metformin 1000mg 1-0-1, Diamicron MR30mg 4-0-0 BZ-Werte nüchtern150-170 mg/dl Unter Tags kaum höher als 180 mg/dl Vorschläge? + Gliptin, GLP-1-Analoga od Bedtime- Insulin

Bedtime-Insulintherapie Gabe eines Langzeitinsulins (NPH Insulin) vor dem Bettgehen um die von der Leber in der Nacht gebildete Glucose abzufangen. Beginn mit INSULATARD ® oder INSUMAN BASAL® 0-0-0-8IE Steigerung um je 2 IE alle 2-3 Tage bis BZ nüchtern 100-120mg/dl

Bedtime-Insulintherapie Falls nächtliche Hypoglykämie → Umstellung auf neuere Langzeit-Insulinanaloga LANTUS® oder LEVEMIR® in selber Dosierung. Mit Bedtime-Insulintherapie beeinflusst man NÜCHTERN – BZ!!

PATIENT 70 JAHRE, KHK, Z.N. MCI, EF 35% Kreatinin 2,5mg/dl, eGFR 30 HbA1c 9% BMI 28 BZ nüchtern 210mg/dl BZ postprandial 230-280mg/dl Was können wir anbieten? KI gegen Metformin, KI gegen Glitazone, KI gegen SH →sofortiger Beginn Insulintherapie