Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Autoren: Martin Runge, Esslingen Bernd Zimmer, Wuppertal Burkhard John, Schönebeck Version 1.2 // Stand 05/2010 POE, MAI 2001

Hausärztlich geriatrisches Basisassessment Die Autoren erklären, keinerlei Interessenskonflikte gegenüber Herstellern erwähnter Produkte zu haben. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Delegierbarkeit der Testverfahren Alle im Seminar angesprochenen Testverfahren können von einer qualifizierten Versorgungs-assistentin in der Hausarztpraxis – VERAH® durchgeführt werden. (Bestandteile des VERAH®-Moduls „Technikmanagement“) weitere Informationen: www.verah.de Die „17 Dimensionen geriatrischer Medizin“ umfassen: Wissensmodifikation bei allgemein ausgebildeten Ärzten, Multimorbidität, Risikoerkennung, Senile Demenz, Einwilligungsfähigkeit und Schutz von Rechten, Psychosomatische Zusammenhänge, Hierarchisierung, Rehabilitation, Irreversibilität (Unumkehrbarkeit des Lebensprozesses), Todesnähe, damit verbundene Polarität, Gewährleistung der Weiterversorgung, Umfeldbezogenheit, Angehörigenarbeit, Konsiliarwirkungen, Interdisziplinarität, strukturell-organisatorischen Umbruch. Eine Europäische Definition „Geriatrische Medizin“ und „Geriatrische Patienten“ wurde von der Sektion „Geriatrische Medizin“ der European Union Geriatric Medicine Society am 3. Mai 2008 in Malta formuliert und am 6. September 2008 in Kopenhagen konsentiert: „Geriatrische Medizin ist eine medizinische Spezialdisziplin, die sich mit den körperlichen, mentalen, funktionellen und sozialen Bedingungen der akuten, chronischen, rehabilitativen, präventiven Behandlung und Pflege – auch am Lebensende – befaßt. Die Gruppe der Patienten wird mit einem hohen Grad von Gebrechlichkeit und aktiven Mehrfach-Erkrankungen assoziiert, die einen ganzheitlichen Behandlungsansatz erfordern. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010 Frage 1 Was ist kein obligatorischer Bestandteil des geriatrischen Basisassessments? Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter Testverfahren. Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren. Anleitung zur Anpassung des Wohnraums. Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren. Lösung: Antwort 3 (weil fakultativer Bestandteil) Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment AGAST (1997): Geriatrisches Basisassessment. Red.: M. Bach unter anderem – 2., aktualisierte Aufl. – München, MMV(Schriftenreihe Geriatrie-Praxis). ISBN 3-8208-1309-8 © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010

Bereiche für ein geriatrisches Screening I „EBM-GOP 03240 - Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment“ Obligater Leistungsinhalt Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtung des kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z. B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS) Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z. B. Timed „up & go“, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment) Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z. B. MMST, DEM-Tect, ZVT oder TFDD) Barthel-Index = Index zur Bewertung von alltäglichen Fähigkeiten; dient der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit bzw. Pflebedürftigkeit PGBA = Pflegegesetzadaptiertes Basisassessement IADL = instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens. Die IADL Skala dient der Beurteilung von Fähigkeit komplexere Aufgaben des täglichen Lebens auszuführen, wie z. B. Telefonieren, Einkaufen, Haushaltstätigkeiten, Medikamenteneinnahme, Geldangelegenheiten regeln usw. geriatrisches Screening nach Lachs = Eine erste Befragung innerhalb eines Basisassessments zur