Praxis des interdisziplinären Wärmemanagements Vom Unfallort bis zur Intensivstation

Homoiotherme (gleichwarme) Lebewesen - Thermoregulation Physiologie Homoiotherme (gleichwarme) Lebewesen - Thermoregulation Wärmeproduktion Chemische Reaktionen in Organen (ca. 50%), Muskulatur (ca. 20%), Gehirnstoffwechsel (ca. 15-20%) Bei körperlicher Arbeit: ca. 90% durch Muskulatur Wärmeabgabe Regulation Hypothalamus - Thermorezeptoren Bakterien Immunzellen Cave: Neugeborene/Kinder – Alte Menschen

Hypothalamus

Physiologische Thermoregulation Circadiane Rhythmik Menstruationszyklus

Wärmeabgabe Konduktion Konvektion Radiation Respiration Perspiration/Evaporation

Hypothermie-Unterkühlung. Absinken der Körpertemperatur (Pschyrembel). Definitionen Hypothermie-Unterkühlung. Absinken der Körpertemperatur (Pschyrembel). Die Hypothermie, Unterkühlung oder Verklammung ist ein Zustand nach Kälteeinwirkung auf den Körper eines Lebewesens, das heißt die Wärmeproduktion war über längere Zeit geringer als die Wärmeabgabe (Wikipedia). Formen der Hypothermie Unternormale Körpertemperatur Akzidentelle Hypothermie (primäre und sekundäre) Kontrollierte Hypothermie

Primäre akzidentelle Hypothermie Von einer primären akzidentellen Hypothermie spricht man, wenn der Patient keine vorbestehende Erkrankung aufweist. Kinder kühlen aufgrund ihrer im Verhältnis zum Gewicht größeren Körperoberfläche rascher ab als Erwachsene. Alte Menschen haben durch die verminderte Wärmeproduktion ein erhöhtes Hypothermierisiko.

Sekundäre akzidentelle Hypothermie

Ablauf

Unfallort

Stadien der Hypothermie

„Faustregel“ Klinik Temperatur (ca.) Kältezittern 32°C Bewusstseinstrübung 33°C Bewusstlosigkeit 30°C Vitalfunktionen bis 24°C EEG isoelektrisch unter 20°C

Unfallort - Häufigkeit Allgemein im Rettungsdienst selten (1:100.000). Inzidenz bei Traumapatienten: 50%! Bis zu 30% der Traumapatienten haben eine Kerntemperatur von unter 34°C. Schwerverletzte treffen fast immer unterkühlt im Krankenhaus ein, wobei die Jahreszeit, in der sich der Unfall ereignet, nur eine untergeordnete Rolle im Schweregrad der Hypothermie spielt. Eine akzidentelle Hypothermie wird häufig nicht diagnostiziert. Bei bewusstlosen Patienten soll deshalb unabhängig von der Umgebungstemperatur immer die Körperkerntemperatur gemessen werden. In einer Studie des Wiener Rettungsdienstes fanden die Autoren am Notfallort Kerntemperaturen von durchschnittlich 35,3°C in einem Patientenkollektiv von 100 sicher nicht lebensbedrohlich Verletzten.

Wann ist mit einer Hypothermie besonders zu rechnen? Unfall in kalter Umgebung (Wasser, Schnee,…) Witterungsverhältnisse (?!) Unfallmechanismus: Lange Rettungszeiten körperliche Erschöpfung Konstitution Patientenalter Verletzungsschwere Infusionsmenge Alkohol/Drogen Stoffwechselerkrankungen

Unfallort - Temperaturmessung Im Rettungsdienst ist die Diagnostik von Störungen des Wärmehaushalts weit schwieriger als im klinischen Bereich. Das Infrarot-Ohrthermometer ist: wahrscheinlich keine geeignete Methode eine sehr gute Methode zur Messung der Körperkerntemperatur. Klassisches Fieberthermometer

Unfallort - Temperaturmessung Bei bewusstlosen Patienten ist eine Temperaturmessung obligat! Tiefe rektale Messung Ösophageale Messung Harnblase

Unfallort - Komplikationen Eine Körpertemperatur unter 34°C bei Klinikeinlieferung ist mit einer signifikant höheren Letalität bei Traumapatienten vergesellschaftet. Traumapatienten gelten als besonders hypothermiegefährdet. Schon bei einer milden Hypothermie gibt es Hinweise auf eine erhöhte Infektionsrate, Kreislaufinstabilität, Koagulopathie, Hyperglykämie und Elektrolytentgleisungen. Die Medikamentenwirkung ist beeinträchtigt.

