Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich: Techniken, Indikation, Evaluation S. Theilemann Anmerkung (Steffen Theilemann): Der Vortrag wurde am 07.01.09 am IPP mit dem Ziel gehalten, eine Diskussion anzuregen, die sich dem oben genannten Thema widmet. Die hierzu verwendeten und nachfolgend abgebildeten Folien entstammen weitestgehend einer Vorlesungsreihe, die ich auch als Fortbildung anbiete (vgl. hierzu meine Homepage unter www.dr-theilemann.de).

Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich: Techniken, Indikation, Evaluation Gliederung Das psychoanalytische Modell zur Symptomentstehung Techniken und Indikation von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie 3. Evaluation 4. Schlußfolgerungen 4.1. Zur Differentialindikation 4.2. Zur Ausbildungsproblematik

Das topische Modell System Unbewußtes (Ubw) Triebwünsche nach Besitz, Motorik, Macht u. Sexualität Narzißtische Wünsche nach Stärke, Größe u. Anerkennung Wünsche nach Ganzheit u. Beziehungen zu Menschen System Bw System Vbw Zensur = Abwehrschranke System Ubw

Strukturtheorie nach Freud Über-Ich Es / Ubw. Ich Realität Folge: Konflikte zwischen verschiedenen unbewußten Wünschen, zwischen unbewußten Wünschen und dem Über-Ich und zwischen Unb. / Über-Ich und dem Ich

Allgemeines Schema zur Symptombildung Versuchung / Versagung von (ubw.) Wünschen / Strebungen Konflikt Mobilisierung von bestimmten unbewußten Wünschen / Strebungen Konträre unbewußte Wünsche / Strebungen im ICH Überforderung des Ich Veränderung des Ich / Selbst Überforderungszeichen als Symptome, z.B. massive Angst, die Selbst-steuerung zu verlieren Erleben von Selbstveränderung als Symptom, z.B. Selbstunsicherheit Kompromißlösung als Symptom, z.B. Zwang o. körperliche Störungen

Symptomentwicklung per Kompromißbildung Versuchung / Versagung von ubw. Wünschen / Trieben das Ich entwickelt Angst Konflikt Triebverstärkung Abwehr Symptom als Resultat der Einwirkung der Abwehr auf den Trieb bzw. als Kompromiß aus Trieb und Abwehr

Entwicklung einer Zwangsstörung unter einer analen Versagungssituation anale Versuchung Auslöser: Partner erkrankt anale Versagung bewußte Ebene unbewußte Ebene innerer Konflikt: Wunsch, anale Triebe ungeregelt zu leben und Wunsch, diese zu kontrollieren, damit nichts „Böses“ passiert oder: Es  Über-Ich „jetzt muß ich mich zügeln“ „Ich will aber machen was ich will“ Angst vor bestrafender Reaktion des Objektes Aggression gegen das Objekt Abwehr der aggressiven Impulse Affektisolierung und Verschiebung Ungeschehen machen Reaktions- bildung gefühllose Vorstellung, Kind mit dem Messer zu töten Putzzwang (unsaubere Wünsche ungeschehen machen) genaues Einhalten geplanter Tagesabläufe Zwang bewußte Ebene

Struktur- bzw. Integrationsniveaus des Ich Gutes strukturelles Integrationsniveau relativ leistungsfähiges Ich Mäßiges strukturelles Integrationsniveau mäßig leistungsfähiges Ich durch Konzentration des Ich auf die Bewältigung von Minderwertigkeitsgefühlen Geringes strukturelles Integrationsniveau nur geringes Leistungsniveau des Ich dadurch, daß das Selbst und die Objekte als nur „gut“ oder nur „böse“, insofern bewußt und unbewußt als „extrem“ erlebt werden

Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie Indikation bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten deutlich sichtbare Auslöser -Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen) Technik Förderung der Regression kaum Fokussierung Therapie zumeist im Liegen Analytiker kaum strukturierend und aktiv Einschränkung der Regression Fokussierung Therapie zumeist im Sitzen Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv Prinzip „Antwort“ Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen Klarifizierung von Affekten Ziel grundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs-mustern (von Foci) Förderung der Ich-Stabilität (u.a. durch die Förderung der Mischung von „gut“ und „böse“ des Selbst und der Objekte) Dauer 80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich 25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich 80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich

Grundprinzipien analytischer Psychotherapie Unbewußte frühkindliche Wünsche Realitätsangemessene Umsetzung von unbewußten Wünschen Widerstand Belebung unbewußter frühkindlicher Wünsche Integration frühkindlicher Wünsche ins Ich Bewußtmachung unbewußter Wünsche innerhalb der Therapie

Grundprinzipien analytischer Psychotherapie gegenwärtige (pathologische) Gesamtdynamik veränderte (weniger pathologische) Gesamtdynamik Widerstand Aktivierung der regressiven Dynamik (Belebung der Übertragung) Veränderung der regressiven Dynamik (Veränderung der Übertragung) Erinnern, Wiederholen, Durcharbeiten Übertragungs- und Gegenübertragungsanalyse

Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie Analytische Psychotherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie Indikation bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten auf reifem und mittlerem Strukturniveau des Ich bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten deutlich sichtbare Auslöser -Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen) Technik Förderung der Regression kaum Fokussierung Therapie zumeist im Liegen Analytiker kaum strukturierend und aktiv Einschränkung der Regression Fokussierung Therapie zumeist im Sitzen Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv Prinzip „Antwort“ Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen Klarifizierung von Affekten Ziel grundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs-mustern (von Foci) Förderung der Ich-Stabilität (u.a. durch die Förderung der Mischung von „gut“ und „böse“ des Selbst und der Objekte) Dauer 80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich 25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich 80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich

Berechnung (Fricke & Treinies 1985) d = M (EG) – M (KG) / SD (KG) Zur Effektstärke Berechnung (Fricke & Treinies 1985) d = M (EG) – M (KG) / SD (KG) Einteilung Klein: d von mind. 0.2 und kleiner als 0.5 Mittel: d von 0.5 und kleiner als 0.8 Groß: d von 0.8 und größer

RCT´s zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (tfP) - nach Brandl, Y. u.a.: in Forum Psychoanal 2004 (20),13-125 - Störung (ICD) Anzahl RCD´s Effekt- stärke Vergleiche Sonstiges Depression (F3) 6 2 0,90-2,80 tfP=CBT (Metaanalyse) tfP+Pharmaka>Pharmaka Angststörungen (F40-42) 4 0,95-1,99 tfP=CBT Symptomreduktion von 75% Belastungsstörun-gen (F43) 7 >0,80 tfP=Desensibilisierung (eine der Studien) Somatoforme Störungen (F45,48) 5 =1,35 1 Jahr Follow up: ES=1,20 Eßstörungen (F50) 6 signifikant wirksam tfP=CBT (Bulimie) tfP<CBT (teilweise in Psychopathologie) Follow up: tfP=VT ps. u. soz. Faktoren bei somat KH (F54) 3 tfP>CBT (Übergewicht) tfP+med. Behandlung > med. Behandlung (Ulcus) Persönl.- u. Verhal-tensstörungen (F6) BPS: ES-Gesamtrating tfP= 1,31; CBT=1,00 Abhängigkeit und Mißbrauch (F1,55) tfP=CPT (Opiatabh.) tfP=CBT (Kokainabh.) tfP=CPT (Alkoholmiß.)

Praxisstudie Analytische Langzeittherapie (Rudolf et al. 2004)

Definition der Behandlungsgruppen

GSI- Vergleich mit anderen Studien SCL 90R GSI: Symptomskala GSI- Vergleich mit anderen Studien SCL 90R GSI Symptomverlauf T- Werte 1,37 1,34 1,34 0,95 Effektstärken - Faktor Zeit ist signifikant (p<.001)** - Effektstärken SCL90 GSI-Wert: 1.34 und .95 - Gruppenunterschied Tendenz (p= .072) Brockmann 2002 Leichsenring in press

habituellen und dysfunktionellen OPD-Fokusliste Formulierung eines habituellen und dysfunktionellen Beziehungsmusters Selbstwahrnehmung Selbstreflexion Selbstbild Identität Affektdifferenzierg. Selbststeuerung Affekttoleranz Selbstwertregulation Impulssteuerung Antizipation Abwehr Interpersonell/ intrapsychisch Flexibilität Objektwahrnehmung Subjekt-Objekt-Diff. Empathie Ganzheitl. Objektwahrn. Objektbezogene Affekte Kommunikation Kontakt Verstehen fremder Aff. Mitteilen eigener Aff. Reziprozität Bindung Internalisierung Loslösung Variabilität Abhängigkeit vs Autonomie Unterwerfung vs Kontrolle Versorgung vs Autarkie Selbstwertkonflikte Schuldkonflikte Ödipal-sexuelle Konflikte Identitätskonflikte Eingeschränkte Konflikt wahrnehmung

Ein Beispiel zur Bestimmung der Beziehung nach OPD II 32-jähriger Patient, Freundin verließ ihn nach 6 Jahren, als er wegen einer körperlichen Erkrankung im Krankenhaus war; auf der Arbeit übernimmt er wichtige Arbeiten, wobei Konflikte mit den Vorgesetzten entstehen, wobei die Vorgesetzten häufig entscheiden, ohne sich mit ihm abzustimmen – dies empört den Patienten und er stellt sich stur – die Situation eskaliert durch Kündigung oder dadurch, daß der Pat. die Sachen hinschmeißt Einschätzung der Beziehungskategorien Perspektive A: 1.) Der Patient erlebt sich immer wieder so, daß er - sich widersetzt - sich zurückzieht / weggeht 2.) Der Patient erlebt andere immer wieder so, daß sie - ihn bestimmen / kontrollieren - ihn ignorieren - ihn schädigen Perspektive B: 3.) Andere erleben, daß der Patient sie immer wieder - bestimmt / kontrolliert - viel Selbständigkeit beansprucht - klein macht / entwertet 4.) Andere erleben sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, daß sie - sich widersetzen - aufgeben - sich zurückziehen

