Ultraschall-Screeningkonzept in der Schwangerschaft Stufenanforderungen Horst Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg Leiter der Arbeitsgruppe Gynäkologie und Geburtshilfe ÖGUM © Paracelsus Medizinische Privatuniversität / Name des Autors

Ultraschallangebote Frühschall Zweittrimenonscreening Organscreening NT-Screening Genetic scan Cervixsonographie MKP-I US Herzschall 3D/4D-Schall MKP-II US Wellbeing-Schall Feindiagnostik Ersttrimenonscreening OSCAR-Screening Doppler US Fehlbildungsschall Babyfernsehen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Schwangeren = Ultraschall -Betreuung in Praxis - Klinik Geographischer Aspekt Ausbildungsfrage Infrastrukturelle Frage Sozialversicherungs Aspekt Forensischer Aspekt - Absicherung Psychologischer Aspekt Qualitätsfrage ? Marketing Aspekt © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Ultraschall in der Schwangerschaft W Ultraschall in der Schwangerschaft W. Holzgreve Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft – Als Instrument so gut wie der Anwender Ultraschall in Med 2002; 23: 9-10 EBM belegt messbare Vorteile Vorteil der frühen Diagnostik bei letalen und infausten Anomalien Basisscreening beinhaltet zwangsläufig auch Fehlbildungsscreening Psychologische Aspekte Belastung – Entlastung Politische Versuche des „Einfrierens“ auf niedrigem Niveau oder Abschaffen des US-Screenings Dagegen Wunsch der Schwangeren nach Screening Bestmögliche Qualität der Untersuchungen ( cave RADIUS-Dilemma) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Erfolgsfaktoren für ein Ultraschallscreening Nicht die Anzahl, sondern die Qualität (Untersucher,Gerät) Zeitpunkt klare Zielsetzung richtigen Konsequenzen aus der Ultraschalluntersuchungen sind entscheidend © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Effekt des Frühen Ultraschall-Screenings Frühere Diagnose von Mehrlings-SS (Zwillinge nicht diagnostiziert mit 26 SSW, odds ratio 0.08, 95% CI 0.04 to 0.16) reduzierte Einleitungsfrequenz wegen Übertragung (odds ratio 0.61, 95% CIl 0.52 to 0.72). Kein Effekt auf Perinatale Mortalität (odds ratio 0.86, 95% CI 0.67 to 1.12). Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review): 9 RC Studien. In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Ultraschall-Screening nach 24 SSW Effekt grosso modo schwieriger nachzuweisen In den bisherigen Studien kein nachgewiesener Effekt auf mütterliche, fetale oder neonatale Morbidität und Mortalität (Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. 7 prospektive randomisierte Studien mit insgesamt 25,036 Schwangeren Hinweis auf mangelnde Daten Diskrepanz in den Studien -Qualität des Screenings (Untersucher) teils nicht ausreichend (RADIUS-Studie) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

09 - 12 18 - 22 30 - 34 19 - 22 29 - 32 W O C H E N Österreich Deutschland „Mutterkindpass“ „Mutterpass“ 09 - 12 10 18 - 22 30 - 34 19 - 22 W O C H E N 20 29 - 32 30 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Ultraschall-Screening in der Schwangerschaft Schwangerschaftsdauer SSW MKP-US 18-22 30-34 6-10 Optimierte US 11-14 18-22 30-34 36- Cervixsonographie Evtl. Dopplersonographie Indizierte US Weiterführende Ultraschalldiagnostik © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

MKP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Österreich Stufe 1 20 Wochen Basis-Screening (18-22) 30 Wochen Basis-Screening (30-34) Anforderungen konkret : Anzahl, Vitalität, Plazenta, Fruchtwasser Dokumentation : Biometrie und Auffälligkeiten mit Bild nicht näher definiert : Auffälligkeiten/Hinweiszeichen – j/n/k erweiterte Diagnostik ** : Patientin darüber informieren bei Indikation (Liste) zu überweisen ** ist mit Indikation Kassenleistung – ohne Indikation Privatleistung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Aufgaben 30 Wochen Screening Wachstumskontrolle SGA Makrosomie Fehlentwickungen - Anatomiekontrolle = Funktionskontrolle Hirnventrikel 4 KB Harntrakt Magen Hydropisierung Fruchtwassermenge Fetale Bewegungen Mehrlingsbetreuung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Pränatalambulanz Salzburg SSW N 10-17 86 (72%) 18-24 21(18%) 25-34 12(10%) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

MKP-Ultraschall Erweiterte Diagnostik - wer, wo, Kasse ? Zentrum Ordination 1. Trimester Screening + ohne K-Vertrag Organscreening 13 + o KV Aufwand + Organscreening 22 + o KV Aufwand ++ Echocardiographie + o KV Aufwand +++ Gefäß-Doppler + o KV Verlaufskontrollen + o KV Amniocentese + meist o KV CVS + o KV aufwändig FBS + o KV non poss © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