Unfallort „Niemand ist tot solange er nicht wiedererwärmt und tot ist“. Die Frequenzen der Thoraxkompressionen und der Beatmungen unterscheiden sich nicht vom normothermen Patienten. Die Sicherung der Oxygenierung hat aufgrund der beeinträchtigten peripheren Oxygenierung eine besondere Bedeutung. Kältezittern führt zur Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs um bis zu 400%.

Therapie WICHTIG: FRÜHZEITIG WÄRMEN! Unterscheidung: Isolierung/Erwärmung Rettungsdecke: Wirkt durch Isolierung. Deutlich positiver Effekt. Nachteil: Wärmeenergie muss trotzdem durch Muskelzittern erbracht werden. Fahrzeug vorwärmen. Gewärmte Infusionen: Nutzen situationsbedingt (Menge, Außentemperatur,…). Kohlefaserwärmedecke: schnell auf 41 Grad. Nachteil: Stromanschluss Wärmedecken ohne aktive Wärmequelle: erwärmt sich nach 15- 30min. auf ca. 40 Grad für 6 Stunden. Kleidung

Bei Bewusstsein Bewusstlos Therapie Sicherung bzw. Überwachung der Vitalfunktionen schneller Transport in geeignetes Krankenhaus Schutz vor Kälte, Nässe - Isolierung Bei Bewusstsein Bewusstlos Wärmen aktive Bewegung (warme, zuckerhaltige nicht alkoholische Getränke) Wärmen Bewegungsarme Rettung

Empfehlung für die Praxis Decke und Rettungsdecke unter Patient Patient bekleidet lassen, Haube, Schal,… Aktive Wärme: möglichst nah bei Thorax und Abdomen Patient zudecken mit weiterer Decke und Rettungsdecke Großzügige Sauerstoffgabe Fahrzeug aufwärmen Strahler nutzen Infusionen wärmen (38°C - 42°C)

Was ist möglich?

Transport

Maßnahmen Fahrzeug wärmen Weiterführen bereits begonnener Maßnahmen Zeit nutzen: Wärmemanagement optimieren, Temperatur messen

Schockraum

2l Infusion (18°C) senken die Körpertemperatur um 0,6°C. Allgemeines Der Zeitpunkt des größten Wärmeverlusts nach einem Trauma wird unterschiedlich bewertet. Entweder der Schockraum oder der Unfallort werden genannt. 2l Infusion (18°C) senken die Körpertemperatur um 0,6°C. Jurkovich et al. zeigten in einer Studie, dass eine Körperkerntemperatur von unter 32°C bei polytraumatisierten Patienten mit einer Mortalität von 100% assoziiert ist. für Patienten mit einer isolierten Expositionshypothermie unter 32°C dagegen nur 23%. Geplante Hypothermie hat einen positiven Effekt auf den klinischen Verlauf. Möglicherweise hat die kontrollierte Hypothermie auch einen positiven Effekt auf Polytraumatisierte Patienten. Untersuchungen fehlen derzeit.

Allgemeines 66% der Schwerverletzten erreichen den Schockraum unterkühlt. Im akuten Blutungsschock ist ein aggressives Wiedererwärmen sinnvoll, bei stabilen Patienten sollte moderat (0,5°C/h) erwärmt werden. Letale Trias: Verbrauchskoagulopathie, Azidose, Hypothermie. Komplikationen: Koagulopathie, SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), Infektionen, Sepsis

Maßnahmen Raumtemperatur gewärmte Infusionen Infusionswärmer Patienten nur regional abdecken Aktives Wärmen Isolierung (z.B. Beine)

Transport

Maßnahmen Patient zudecken Wärmedecken ohne externe Wärmequelle Isolierung (z.B. Beine)