Klärung von Anfangsfragen wie dem Untersuchungsbedarf in weiteren Teilbereichen. (Problembereiche: sehen, hören, Bewegungsapparat, Inkontinenz, Ernährung, Aktivität, allg. Risikofaktoren) Lachs MS, Feinstein AR, Cooney LM, Jr., Drickamer MA, Marottoli RA, Pannill FC et al: A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann Intern Med 1990;112:699-706. MMST = Mini-Mental-Status-Test. Ein für den klinischen Alltag geeignetes Screening- Verfahren zur Feststellung kognitiver Defizite zu bieten. Seit seiner Einführung in den klinischen Alltag hat er sich als zuverlässiges Hilfsmittel zur Erstbeurteilung eines Patienten wie auch zur Verlaufskontrolle erwiesen. ZVT = Zahlenverbindungstest; misst die kognitive Leistungsgeschwindigkeit (rasch Zahlen 1-50 auf Blatt Papier verbinden). TFDD = Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Bereiche für ein geriatrisches Screening II „EBM-GOP 03240 - Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment“ Fakultativer Leistungsinhalt Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene Fähigkeits- und Funktionsstörung Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt einmal im Behandlungsfall: 350 Punkte je Krankheitsfall (d. h. im Zeitraum von 4 Quartalen, beginnend mit dem ersten Ansatz, 2x abrechenbar) Behandlungsfall bedeutet Quartal. Krankheitsfall bedeutet Jahr. Im Falle des "geriatrischen Basisassessment" ist die Ziffer maximal 1x im Behandlungsfall (also pro Quartal) und maximal 2x pro Krankheitsfall (also pro Jahr) berechnungsfähig. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Globaleindruck, gegliedert in Bereiche kardiopulmonal neuromuskulär (Bewegung/Sturzgefahr) Kognition und Affekte (inkl. Sehen und Hören) Nutrition und Kontinenz Die vier bzw. 6 großen geriatrischen I‘s: Intellektueller Abbau, Immobilität, Instabilität und Inkontinenz (sowie Iatrogene Schäden und Infektanfälligkeit). Die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ist eine von der WHO initial 2001 erstellte und herausgegebene Klassifikation zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeinträchtigung sowie der relevanten Umweltfaktoren von Menschen. Das spezifische Paradigma der Klassifikation wird in den Teilklassifikationen Körperfunktionen und Körperstrukturen, Aktivitäten und (gesellschaftliche) Teilhabe sowie personenbezogene Faktoren operationalisiert. Sie liegt unter dem Titel Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit in deutscher Übersetzung vor. Die ICF erweiterte mit ihrem ressourcenorientierten biospsychosozialen Ansatz die erste bereits 1980 von der WHO erstellte medizinische Klassifikation von Behinderungen, die ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and Handicap), welche auf dem Krankheitsfolgenmodell, einem störungs- und defizitorientierten Ansatz beruhte © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Hinweis Das ärztliche Urteil zum Globaleindruck entscheidet über Indikation und Möglichkeit zur Durchführung der verschiedenen Testverfahren und ist relevant für die Frage, ob ein bestimmtes Testergebnis im Einzelfall repräsentativ / valide ist. Empfehlungsgrad für die meisten Tests: B (keine RCT oder Metaanalysen großer Studien, Evidenz „sonstiger Studien“) © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Verfahren zur Funktions-/ und Fähigkeits-einschätzung (grundsätzlich delegierbar) Nürnberger Altersinventar (NAI) ATL/(engl.) ADL (Aktivitäten des täglichen Lebens) IATL/(engl.)IADL (Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) Barthel Index PGBA (Pflegegesetzadaptiertes Basisassessment) Handout Handout Handout IATL: 26 Items in 8 Kategorien (10 