MP-Ultraschall Anforderung Stufe 1 Deutschland Einling ja/nein Lebenszeichen ja/nein Plazentalokalisation/-struktur normal/Ko Biometrie Kontrollbedürftige Befunde hinsichtlich: FW-Menge: ja/nein körperliche Entwicklung: ja/nein Körperumriß ja/nein fetale Strukturen: ja/nein Herztätigkeit: ja/nein Vierkammerblick: ja/nein Bewegungen: ja/nein Zeitgerechte Entwicklung: ja/nein Weiterführende Diagnostik notwendig ? ja/nein © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

MKP-Ultraschall Indikationenliste für erweiterte Diagnostik Auffälligkeit/kontrollbedürftige Befunde in Basis-Screening oder Kontroll- und Folgeuntersuchung nach erweiterter Diagnostik - Verdacht / Vorliegen einer Anomalie / Missbildung / IUGR Anamnestische Risiken - Schwangere >= 35 - Chromosomenanomalie in früherer Schwangerschaft - Strukturelle Anomalie / kindl.Erkrankung in/aus früherer SS - Genetische Indikationen - Potentiell teratogene Noxen Auffällige maternale Serumparameter (AFP, Infektionen etc) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Aufteilung Basis-US und erweiterte Untersuchungen „Basiskenntnisse“ „Basisausstattung“ Vertiefte Kenntnisse und Fertigkeiten, Bessere (teurere) Geräteausstattung, Zeitaufwand, Berufsrisiko. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Voraussetzung für erweiterte Untersuchung Informationsgespräch vor der Untersuchung Untersuchung ist nicht verpflichtend Bewusste Entscheidung der Schwangeren Dokumentation Gespräch über Testergebnis © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

OEGUM/DEGUM-Stufe 2 Anforderungen US/Doppler Leitlinien http://www.univie.ac.at/oegum/ © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen DEGUM Stufe III Empfehlung zur „weiterführenden“ sonographischenUntersuchung (=DEGUM-StufeII) im Zeitraum 11-14Schwangerschaftswochen Ultraschall in Med 2004; 25:299-301 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen Gerätetechnische Voraussetzungen 5Mhz-Sonde Cine-loop Online-Zoom Präziser Kaliper Kaliperschritt 0.1mm Gerätetechnische Einstellungen Messtechnik Beratung der Schwangeren vor der Untersuchung Durchführung der Untersuchung Bilddokumentation Beratung nach Durchführung der Ultraschalluntersuchung Ultraschall in Med 2004; 25:299-301 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Erweitertes 1.TM Screening DEGUM-Stufe 2 Anforderungen Sonographische Parameter Biometrie: SSL, KU, AU,NT Sonoanatomie Schädel: Kontur Hirnstruktur: Mittelecho, Plexus chorioideus bds.,Cavum septi pellucidi Gesicht: Profil, Aufsicht Hals: Kontur Wirbelsäule: Längs- und Querschnitte Thorax: Kontur Herz: Lage, Form, Größe, 4KB, Herzfrequenz Abdomen: Bauchwand, Magen, Leber, Harnblase Extremitäten: Arme und Beine, Hände und Füße vorhanden Mehrlinge: Chorionizität, Amnionizität Ultraschall in Med 2004; 25:299-301 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening) DEGUM-Stufe 2 Anforderungen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Erweitertes 2.TM Screening (Organsscreening) DEGUM-Stufe 2 Anforderungen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Bilddokumentation Mindestens 16 Bilder / Normalbefund – Bei Auffälligkeiten sind diese Befunde gesondert zu dokumentieren ! © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Bilddokumentation FMF http://www.fetalmedicine.com/f-books18-23.htm The 18-23 Week Scan The Diagnosis of Fetal Abnormalities Standard views for examination of the fetus – © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Aufklärung © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

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INFORMATIONSBLATT Ultraschall in der Schwangerschaft ÖGGG, ÖGUM, ÖGfPPM   Die meisten Kinder kommen gesund zur Welt. Allerdings besteht bei allen Frauen in jedem Alter eine Wahrscheinlichkeit von bis zu 5 % ein körperlich oder geistig behindertes Kind zur Welt zu bringen. Die Ultraschalluntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, das nach heutigem Kenntnisstand keine Schäden bei Mutter und Kind verursacht. Die Ultraschall-Untersuchung hat Grenzen: Auch bei guter Gerätequalität, größter Sorgfalt und Erfahrung des Untersuchers bleiben mitunter auch schwere Fehlbildungen unentdeckt. Das gilt besonders bei erschwerten Untersuchungsbedingungen bedingt durch die kindliche Position oder die mütterliche Bauchdecke. Es gibt jedoch Arten der Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft mit unterschiedlicher Aussagekraft. Welche Untersuchungen Sie vornehmen lassen bleibt Ihre eigene Entscheidung. Die folgenden Informationen sollen Ihnen diese Entscheidung ermöglichen: Etc….. © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Umfrage ÖGGG / ÖGUM 2005 104 Abteilungen 672 Niedergelassene M.Häusler 104 Abteilungen 672 Niedergelassene Rückmeldungen 66 (63%) 58 (9%) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe 1 - 3 M.Häusler DEGUM/ÖGUM/SGUM Stufe 1 - 3 16 KH ohne ÖGUM (1/4) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