OP

Grundlagen Hypothermieschwelle im OP Bereich: 36°C. Die Inzidenz postoperativer Hypothermie wird in aktuellen Erhebungen mit bis zu 70 Prozent angegeben. Eine perioperative Hypothermie kann gravierende Komplikationen zur Folge haben. So nehmen kardiale Morbidität und perioperativer Transfusionsbedarf zu und die Inzidenz von Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen steigt. Diese Faktoren können nachweislich zu verlängerten Krankenhausaufenthalten führen. Intraoperativ aktiv gewärmt wurden 39 % der Patienten während Allgemein-, jedoch nur 19 % der Patienten während Regionalanästhesie (Umfrage in 13 europäischen Ländern).

Patiententemperatur in der präoperativen Wartezone

Grundlage Beim Menschen besteht ein erhebliches Temperaturgefälle vom Körperkern zur Schale sowie von proximal nach distal. Temperaturfeld des menschlichen Körpers in (a) kalter und (b) warmer Umgebung. Schematische Darstellung mit Isothermenlinien.

Physikalische Betrachtung der Ursachen

Was passiert bei der Narkoseeinleitung?

Was passiert bei der Narkoseeinleitung?

Was passiert bei der Narkoseeinleitung?

Regionalanästhesie Abhängig von der Größe der „anästhesierten Fläche“ Nach Anlage der Regionalanästhesie kommt es zu einer Blockierung der Kälte-Wärme-Afferenzen und zur Sympathikolyse. Man beobachtet ein subjektives Wärmegefühl. Durch die Sympathikolyse entsteht eine periphere Vasodilatation. Zusätzlich wird in kühler Umgebung aufgrund der Blockierung der Thermoafferenzen der Zustand „kalt“ weniger an die thermoregulatorischen Zentren im Zentralnervensystem vermittelt.

Maschinelle Beatmung Etwa 5,5 Stunden maschinelle Beatmung mit nichtangewärmten Atemgasen reichen aus, um die Körpertemperatur eines 70kg schweren Patienten um 1°C zu senken. Narkosesysteme sorgen für aktive Erwärmung der Atemgase.

Kinder Temperaturverlauf während einer Anästhesie mit Wärmeverfahren

Kinder Temperaturmessung obligat! Auch bei kleinen Eingriffen ist eine aktive Wärmung erforderlich. Bei Neugeborenen findet zitterfreie Wärmebildung durch Katabolismus des braunen Fettgewebes statt. Neugeborene zeigen daher kein Shivering! Shivering tritt in vollem Umfang erst ab einem Alter von ca. 4–6 Jahren auf.

Nicht anästhesiologische Ursachen Patientenbezogen Alter Zustandsbild Umgebungs-Bezogen Saaltemperatur OP-Bezogen Desinfektion mit Alkohol große Abdeckfläche kalte Spülflüssigkeit Bauch- und Thoraxchirurgie OP Dauer

Temperaturmessung Körperkerntemperatur: A. pulmonalis Messorte: sublingual, naso- oropharyngeal, ösophageal, vesical, tympanal. Bei Kindern unter 2.LJ: rektal. Cave: OP Gebiet Intraoperativ sollte die Temperatur immer gleich gemessen werden.

Maßnahmen

Prewarming Patienten sollen vor Einleitung einer Allgemeinanästhesie zur Vermeidung einer perioperativen Hypothermie aktiv gewärmt werden. Empfehlungsgrad: A Konvektive Wärmung soll für ca. 20 min (mindestens 10 min.) eingesetzt werden. Empfehlungsgrad: A Patienten sollten vor Anlage einer Epidural- oder Spinalanästhesie aktiv gewärmt werden. Empfehlungsgrad: B

Saaltemperatur Raumtemperatur allgemein spielt eine Rolle (Umbettung, Gang, OP, Aufwachraum,…). empfohlen wird 21°C-24°C. Expertenkonsens Hygiene: keine Bedenken. Für Kinder: mindestens 24°C. Expertenkonsens