Minuten) z.B. Telefonbenutzung, Einkaufen, Haushalt, Wäsche, Medikamente, Umgang mit Geld…(immer 0-1 Punkte, maximal 8) Basis-ADL: Lokomotion (Aufstehen, Gehen, Treppensteigen, ggf. Rollstuhlfahren); Körperhygiene mit waschen, duschen; Umgang mit Kleidung (an-ausziehen); essen und trinken; Toilettengang Handout © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Barthel-Index erfüllt Testgüte-Kriterien, hoher nationaler und internationaler Verbreitungsgrad einfache, zuverlässige Applikation Verlaufskontrolle durch Summenscore wissenschaftlich oft untersucht / eingesetzt Entwickelt wurde der Barthel-Index im Jahre 1965 von Florence I. Mahoney und Dorothea W. Barthel in Baltimore als Index der Unabhängigkeit von Patienten mit neuromuskulären oder muskuloskeletalen Erkrankungen. Ein Barthel-Index von 100 Punkten gibt lediglich an, ob ein Patient in der Lage ist, selbstständig zu essen, sich fortzubewegen und seine Körperpflege durchzuführen. Es ist keine Aussage darüber, ob jemand alleine leben kann, da Aspekte wie kochen, Haushaltsführung und soziale Aspekte nicht berücksichtigt werden. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Barthel-Index Ein Barthel-Index von 100 Punkten gibt lediglich an, ob ein Patient in der Lage ist, selbstständig zu essen, sich fortzubewegen und seine Körperpflege durchzuführen. Es ist keine Aussage darüber, ob jemand alleine leben kann, da Aspekte wie kochen, Haushaltsführung und soziale Aspekte nicht berücksichtigt werden. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Barthel-Index Vorsicht! Summenscore beschreibt bei gleichem Wert sehr unterschiedliche Patienten. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

PGBA (Pflegegesetzadaptiertes geriatrisches Basisassessment) hohe nationale Verbreitung Verlaufskontrolle durch graphische und semiquantitative Darstellung umfassend praktikabel Nach Bernhard Höltmann, Geriater Klinik Grevenbroich (1996) PGBA ist in gewissem Maße mit Barthel-Index vergleichbar © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Beispielgrafik Skalierung 1:keine Störung Skalierung 2: leichte Störung mit Hilfsmittel zu kompensieren Skalierung 3: mäßige Störung personelle Hilfe erforderlich Skalierung 4: schwere Störung, vollständiger Ausfall oder Hilfsbedürftigkeit © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Beispielgrafik Fokus: Zielgröße der geplanten Intervention Hindernis: Einschränkung derzeit nicht abzuändern © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Der Sturz (s. auch DEGAM-LL 4) ist... häufig: ein Drittel der Menschen über 65 Jahre stürzt pro Jahr einmal und öfter alterstypisch: in der seitlichen Sturzrichtung nahezu exklusiv ein Altersphänomen folgenschwer: z. B. mehr als 120.000 proximale Femurfrakturen, 63.000 Humerusfrakturen, 23.000 Beckenringfrakturen (stationär 2000) und viele andere Verletzungen pro Jahr in Deutschland Sturzfolgen: in 5 % Frakturen in 12 - 20 % weitere schwere Verletzungen Sturzangst, Verlust von Selbstvertrauen soziale und lokomotorische Reduktion / Dekonditionierung © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Der Sturz ist damit gleichzeitig: INDIKATOR, URSACHE UND FOLGE einer allgemeinen gesundheitlichen und funktionellen Reduktion im Alter kennzeichnet einen Zustand des altersassoziierten biologischen und funktionellen Verlustes (Sarkopenie, „functional decline syndrome“) der diagnostisch erkennbar und therapeutisch modifizierbar ist als fächerübergreifendes, lebensbegleitendes, funktionsorientiertes Geschehen ein exzellentes Paradigma hausärztlicher Zuständigkeit und präventiver Möglichkeiten © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Einteilung der Stürze nach ihrer Pathogenese Synkopale Stürze Jede Form der Bewusstseinseinschränkung wie (Prä-)Synkope, Schwindel. Maximal 10 % aller Altersstürze Extrinsische Stürze Krafteinwirkung von außen, oder ungewöhnliche, schwerpunktverlagernde Tätigkeit. Maximal 10 % der Stürze. = Unfall = von außen bewirkt Lokomotorische Stürze Ohne Bewußtseinsveränderung, bei alltagsüblicher Tätigkeit, ohne besondere Umgebungsbedingungen 80 – 90 % aller Stürze im Alter! Ursache: multifaktoriell bedingte Verschlechterung der Haltungskontrolle und Gehfähigkeit © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Allgemeine Zeichen für erhöhtes Sturzrisiko klinisch erkennbare Gehstörung mehr als 2 Stürze oder ein Sturz mit schwerer Verletzung im letzten Jahr Beide Kriterien sind wenig sensibel / sprechen spät an und lassen keine Analyse der Teilkomponenten zu. Qualitative Gehstörung: zur Therapiekontrolle schwer quantifizierbar. Anzahl der Stürze: nicht zur Therapiekontrolle verwertbar. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

„Die 5“ unabhängigen Sturzrisikofaktoren* Muskuläre Leistungsminderung beim Aufstehen Test: Aufsteh-Test (chair rising) Störung der seitlichen Balance / Haltungskontrolle Test: Tandemstand / Tandemgang gravierende Visusverschlechterung 4a. Multimedikation (> 4 verordnete Medikamente) Nicht kausal, allgemeiner Krankheitsindikator! 4b. sturzbegünstigende Medikamente: Neuroleptica, Antidepressiva (Tricyclica, SSRI), Benzodiazepine, Antikonvulsiva. Sind kausal, dosisabhängig. gravierende kognitive Einschränkung Cave: Risikoverhalten. *Ergebnis maßgeblicher prospektiver Studien mit multivariaten Analysen. vgl. M. Runge (1998) Gehstörungen, Stürze, Hüftfrakturen. Steinkopff-Verlag © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Lokomotorische Stürze häufigster Sturztyp im Alter (80 %) multifaktoriell bedingt: 100 Stürze = 400 „Ursachen“ Sturzrisikoassessment gilt nur für lokomotorische Stürze! Sturzrisikoassessment identifiziert Sturzpatienten quantifiziert Sturzgefahr klärt individuelle posturale* Teilkomponenten des Sturzrisikos ermöglicht damit qualitative Zielfestlegung und quantifizierende Therapiekontrolle *postural = Haltungskontrolle betreffend: Welche posturalen Komponenten sind bei diesem Patienten beteiligt und müssen therapiert werden? © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Sturzpatient: definiert durch individuelle Akkumulation mehrerer Sturzrisikofaktoren. Sturzrisikofaktoren erklären nicht die Ätiologie / Nosologie. (separate diagnostische Aufgabe bei erkannter Sturzgefahr). Ätiologie der Sturzgefahr im Alter: in der Regel multifaktoriell Diagnostischer Terminus: Altersassoziierte multifunktionelle Gehstörung z. B. PNP plus Polyarthrose plus Immobilität plus ZNS-Veränderungen führen gemeinsam als Ursachenbündel zu Muskelatrophie, verminderter Muskelleistung und verminderter Haltungskontrolle und damit zum Sturz. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010 Frage 2 Setzen Sie bereits ein Verfahren zur Einschätzung der Sturzgefahr ein? Mobilitäts-Test nach Tinetti Timed up & Go-Test (Aufsteh- und Geh-Test) Chair rising Test (Stuhl-Aufsteh-Test) Tandemgang Geh-und-Zähl-Test Bisher kein Testverfahren eingesetzt Der Mobilitätstest nach Tinetti gehört zum geriatrischen Assessment. Beurteilt wird die Mobilität des (älteren) Patienten und damit insbesondere das Sturzrisiko. Teil 1: Gleichgewichtstest Im ersten Teil des Mobilitätstests werden folgende Aktionen geprüft und beurteilt: 1. Gleichgewicht im Sitzen (0,1) 2. Aufstehen vom Stuhl (0,1,2) 3. Versuch des Aufzustehen (0,1,2) 4. Balance in den ersten 5 Sekunden (0,1,2) 5. Stehsicherheit (0,1,2) 6. Sicherheit beim Stoß gegen die Brust (0,1,2) 7. Balance