FMF – Zertifikate, Dopplerkurse M.Häusler 7 KH ohne FMF zertif. (1/10) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Nein Nein Nein Nein JA JA JA JA M.Häusler Screening – Angebot an 66 Abteilungen Nein Nein Nein Nein JA JA JA JA © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

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Ultraschall-Screening und Doppler in der Schwangerschaft SSW 6-10 11-14 18-22 28-32 36- Doppler screening 11-14 Doppler screening 20-24 US Indikationen für Doppler ? Anamnestische Doppler Indikationen ? Maternale Doppler Indikationen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Indikationen fetomaternale Dopplersonographie und Gefäßauswahl Verdacht auf Wachstumsretardierung (IUWR) NA, Ut, wenn pathologisch ACM, evtl. Venen Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie/Präeklampsie/(Eklampsie) Zustand nach Präeklampsie/Eklampsie Ut, evtl. weitere Gefäß Zustand nach Mangelgeburt/intrauterinem Fruchttod Ut, NA, evtl. weitere Gefäße Auffälligkeiten der fetalen Herzfrequenz NA, evtl. ACM und Venen Begründeter Verdacht auf Fehlbildung/fetale Erkrankung je nach Verdacht :NA, fetale Arterien, Venen, bei Anämieverdacht quantitative Messungen,evtl. FD/PD Mehrlingsschwangerschaften (mit diskordantem Wachstum) NA, ACM, evtl. Venen Abklärung bei Verdacht auf Herzfehler/Herzerkrankungen FD, Doppler präcardiale,intracardiale, postcardiale Gefäße © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Indikationen zur fetalen Echokardiographie Belastete Anamnese: vorangegangenes Kind, Mutter, Angehörige Mütterliche Indikationen: Erkrankungen (IDDM), Medikamente, Alter Fetale Auffälligkeiten im Ultraschall: Extrakardiale Anomalien, NIHF, auffälliges Herz, Arrhythmie Auffällige NT IUGR Zwillinge (monochoriale) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Mittels fetaler Echokardiographie entdeckte Herzfehler in bezug auf die Indikationen (High-risk Kollektiv) Chaoui et al., Ultraschall in Med 1999 © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

dokumentierte Information (Behandlungsvertrag) Pränataler Ultraschall - Haftungsproblem Kriterien der Gerichte (und des Gutachters) Sorgfalt dokumentierte Information (Behandlungsvertrag) Dokumentation was gesehen + Qualität, Bild+Text Erkennbarkeit oder Schweregrad individuell, prinzipiell gemessen an state-of-the-art Erweiterte Diagnostik (Organscreening) OS angeboten / selbst durchgeführt mit/ohne Ind. ? Eigene Stufe-2 Kompetenz ? Inhaltlich und juridisch Stufe 2 zugeordnet (M.Häusler Speculum 2006) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Pränataler Ultraschall - Schadensfall Nachweis der Qualifikation kein Einlassungsverschulden Hilft ein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? nein (- ?) Hilft kein Zertifikat oder Stufe vor Gericht ? Was hilft dem Arzt ? alles abgeben ? Übung und Weiterbildung Sorgfalt und Info über erweiterte Diagnostik und eine Versicherung für Vermögensschäden !!! (M.Häusler Speculum 2006) © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Forensik Verunsicherung aktuelle Schuldspüche, OGH, Aufklärung Unsicherheit Richter, medizinische Gutachter Versicherungen Deckungssummen,Vermögensschaden, Nachhaftung Standards, Leitlinien rechtlich oder gutachterlich verbindlich öffentlich Gesetze, Verordnungen, Richtlinien wissenschaftlich Leitlinien, Fachgesellschaften, ÖGGG Gesundheitsökonomie was kann/soll wo finanziert werden Arzt forensiches Damoklesschwert Qualitätsforderung – Umsetzbarkeit – Honorar © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

Schwangerschaftsultraschall Trends Bewußtseinsbildung Qualität im Schwangeren Ultraschall Praxis Klinik Zertifizierung Leitlinien Forensik Föderales Umfeld Mutter-Kind-Paß Vorgaben # wissenschaftliche, forensische und gelebte Realität Aufklärung über erweiterte Untersuchungen © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

ULTRASCHALL 2009 14. – 17. Oktober 2009, Salzburg/AT © Universitätsklinik für Fauenheilkunde und Geburtshilfe. Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg