Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen H.Vogelsang KIM IV-AKH-Wien

Gastrointestinale Erkrankungen und Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten Enzymdefekte: Laktose-, Fruktoseintoleranz Zöliakie Gastroösophageale Refluxerkrankungen Pankreasinsuffizienz Gallensteinleiden Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) Chron. entzündliche Darmerkrankungen: M. Crohn Postoperativ: Magenresektion, Kurzdarmsyndrom

Diät und GI-Erkrankungen Diät = Therapie Laktose-, Fruktosemalabsorption Zöliakie Diät : unterstützend – wichtig Nahrungsmittelallergien Reizdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit CED (M.Crohn, Colitis ulcerosa) Reflux Pankreaserkrankungen

Nichttoxische Nahrungsmittelintoleranzen Enzym-/Transporterdefizienzen Laktoseintoleranz Fruktoseintoleranz Histaminintoleranz

Ernährungspyramide 5

Laktosemalabsorption

Ursachen der Laktoseintoleranz Hereditärer Laktasemangel Erworbener Laktasemangel (häufigste Ursache) Sekundäre Laktosemalabsorption Dünndarmerkrankungen: Zöliakie, Lambliasis, akute Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum Bacterial overgrowth Schnelle Passage: Magen-, Dünndarmresektionen , Kurzdarmsyndrom Reizdarmsyndrom 7

Häufigkeit des Laktasemangels

Verlauf der Lactaseaktivität Certain Human Ethnic Groups Normal Mammal Birth TIME Adult Kretchmer N: Food: A Selective Agent in Evolution 9

Symptome Blähungen Meteorismus Plätschernde Darmgeräusche Diarrhoen Bauchkrämpfe Übelkeit, Erbrechen nach Einnahme von Laktose Cave: Keine Gewichtsabnahme, keine Malabsorption, kein Blut im Stuhl 10

Diagnostik Laktose-H2-Test: Atemtest Laktose(blut)test: Bluttest LCT-Gentest (Laktasebestimmung in Duodenalbiopsie) Högenauer,EJGH 2004 11

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Laktose-H2-Test 13

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Laktosetest ist Resorptionstest! Messung der Blutglukose: vorher und in 15‘ Abständen bis 90‘ nach Laktoseingestion 50g Laktose oral Normal: Glukoseanstieg >20 mg% (oder >25% des Basalwertes) Laktosetest ist Resorptionstest! 15

Gentest-Hypolactasie Congenital:autosomal rezessiv- 2 cM 5‘ von LCT entfernt (Arola,Scand J Gastroenterol 1994) Erwachsene: LCT-Promoter Region auf 2q21- autosomal rezessiv –Laktose-Nonpersistenz- LCT1(C/T-13910 and G/A-22018) ( Enattah,Nat Gen 2002) Laktasepersistenz: autosomal dominant 16

Therapie Strikter Diätversuch über 4 Wochen Dann: individuelle laktosearme Diät nach Beschwerden und Toleranz Ev. Laktasesupplementation bei Bedarf (Feiern, etc.) 17

Laktosearme Diät Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form Eis,Milchschokolade Kein Problem: Hartkäse Butter,Margarine Tabletten (Laktose als Füllstoff)

Laktosetoleranz bei LM Bei Laktosemalabsorption Keine Symtome bei 10-15g Laktose ( 1 Tasse Milch) Insbesondere in Kombi mit anderen Speisen 19

Laktoseintoleranz Bei Laktoseintoleranz: Risiko für Osteoporose erhöht Ursache: verminderte Kalziumzufuhr bei strikter Diät Maßnahme: Keine strikte Diät- zumindest Hartkäse.. Oder: Kalziumsupplementation!