mit geschlossenen Augen, Füße zusammen (0,1) 8. Drehung um 360° (0,1,2) 9. Abschließendes Hinsetzen (0,1,2) Für jede Teilaufgabe werden 0, 1 oder 2 Punkte, beim Aufstehen (Pos. 2 und 3) 0 bis 4Punkte vergeben. Maximal können in diesem Gleichgewichtstest 16 Punkte vergeben werden. Die Angaben in Klammern zeigen die genaue Punktzahl, die man vergeben kann. Teil 2: Gehprobe Zum zweiten Teil gehören folgende Elemente: 1. Schrittauslösung (0,1) 2. Schrittlänge und -höhe (0,1,2,3,4) 3. Schrittsymmetrie, von der Seite beobachtet (0,1) 4. Gangkontinuität (0,1) 5. Schrittpfad bzw. Wegabweichung (0,1,2) 6. Rumpfstabilität (0,1,2) 7. Schrittbreite, von hinten beobachtet (0,1) Für jede Teilaufgabe werden 0, 1 oder 2 Punkte, bei Pos. 2 maximal 4 Punktevergeben. Damit können in diesem Gleichgewichtstest 12 Punkte vergeben werden, Teil 1 und Teil 2 insgesamt 28 Punkte. © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010

Verfahren zur Beurteilung der Sturzgefahr Mobilitäts-Test nach Tinetti (relativ aufwändig, weniger für hausärztliche Praxis geeignet) Timed up & go (Aufsteh- und Geh-Test) Chair rising-Test (Aufsteh-Test) Geh-und-Zähl-Test (http://www.degam.de/leitlinien/sturz_kurz.pdf) Tandemstand / Tandemgang (Runge, Esslingen) Aufstehtest (Muskelkraft + Koordination ):Der Test besteht darin, dass eine Versuchsperson so schnell wie möglich 5mal ohne Einsatz der Arme aus einem Stuhl üblicher Höhe aufstehen soll. Gemessen wird die Zeit in Sekunden. (normal: 5 mal zügig hintereinander in 10 Sekunden) Geh-und-Zähl-Test (Gulich, Zeitler): 1. Patient geht 4 m so schnell wie ihm möglich ist, Zeit messen. 2. Patient geht 4 m so schnell wie ihm möglich ist und zählt dabei rückwärts von 100 in Dreierschritten (100, 97, 94 ...), Zeit messen. Langsamer werden um 20% entspricht einer 3-4 fach erhöhten individuellen Sturzgefährdung © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Timed up & go Test Beschreibung Der Timed up & go Test besteht darin, dass ein Patient aus einem Stuhl mit Lehne aufsteht, drei Meter geht, sich umdreht, zurück zum Stuhl geht und sich wieder hinsetzt. Der Zeitbedarf dieser lokomotorischen Leistung ist in Sekunden zu messen (z. B. 10,4 Sek.). Durchführung in selbstgewählter, üblicher Gehgeschwindigkeit, ggf. mit üblichem Gehhilfsmittel. Aufstützen mit Armen beim Aufstehen erlaubt. © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Timed up & go Test >10 Sec Sturzgefahr, >20 Sec ungewöhnliche Störung, umfassende Untersuchung! © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Referenzwerte Timed up & go Test (n = 212, Alter 60 - 90, freiwillige Probanden ohne klinisch fassbare Erkrankungen und Störungen des Bewegungsapparates.) Erhöhte Sturzgefahr bei mehr als 10-12 Sekunden. Referenzwerte nach M. Runge, Aerpah-Klinik Esslingen © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Romberg-/Tandemstand Erhöhte Sturzgefahr bei weniger als 10 Sekunden. Romberg-Test (deutscher Neurologe): Bei einer Fallneigung nach einer Richtung deutet dies auf eine Störung der Tiefensensibilität (spinale Erkrankungen) oder auf eine Störung des Gleichgewichtsorgans hin. Test mit nach vorne ausgestreckten Armen, offenen oder geschl. Augen: Suche nach einer Abweichreaktion (Fallneigung, Schwanken) aus einer stabilen Gleichgewichtslage heraus. Stehen mit offenen und geschlossenen Augen über einen Zeitraum von 3 bzw. 1 Minute(n). © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Tandemgang 8 Schritte auf einer Linie genau voreinander setzen Retest-Reliabilität besser auf einem Balken von 8 cm Breite und 4 cm Höhe. Bester von 3 Versuchen zählt Abstand zwischen Füßen max. eine Fingerbreite © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Sturzrisiko-Assessment Handout Siehe auch DEGAM-LL Ältere Sturzpatienten (2004)! www.degam.de/leitlinien/sturz_kurz.pdf © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Ziele des Sturzrisikoassessments = Indikationsstellung zu therapeutischen und präventiven Maßnahmen = individuelle Therapieplanung (differenziert nach posturalen Teilkomponenten) Medikamentenrevision/-anpassung Augenärztliches Konsil / Mitbehandlung Psychiatrische Testung / Konsil / Mitbehandlung Knochendichtemessung (Frakturrisiko) Indikation Safehip-Hüftprotektor Verordnung Krankengymnastik / Krafttraining / Balancetraining Indikation ambulante / stationäre Rehabilitation Überprüfung Vitamin-D-Status / Indikation Osteoporosetherapie Indikation von Gehhilfen / Wohnraumanpassung >>DEGAM-LL 4, „Der ältere Sturzpatient“; Empfehlung A für safe-Hip wegen eindeutigem Nachweis der Wirksamkeit, allerdings Compliance eher schlecht! >>Studien in Deutschland SAFEHIP® Hüftprotektor - evidenzbasierte Medizin Der SAFEHIP® Hüftprotektor wird in Dänemark (Tytex A/S) hergestellt. SAFEHIP® ist der in klinischen Studien am besten untersuchte Hüftprotektor. Erstmals gelang der Wirksamkeitsnachweis Lauritzen et al. in seiner 1993 im Lancet veröffentlichten Studie mit Altenheimbewohnern in Dänemark. Das Risiko, eine Hüftfraktur zu erleiden, wurde durch den Einsatz von SAFEHIP® um etwa 50% gesenkt. Dabei kam es zu keiner Hüftfraktur mit getragenem Hüftprotektor. Die Hüftfrakturen in der Interventionsgruppe traten bei Personen auf, die während des Sturzes keinen SAEFHIP® trugen, d.h. zu diesem Zeitpunkt nicht compliant waren. Universität Hamburg, Fachwissenschaft Gesundheit, (Univ-Prof. Dr. med. Ingrid Mühlhauser und Arbeitsgruppe) An der prospektiven randomisiert-kontrollierten Studie, die 2001 abgeschlossen wurde, nahmen in einem 18-monatigem Untersuchungszeitraum 42 Hamburger Alten- und Pflegeheime mit knapp 1000 Bewohnern teil. Die im British Medical Journal 2003 veröffentlichten Studienergebnisse zeigen, dass die Hüftfrakturrate signifikant gesenkt werden konnte. So erlitten in der Kontrollgruppe 39 Bewohner eine Hüftfraktur (8.1 %) im Vergleich zu 21 Bewohnern (4.6 %) in der Kontrollgruppe. Der Hüftprotektor wird nach strukturierter Schulung häufiger getragen. In der Interventionsgruppe ist bei 54 % der Stürze der Gebrauch des Hüftprotektors dokumentiert. Geriatrisches Zentrum Ulm/Alb-Donau / Universität Ulm, PD Dr. med. Clemens Becker, Prof. Dr. med. Thorsten Nikolaus, Dr. Ulrich Lindemann und weitere Mitarbeiter Projekt zur Sturz- und Frakturprävention in der stationären Versorgung Die prospektive multizentrische Studie des Geriatrischen Zentrums Ulm/Alb-Donau und der Universität Ulm beschäftigte sich mit der „Verminderung von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen bei Alten- und Pflegeheimbewohnern“. Im dreijährigen Projekt nahmen über 970 Bewohner aus sechs Alten- und Pflegeheimen teil. Das relative Risiko eines Sturzes konnte im Untersuchungszeitraum von 12 Monaten um rund 45 % gesenkt werden. Publiziert wurden die Studienergebnisse 2003 im Journal of the American Geriatrics Society. Projekt zur Sturz- und Frakturprävention in der ambulanten Versorgung Das Geriatrische Zentrum Ulm/Alb-Donau hat von 2002 bis 2005 ein Modellvorhaben zur Mobilitätsverbesserung und Sturzprävention von ambulant lebenden hilfs- und pflegebedürftigen Personen durchgeführt. An dem Projekt nahmen rund 470 Personen teil. Der Anteil der stürzenden Personen konnte von 67 % auf 48 % reduziert werden. Jahresberichte und Informationen zum Projekt können auf der Internetseite www.aktivinjedemalter.de abgerufen werden. Der nationale