Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation Zugangswege für die enterale und parenterale Ernährung Katheterlock, Katheterokklusion, Katheterrekanalisation Dr. Edith Doberer Medizinische Universität Wien Abteilung für Nephrologie und Dialyse

Übersicht Enteraler Ernährung: Sondenokklusion, - rekanalisation Parenterale Ernährung: Katheter-Lock Antitbiotika-Lock Prävention Therapie Katheterokklusion-, rekanalisation

Sondenokklusion,- kanalisation Enterale Ernährung: Sondenokklusion,- kanalisation Risikofaktor: Aspiration von saurem Magensaft (pH < 5) Powell KS et al; JPEN, 1993; 17: 243-246 Pankreasenzyme: 6000 IE Lipase, 4500 IE Amylase, 300 IE Protease Aktivität, 300mg NaBic; 4h Einwirkzeit Sriram K et al; JPEN, 1997; 21: 353-356 Gallensalze: Taurochlorat (20-40 mmol/l) Yeoh D et al; Nutr Clin Pract 1996; 11:105-107 Pepsin, Natriumzitrat-Lösung Kein Wiedereröffnungsversuch durch Einführung eines Mandrin

Katheterplombe: Heparin – Zitrat - Taurolidin Lepirudin (rekomb. Hirudin): kein Vorteil gegenüber Heparin Zitrat Taurolidin: Derivat der Aminosäure Taurin antimikrobiell antikoag.: Hemmung der Staphylokokken Koagulase hohe Konzentrationen (keine system. Anwendung)

Taurolidin Heparin Taurolodin Quarello et al; Blood Purif; 2002; 20: 87-92 Heparin Taurolodin

Superior antimicrobial activity of trisodium citrate over heparin for catheter locking Weijmer MC et al. Nephrol Dial Transplant 2002 Heparin TSC 7,5% TSC 15% Staph aureus, 24h Inkubation, 37°C

Comparison of Trisodium Citrate 30% and Heparin as Catheter-Locking Solution Weijmer MC et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2769-2777 untunneled, uncuffed tunneled, cuffed

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition Howard L et al Gastroenterology, 2003 Catheter sepsis 0,34 Catheter occlusion 0,071 Central vein thrombosis 0,027 Mild liver/biliary symptoms 0,42 Metabolic bone disease 0,024 Fluid/electrolyte problems 0,12-0,61 Frequency of HPN complications: Episodes per catheter year

Risk factors for CVC related infection Complications of Central Venous Catheters in Patients on Home Parenteral Nutrition Shirotani N et al Surg Today, 2006; 36:420-424 Risk factors for CVC related infection Variables Odds Ratio 95% Confidence intervall P value Type of catheter (tunneled vs implanted) 4,373 0,699-27,346 0,115 Duration of HPN (< 405 d vs ≥ 405 d) 0,362 0,08-1,636 0,187 Age 0,981 0,928-1,037 0,501 Sex 0,958 0,167-5,486 0,115 0,04 0,001-0,852 0,035 Disease (benign vs malignant)

Management of Complications in Patients Receiving Home Parenteral Nutrition Howard L et al Gastroenterology, 2003 Organism Frequency Attempt catheter lock Success rate of catheter lock Staph coag.neg 30-40 % Yes > 85 % Staph coag pos 15-20 % Rarely 50 % (risk of endocarditis) Gram neg bact 50 % Fungi 6-9 % No Risk metastatic spread Polymicrobial 12 % Rarely cleared

Biofilm – koag. neg Staphylokokken primäre Bindung Bakterienzellakkumulation, Glycocalyxbildung

Biofilm – Antibiotika-Plombe system. Antibiotika-Gabe: sine effectu hohe Antibiotika-Konzentrationen: 100-1000 fache Konzentration (1-5 mg/ml) Nebenwirkungen: Resistenzen, erhöhte Plasmaspiegel Saxena AK et al; Pharmacotherapy 2002; 22:105-108 Antibiotika-Plombe nur in Kombination mit syst. AB-Gabe Therapiedauer ≥ 14 Tage Erfolgsrate 82,6% (versus 66,5 % nur system. AB-Gabe) Guidelines for the Management of Intravascular catheter-related Infections Mermel LA et al; Clin Infect Dis 2001; 32: 1249-1272

Antibiotik-Lock / Therapie Ceftazidim 500mg/l (gram neg), Vancomycin 500mg/l (gram pos) vs Heparin 100 U/ml; 46 Patienten; 8-12 h Rijnder B; J Antimicrob Chemother 2005; 55: 90-94