Fruktosemalabsorption 21

Fruktosemalabsorption Häufigkeit:10 - 50% Symptome: Blähungen, Bauchschmerzen, Diarrhoen Diagnose: Fruktose-H2-Test (25g)‏ Cave: hereditäre Fruktoseintoleranz H.Vogelsang 2008 22

Defekt des Fruktose-Carriers

Fruktose/Glukose Gehalt wichtig

Fruktosemalabsorption: Diät Wichtig: relativer Fruktose>Glukose-Gehalt Äpfel (Saft): 2500-5700mg/ 100g (2000mg/100g Glukose)‏ Birnen: 1800-6700mg/100g Honig:28800 mg/100g Tee: 700mg/100g Diätberatung H.Vogelsang 2008 25

Laktosearme Diät Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form Eis,Milchschokolade Kein Problem: Hartkäse Butter,Margarine Tabletten (Laktose als Füllstoff)

Fructosin= Glucose(Xylose)-Isomerase

Fructose free diet improved abdominal symptoms significantly more often in IBS neg patients than in IBS pos patients Fritz E, Hammer J, Vogelsang H, UEGW 2002 Vgl. Corlew-Roath M, South Med J 2009 28

Histaminintoleranz

Histaminintoleranz Bei best. Nahrungszufuhr: histamininduzierte Phänomene Kopfschmerz Hitzegefühl , Gesichtsrötung GI-Beschwerden (incl. Diarrhoe) Müdigkeit Hypotonie Herzrhythmusstörungen Asthmaanfälle Ursache: Verminderung der Diaminoxidase im Dünndarm

Histaminintoleranz- Auslöser Histaminhältige Lebensmittel: Rotwein,Sekt, Weizenbier Käse: Emmentaler,Bergkäse,Parmesan Rohwürste: Salami, Schinken Rotweinessig Biogene Amine: Verdorbene Speisen Histaminliberatoren: Schokolade Zitrusfrüchte Nüsse

Zöliakie

Definition der Zöliakie Duodenum/Dünndarm: Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie (+intraepitheliale Ly) Remission unter glutenfreier Diät (Kontrollbiopsie nur bei primär asymptomatischer Zöliakie) (Glutenbelastung in unklaren Fällen) ESPGAN 1990

Neue ESPGHAN Kriterien für Zöliakie bei Kindern/Adoleszenten Änderungen Bei sehr hohen TTG(>10xUNL) Diagnose ohne Biopsie bei positiven HLA-DQ2/DQ8 und EMA möglich Marsh2 : + TTG +HLA +Symptome =Zöliakie Husby ,JPGN 2012

Vorher 6 Monate später

Komplikationen der Zöliakie Nur ohne oder bei inkompletter glutenfreier Diät ! Aborti Autoimmunerkrankungen Frakturen ( Ereignis in 80 % vor Diagnose) Lymphome ( ca. 4-fach erhöht)

Glutenfreie Ernährung ERLAUBT VERBOTEN Buchweizen Hirse Weizen Gerste Reis Hafer Roggen Mais Dinkel

Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie Routinemäßig nach 3, 6, 12 Monaten und dann in 1-jährlichen Abständen mit Klinik (Symptome, Lokalbefund) Diätanamnese, Fehler, Probleme

Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie Labortests: Blut: Antikörper( EMA, TTG, AGA) + Kontrolle anderer bisher pathologischer Parameter ( Blutbild, Eisen,Leberenzyme,Vitamine etc.) Kontrollbiopsien erst nach 2 Jahren: bei unklarer Diagnose, schlechtem Diätansprechen und unklarem Verlauf

Diätverhalten bei Zöliakie Strikte Diät ca. 73% Geleg.Fehler (2-3/Monat) 15% Häufige Fehler/ keine Diät 12% Abhängig von Geschlecht (Frauen>Männer), Schulbildung, Alter (jünger>älter), Kontrollen, Kompetenz des Betreuers, Diätberatung

Gliadingehalt und Darmtoxizität Je 10 CD-Patienten : 100, 500, 1000mg Gliadin/d oral für 4 Wochen Klinischer Rückfall : 0, 33%, 50% Path. Laborwerte/Histologie: 0, 33 %, 87% IEL(intraepitheliale Lymphozyten)-Erhöhung auch bei 100 % mit 100mg/d Catassi,1993

Verlauf der Zöliakie 90% bei strikter glutenfreier Diät kurzfristig bechwerdefrei auch bei olig-”asymptomatischen” Verläufen bald Besserung (unspezifischer Symptome) ältere Patienten langsamer bei Befund- und Symptombesserung tw. durch schlechtere Diätadhärenz Diätresistenz=refraktäre Sprue(Zöliakie): <2% bes. bei älteren, unkomplianten Patienten (Lymphomrisiko!)