Expertenstandard Sturzprophylaxe des Deutschen Netzwerks für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) empfiehlt Hüftprotektoren als „ … einzige nichtmedikamentöse Intervention, die effektiv Hüftfrakturen vorzubeugen vermag“ (Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege DNQP: Osnabrück 2006, S. 86) Den Ergebnissen der Akzeptanz-Forschung sowie den Rückmeldungen aus der täglichen Praxis wird kontinuierlich Rechnung getragen. SAFEHIP-Hüftprotektoren werden demzufolge ständig verbessert und sind inzwischen in vielen verschiedenen Modellen sowie wahlweise mit Schutzschalen oder Soft-Pads erhältlich. Dies führt zu einer deutlich verbesserten Akzeptanz der Betroffen sowie des Fachpersonals. Literatur 1) SAFEHIP Schalen-Modell Das SAFEHIP Schalen-Modell ist weltweit in klinischen Studien getestet worden.  Ausgewählte Studien: Lauritzen JB et al.: Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993;341:11-13. Erste klinische randomisiert-kontrollierte Studie zur Hüftprotektion überhaupt. Dänemark Becker C et al.: Effectiveness of a multifaceted intervention on falls in nursing home residents. JAGS 2005;51:306-313. Prospektive cluster-randomisierte Studie. Sturzprävention plus Frakturprävention mittels Hüftprotektor. Deutschland Meyer G et al.: Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes: cluster randomised controlled trail. BMJ 2003;326:76-80. Prospektive randomisiert-kontrollierte Studie mit strukturierter Schulung von Pflegenden und Betroffenen. Deutschland 2) SAFEHIP Soft-Pads Koczy P et al.: Effektivität einer mulitfaktoriellen Intervention zur Reduktion von körpernaher Fixierung bei demenzerkrankten Heimbewohnern. Z Gerontal Geriat 2005:38:33-39. Prospektive cluster-randomisierte Interventionsstudie. Diese Studie findet sich derzeit in der Durchführung. Die Veröffentlichung beschreibt das Studiendesign. Deutschland. Forsen et al.: Compliance with, and effect of soft and hard hip protectors. Diese Studie findet sich ebenfalls in der Durchführungsphase. Die Studie vergleicht das SAFEHIP Schalen-Modell mit den SAFEHIP Soft-Pads. Norwegen © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Sturzprotokoll Auszufüllen von: Betroffenen Pflegepersonal Angehörigen © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010 Frage 3 Für eine dementielle Entwicklung spricht Störung des Gedächtnisses 28 Punkte oder weniger im Mini-Mental-Test Eine Agnosie Eine depressive Episode Vermehrter Alkoholkonsum Lösung: Antworten 1 und 3 s. auch DEGAM-LL 12: Demenz! © IhF / Runge, Zimmer, John/ Mai 2010

Verfahren zur Beurteilung der Hirnleistung Sämtliche aufgeführten Verfahren sind praktikabel, wissenschaftlich überprüft und publiziert, Materialien allgemein verfügbar. Uhren (zeichnen)-Test Mini-Mental-Status-Test DemTect (Demenz-Detektion-Test) TFDD (Test zur Früherkennung mit Depressionsabgrenzung) Handout Uhrentest = Dieser Test ist hauptsächlich ein Instrument der Verlaufsbeobachtung. Die Ausführung der Zeichnung wird mit fortschreitender Krankheit immer unvollständiger. MMST = Mini-Mental-Status-Test. Ein für den klinischen Alltag geeignetes Screening- Verfahren zur Feststellung kognitiver Defizite zu bieten. Seit seiner Einführung in den klinischen Alltag hat er sich als zuverlässiges Hilfsmittel zur Erstbeurteilung eines Patienten wie auch zur Verlaufskontrolle erwiesen (seit 1975, weniger zur Früherkennung, 15 Minuten). DemTect = (Demenz-Detektion) ist ein einfaches, rasch und objektiv durchzuführendes und auszuwertendes Demenz-Screening-Verfahren in Form einer Befragung (fünf Aufgaben zu den Funktionen verbales Gedächtnis, Wortflüssigkeit, intellektuelle Flexibilität und Aufmerksamkeit) 8 Minuten. TFDD = Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (7-8 Minuten). © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Uhren-Test „Bitte zeichnen Sie das Zifferblatt einer Uhr mit allen Zahlen und stellen Sie die Zeiger auf 11.10 Uhr ein!“ © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Uhren-Test Interpretation © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 MMST eignet sich zur Erfassung mittelschwerer bis schwerer Demenzen, maximal 30 Punkte. Cholinesterasehemmer nur für Pat. bezahlt zwischen 10 und 24 Punkten! © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 AA= Nürnberger Alter-Alltagsaktivitäten –Skala NAB= Nürnberger Alters-Beobachtungsskala Das Nürnberger Altersinventar (NAI) ist eine zusammengehörende Sammlung von Test- und Fragebögen (eine Testbatterie) der Psychologischen Diagnostik für die Befindlichkeiten im Alterungsprozess von Menschen, die von den deutschen Psychologen Oswald und Fleischmann 1986 veröffentlicht wurden. Es besteht aus 19 Subtests. Es befinden sich darunter Leistungstests, Fremd- und Selbstbeurteilungs-Skalen. Zum Teil werden dafür auch separate Altersnormen (55–69 Jahre, 70–79 Jahre und 80–89 Jahre) und Normwerte für Personen mit eigenem Haushalt, für Heimbewohner, für Patienten mit HLSA (Hirnleistungsstörungen im Alter) sowie zum Vergleich für eine Repräsentativ-Stichprobe angeboten. Es gibt bei dem Vorgehen durchaus eine Nähe zu den ATL in der Pflege. Z. B. werden in einem Test 15 Fähigkeiten dreifach abgestuft als Fremdbeobachtung erfragt, die eine ausgesprochene Relevanz im Alltag haben (Äußere Erscheinung, Haushaltstätigkeiten, Beteiligung am Straßenverkehr, das Lesen von Zeitungen, verbales Verständnis, verbale Äußerungen, der Besuch von Veranstaltungen, Visus, Bewegung der Beine, das Gehör, Regelung von finanziellen Angelegenheiten, Hilfen beim Essen, An- und Ausziehen, Sich Waschen / Baden). Handout © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Verfahren zur Beurteilung von Nutrition und Kontinenz Nutrition (bei klinischem Verdacht) erlebte Anamnese / Verlaufsbeobachtung des klinischen Gesamteindruckes Verlaufskontrolle Körpergewicht klinische Exsikkosezeichen (z. B. Achselschweiß-bildung), Hautfalte, ggf. Gesamteiweiß/Albumin Kontinenz suchen, fragen, riechen klinische Beurteilung, Anamnese, Fremdanamnese im häuslichen Umfeld (s. auch Barthel-Index) LACHS-Screening: 15 Probleme (Summe pathologischer Antworten aber keine cut-off-Werte!), entwickelt für Ärzte in Praxis und Krankenkenhäusern zur raschen Orientierung Lit.:Lachs MS, Feinstein AR, Cooney LM, Jr., Drickamer MA, Marottoli RA, Pannill FC et al. A simple procedure for general screening for functional disability in elderly patients. Ann Intern Med 1990;112:699-706. … werden z. B. auch beim geriatrischen Screening nach LACHS mit erfasst © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 Zusammenfassung Das Geriatrische Basisassessment kann und soll: die diagnostische Treffsicherheit mit Tests verbessern Therapieziele und Prognose bestimmen eine Verlaufsbeobachtung ermöglichen und Funktionellen Status und Lebensqualität verbessern Danksagung Das Institut für hausärztliche Fortbildung bedankt sich bei folgenden Unternehmen, die eine Darstellung der von Ihnen erarbeiteten Testverfahren gestattet haben: Eisai GmbH, Frankfurt (www.alois.de/rat_hilfe/alzheimer_a_z/lexikon.htm) Pfizer GmbH, Karlsruhe Dr. Wilmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 POE, MAI 2001 42

© IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010 ein modernes Konzept zum Kompetenzerhalt für Hausärzte Strukturierte hausärztliche Fortbildung © IhF / Runge, Zimmer, John / Mai 2010