Die Heidelberger Umstrukturierungsskala Völlige Abwehr bzw. Vermeidung des Fokusbereichs, es gibt "kein Problem" 1. Nichtwahrnehmung 1 des Fokusproblems 1+ 2- Symptomdruck, interpersonelle Schwierigkeiten: Zumutungen, von außen kommend erlebt 2. Ungewollte Beschäf- 2 tigung mit dem Fokus 2+ Passive Beschäftigung mit dem Fokus, ansatzw. Anerkennung, Ahnung eigener Verantwortung 3. Vage Fokus- 3- wahrnehmung 3 3+ 4. Anerkennung und Interessiertes Problemverstehen, Arbeitsbezieh- ung, aktive "Bewältigung", verantwortl. Handeln 4- Erkundung des Fokus 4 4+ 5. Auflösung alter Struk- Abwehr wird durchlässig, Labilisierung, Affekte: Trauer, Verwirrung. P. wirkt weicher, lebendiger 5- turen im Fokusbereich 5 5+ 6. Neustrukturierung im Versöhnliches Erleben, neue Erlebens/ Ver- haltensmöglichkeiten stellen sich spontan ein 6- Fokusbereich 6 6+ 7. Auflösung des Fokus Integration, Selbstübereinstimmung, realitätsgerechtes Erleben, Neugestaltungen 7- 7

Gruppenaufteilung nach Grad der Umstrukturierung 1. Nichtwahrnehmung 1 des Fokusproblems 1+ 2. Ungewollte Beschäf- 2- Kriterium Gruppe Non-4: Weniger als 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4- 2 tigung mit dem Fokus 2+ 3. Vage Fokus- 3- wahrnehmung 3 3+ Kriterium Gruppe U4 „Bewältigung“: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4- 4. Anerkennung und 4- Erkundung des Fokus 4 4+ 5. Auflösung alter Struk- 5- turen im Fokusbereich 5 Kriterium Gruppe U5 „Umstrukturierung“: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 5- 5+ 6. Neustrukturierung im 6- Fokusbereich 6 6+ 7. Auflösung des Fokus 7- 7

Umstrukturierung in Psychoanalyse und Psychotherapie Diese Abbildung stellt das zentrale Ergebnis der Studie dar. Die Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen sind statistisch hoch- signifikant.

Stockholm-outcome-Studie (z.B. in Sandell 1998, Sandell et al. 2001) Vergleich von hochfrequenter aPT und mittelfrequenter aPT Radomisierte Zuweisung von den Patienten selbst abgelehnt Insgesamt 418 Patienten 331 davon in analytisch orientierter Langzeittherapie (1-2 stündig; M=1,48 über durchschnittlich 46 Monate (fast 4 Jahre) und bei durchschnittlich 233 Sitzungen) 74 davon in Psychoanalysen (4-5 stündig; M=3,57 über durchschnittlich 54 Monate (4,5 Jahre) bei durchschnittlich 642 Sitzungen)

Stockholm-outcome-Studie Verlauf im SCL-90

Zur Differentialindikation von Analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie Die Indikation ist wesentlich abhängig von der Zielstellung Entscheidende Fragen: Wird eine zeitlich überdauernde Veränderung des Konflikterlebens oder eine zeitlich begrenzte Veränderung angestrebt? Ist eine grundlegende Veränderung des Konflikterlebens notwendig oder nicht bzw. ist die Störung des Konflikterlebens deutlich fixiert / automatisiert oder im Alltag des Patienten eben weniger automatisiert Bei der Beantwortung der Fragen und damit bei der Wahl des Therapieverfahrens spielen ethische Aspekte eine wesentliche Rolle eine Frage wäre z.B.: welchen Therapieaufwand betreibe ich bei einem Patienten bzw. welche Chancen auf eine grundlegende Veränderung der Persönlichkeitsstruktur und damit auf eine dauerhaftere Symptomlinderung gebe ich dem Patienten? Persönlichkeitsstörungen und / oder Störungen mit einer deutlichen Charakterpathologie gehören in meiner Sicht - bei vorhandener Therapiemotivation – letztlich immer in eine Analytische Psychotherapie

Zur Ausbildungsproblematik Eine forcierte Ausbildung zum PP / ÄP mit tiefenpsychologisch fundierter Ausrichtung, wie sie in Deutschland momentan gegenwärtig ist, ist in meiner Sicht langfristig mit Blick auf eine adäquate Therapie von Patienten mit Charakterauffälligkeiten nicht zielführend. Eine forcierte „Trennung“ von analytisch und tiefenpsychologisch fundiert arbeitenden Kollegen per Ausbildung, sozialrechtlicher Zulassung und Berufsverbandspolitik fördert eine Verflachung psychoanalytischen Wissens, da eine wesentliche Quelle für das Wissen um das Unbewußte die regressionsfördernde analytische Psychotherapie ist, erlebt in eigener Lehranalyse und am Patienten.