Ursachen für Mortalität - (Zöliakie) Patienten Registrierte SMR (95% CI) p Todesfälle Krankheitspräsentationen Schwer 590 (55%) 43 2,5 (1,8 - 3,4) < 0,0001 Mild 415 (39%) 9 1,1 (0,5 - 2,2) 0,79 Asymptomatisch 67 (6%) 1 1,2 (0,1 - 7,0) 0,99 Diätadhärenz Vollständig 627 (59%) 5 0,5 (0,2 - 1,1) 0,16 Keine 155 (15%) 26 6,0 (4,0 - 8,8) < 0,0001 Ungewiß 290 (27%) 22 2,0 (1,2 - 3,0) 0,005 Corrao, Lancet 2001

Gliadingehalt von mutmaßlich glutenfreien Lebensmitteln Gliadin-Gehalt,a n (% ) 0–2 2–29       30 Coffee, tea, and soft drinks 28 (93.3) 2 (6.7) 0 (0.0) Fleisch 13 (81.2) 3 (18.7) Vegetables 21 (95.4) 1 (4.5) Legumes 19 (95.0) 1 (5.0) Fruits, fruit juices 29 (96.6) 1 (3.4) Mehle:Mais,Reis,Kastanien 10 (66.7) 5 (33.3) Puddings 9 (90.0) 1 (10.0) Rice-based foods 11 (78.5) 2 (14.3) 1 (7.2) Sauces and condiments 14 (93.3) 1 (6.7) Candies Dairy products (yogurt/fresh cheeses) 13 (86.7) Total 181 (89.6) 8 (3.9) 13 (6.4) amg/100 g of food. Ciacci , Gastroenterology 1998

Permeabilität bei Glutensensitiven niedriger als bei Gesunden! 48% AGA + Sapone,BMC Medicine 2011

Diät verbessert Beschwerden bei Reizdarmpatienten Biesiekierski,AJG 2011

Glutensensitivität

Diät und GI-Erkrankungen Diät = Therapie Zöliakie Laktose-, Fruktosemalabsorption Diät : unterstützend – wichtig Nahrungsmittelallergien Reizdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Reflux Pankreaserkrankungen

Nahrungsmittel - Unverträglichkeiten toxisch nicht-toxisch Immunologisch (Allergie) nicht immunologisch (Intoleranz) IgE - mediiert nicht IgE - mediiert enzymatisch pharmakologisch undefiniert

Immunologisch nicht IgE-mediiert Zöliakie IgG-mediierten Nahrungsmittelintoleranzen

Immunologisch IgE-mediiert Klassische Nahrungsmittelallergien Orales Allergiesyndrom Gastrointestinale Allergie Systemische NMA

Altersabhängige Allergieprävalenz

Nahrungsmittelallergien Orales Allergiesyndrom: Jucken Schwellung Rauheit im Oropharynxbereich Gastrointestinaltrakt: Übelkeit (Nausea) Erbrechen (Emesis) Blähungen (Meteorismus, Flatulenz) Bauchschmerzen – Koliken Durchfall (Diarrhoe) Haut Atemwege Herz-Kreislaufsystem

Diagnostik Pricktest (eher Ausschlussdiagnose) IgE, RAST auf Nahrungsmittelallergene Doppelblind-Provokationstest Antihistamin, Corticosteroid,Epinephrin Eliminationsdiät Serumtryptase (bei susp. Anaphylaxie)?

Kreuzallergien (verschiedene Systeme) Birkenpollen(Bet v 1, Bet v 2): Apfel, Haselnuss , Sellerie, Karotten Klassische Pollinose-Nahrungsmittelallergie Latex- oder Naturgummi-Allergie: Avokado, Banane, Maroni Milbenallergie:Schalentier- /Schneckenallergie

Nahrungsmittelallergene I-Erwachsene Pflanzlich (meist pollenassoziiert) Sellerie, Gewürze Haselnüsse Erdnüsse Soja Früchte: Äpfel, Kiwi..

Nahrungsmittelallergene II-Erwachsene Tierisch Fische Hühnereiweiss Schalentiere Kuhmilch

Diät und GI-Erkrankungen Diät = Therapie Zöliakie Laktose-, Fruktosemalabsorption Diät : unterstützend – wichtig Nahrungsmittelallergien Reizdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit CED(M.Crohn, Colitis ulcerosa) Reflux Pankreaserkrankungen

Reizdarmsyndrom

Are Adverse Food Reactions Linked to IBS? systematic structured review of the literature ´80- ´96: 7 studies included positive response to an elimination diet: 15 - 71% double-blind placebo-controlled challenges identified problem foods in 6% to 58% of cases most frequently identified foods to cause symptom exacerbation: milk, wheat, eggs most common trait: high content of salicylates, amines adverse food reactions more common in diarrhea-IBS Niec AM et al., Am J Gastroenterol 1998; 93: 2184-2190

RDS: Rome III Kriterien Länger als 6 Monate zumindest 3 Tage /Monat in letzten 3 Monaten aktiv: Abdominelles Unbehagen/abdominelle Schmerzen + mindestens 2 Kriterien: Verbesserung nach Stuhlgang; und /oder Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlfrequenz; und /oder Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlkonsistenz The ‘1998 Working Team’ was sponsored by the pharmaceutical industry. Using a committee consensus approach, the ‘1998 Working Team’ assessed the terminology and results of clinical research in order to revise the diagnostic criteria, comment further on diagnosis and summarise treatment recommendations for functional bowel disorders and abdominal pain. It was determined that a functional bowel disorder is diagnosed by characteristic symptoms for at least 12 weeks during the preceding 12 months and this is reflected by changes to the diagnostic criteria for IBS, referred to as the Rome II criteria. In addition, it was noted that the diagnosis always presumes the absence of a structural or biochemical explanation for the symptoms. The Working Team also revised the description of features in the Rome criteria to clarify how discomfort and pain are temporally related to a change in frequency and form of stool. This they did by adding ‘onset’ to the relevant symptom features. In addition to the features shown here, the Working Team listed a number of symptoms cumulatively supporting the diagnosis of IBS and these are shown in the following slide. Drossman et al., Rome III: Gastroenterology 2006 Thompson et al, 1999

RDS- Diät Laktose-, Fruktose-H2-Test Ev. Eliminationsdiät Ev. Yorktest???

IgG-Antikörper-Tests bei RDS IgG-Antikörper auch bei Gesunden Bei RDS und Nahrungsmittelassoziation der Bauch- Beschwerden: Primär:Ausschluss anderer Ursachen: Laktose, Fruktose,Zöliakie Bei Versagen: ev.IgG-Antikörper (z.B. York-Test)- Milch, Hefe, Weizen, Eier, Nüsse, Erbsen Besserung der Beschwerden unter entsprechender Diät (Atkinson, Gut 2004)

Colon irritabile: Pathogenese Psychosoziale Faktoren veränderte Motilität Spannungsgefühl Spasmen Infektion und Entzündung? Genetik? viscerale Hypersensitivität Schmerzen Blähungen imperativer Stuhldrang

Fructose free diet improved abdominal symptoms significantly more often in IBS neg patients than in IBS pos patients

Colon irritabile: „Rom 2 Hilfskriterien“  Diagnosesicherheit bei folgenden Symptomen: veränderte Stuhlfrequenz (>3/Tag oder <3/Woche) veränderte Stuhlkonsistenz: klumpig/hart,breiig/flüssig veränderte Stuhlausscheidung:Anstrengung, Stuhldrang,.. Schleim im Stuhl Blähungen oder Gefühl einer abdominellen Spannung