Antibiotik-Lock / Therapie Vancomycin 2 mg/ml (gram pos), Gentamicin oder Ciprofloxacin 2 mg/ml (gram neg) vs nur iv Therapie; 48 Patienten => Erfolgsrate: ALT 84 % Kontrollgruppe 65 % Fortun J; J Antimicrob Chemother 2006; 58: 816-821 Vancomycin 2,5 mg/ml, Ceftazidim 5mg/ml, Cefazolin 5mg/ml, Heparin 2500 U/ml => gesamt Erfolgsrate: 70% Gram negativ: 87 % Staph epidermidis: 75 % Staph aureus: 40 % Poole C; Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1237-1244 p = 0,27

Prevention of uncuffed catheter-related bacteremia using an antibiotic lock technique Kim SH et al Kidney Int 2006; 69: 161-164 In vivo; randomisiert, prospektiv Nicht tunnelierte Katheter; 120 Patienten 10mg/ml Cefazolin, 5mg/ml Gentamicin, 1000 U/ml Heparin Heparin 1000 U/ml Bakteriämien: 0,44 vs 3,12 events per 1000 catheter-days

Antibiotik-Lock / Prävention Gentamicin/Citrat vs Minocyclin/EDTA vs Heparin; 62 Patienten Heparin: 4 events / 1000 Kathetertage Gentamicin/Citrat: 0 events / 1000 Kathetertage Minocyclin/EDTA: 0,4 events / 1000 Kathetertage Nori U; Am J Kidney Dis 2006; 48: 596-605 Vancomycin 25µg/ml/ Heparin vs Heparin; 117 Patienten Heparin: 7 % Bakteriämie Vancomycin/Heparin: 0% Bakteriämie Carratala J; Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2000-4 p = 0,008 p = 0,02 p = 0,031

2002 Do not routinely use antibiotic lock solutions to prevent CRBSI, Use prophylactic antibiotic lock only in special circumstances (e.g. treating a patient with a long-term cuffed or tunneled catheter or port who has a history of multiple CRBSI`s despite optimal maximal adherence to antiseptic technique) Category II

Stability of Antibiotics Used for Antibiotic Lock Treatment Thiele U et al Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2074-2076 mg/ml % loss of activity ( 72h) Ciprofloxacin 0,125 < 10% Vancomycin 10 29,7 % Cefazolin 27,4 % Gentamicin 5 8 % Ceftazidim 40,2 %

Indikationen für Katheter-Explantation schwere Sepsis therapierefraktär (>48 h keine Besserung) Infektionen durch gram-neg Keime (Pseudomonas aerug.), Pilze, Mischbild mehrerer Keime Granulozytopenie Herzklappenerkrankung, Endokarditis septische Thrombophlebitis metast. Abszesse

Katheterokklusion Clase CM et al; J Thromb Thrombolysis 2001; 11: 127-136 erstes Anzeichen: fehlende Aspiration bei erhaltener Infusion (=part. Okklusion) Fibrin-Thrombus an der Katheterspitze 5000 IE Urokinase 5000 IE Streptokinase (cave allerg. Reaktionen) 1-2 mg Alteplase 30 min – 120 min

Katheterokklusion Urokinase (5000 IU/ml) vs Placebo: Wiedereröffnung 54 % vs 30 % (p= 0,02) Haire WD et al; Thromb Haemost 2004; 92: 575-582 Urokinase (10.000 IU/ml) vs Alteplase (1mg/ml): Wiedereröffnung 59% vs 89 % (p= 0,013) Haire WD et al; Thromb Haemost 1994; 72: 543-547

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion Savader SJ et al; J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 711-715 55 Patienten; 124 Katheterdysfunktion; Thrombus Ausschlusskriterien: Insult, GI-Blutung < 6 Monate 2,5 mg rt-PA; 17 ml/h; 3 h 91 % erfolgreiche Wiedereröffnung kein erhöhtes Blutungsrisiko

Treatment of Hemodialysis Catheter-associated Fibrin Sheats by rt-PA Infusion Liu CY et al; J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 39-44 66,9 % 88,5 % 94,7 % First Dose Second Dose min Resoration Rate 0,4 U Reteplase

Zusammenfassung Heparin, Zitrat, Taurolidin keine routinemäßige Antibiotika Plombierung zur Prävention von katheter-assoz. Infektionen AB-Lock bei katheterassoz. Infektionen: Koag-neg Staphylokokken: 7d iv Therapie plus 10-14 d AB-Lock S. aureus: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock (TEE negativ) Gram-neg Bakt.: 14 d iv Therapie plus 14 d AB-Lock Katheterokklusion: Alteplase, Urokinase