Flüssigkeitswärmen verhindert nur das Auskühlen von Patienten! Warme Flüssigkeiten Flüssigkeitswärmen verhindert nur das Auskühlen von Patienten! Verschiedenste Systeme verfügbar Infusion vorher wärmen Flüssigkeiten-Wärmer Inline-Wärmung (sollte bevorzugt werden) Empfehlungsgrad: B Sinnvoll bei Infusionsmengen ab 500ml/h. Expertenkonsens Risiken: Überhitzung, Kontamination, Luft

Isolation Zusätzlich zur aktiven Wärmung sollte die größtmögliche nicht aktiv gewärmte Körperoberfläche isoliert werden. Expertenkonsensus Verschiedene Produkte verfügbar:

Konvektive Verfahren sind die effektivste Methode! Gefahren: Verbrennungen (sehr gering), Keimzahl steigt (nicht belegt), Störung der Luftströmung des laminar-air (nicht belegt). Während der operativen Phase (von Beginn der Narkoseeinleitung bis zum Ende der Narkose) sollen alle Patienten mit einer Anästhesiedauer länger als 30 Min. aktiv gewärmt werden. Empfehlungsgrad: A Patienten die vorgewärmt wurden, müssen bei Eigriffen unter 30min. nicht aktiv gewärmt werden.

Konduktive Verfahren Konduktive Wärmung ist ebenfalls ein aktives, externes und sehr effektives Verfahren. Es setzt den direkten flächenhaften Kontakt mit der Wärmeaustauschenden Oberfläche voraus und zeigt daher in der praktischen Anwendung nicht immer die zu erwartende Effektivität. Konduktive Wärmung durch Heizmatten unter dem Rücken wurde vor Entwicklung der konvektiven Luftwärmung als überwiegendes Verfahren eingesetzt. Wassermatten sind effektiv, jedoch sehr kostenintensiv. Risiken: Verbrennung (sehr gering).

Richtlinien zum Einsatz von Hilfsmitteln Herstellerangaben sind zu beachten! Kompatibilität von Gebläse und Decke. Alle Wärmequellen mit direktem Hautkontakt dürfen eine max. Arbeitstemperatur von 42°C nicht überschreiten. Temperaturmonitoring ist obligat. Cave: Patienten mit Lähmungen, Sensibilitätsstörungen,… Cave: Wärme, Feuchtigkeit und hoher Auflagedruck bei OP Tischauflagen: es können thermische Schäden entstehen.

Keine Empfehlung für: Atemgaskonditionierung Ösophaguswärmer Erwärmung und Anfeuchtung von Insufflationsgasen Wärmetherapie unter Anwendung von Unterdruck Infrarotstrahler Intravenöse Wärmeaustauscher

Intensivstation

Realität postoperative Temperatur von 74 herzchirurgischen Patienten, über einen Zeitraum von 33 Tagen des letzten Jahres (Beate Schwalbe, Klinikum Großhadern).

Pflegeprozess

Pflegeanamnese In der Intensivpflege werden häufig Patienten betreut, deren Wärmeregulierung gestört ist. Gespräch über Wärmeempfinden (Pat. oder Angehörige) Beobachtung/Betrachtung Befühlen der Haut des Patienten Postoperatives Shivering sollte mit aktiver Wärmung behandelt werden.

Messen der Körpertemperatur Tageszeit, Messort, Messmethode und Messinstrument müssen berücksichtigt und dokumentiert werden. bei wiederholten Messungen sollte die gleiche Methode angewendet werden. Beachte: Nahrungsaufnahme, Getränke, Wärmeanwendungen, Spüllösungen,… Häufigkeit ist abhängig von Zustand, Befinden, Erkrankungen,… Bei Risikopatienten ist eine kontinuierliche Temperaturmessung indiziert.

Pflegediagnosen Hypothermie Gefahr einer unausgeglichenen Körpertemperatur Unwirksame Thermoregulation

Pflegeplanung und Durchführung Präventive Maßnahmen Zudecken Wunden nur kurzzeitig ohne Verband belassen Handtücher, Auflagen, Decken,… vorwärmen Warmes Waschwasser, Dusche, Bad Passive externe Maßnahmen Isolierung (Decken, Folien,…) Aktive externe Maßnahmen Warme Infusionen, Spüllösungen und Blutprodukte Anwärmesysteme verwenden Wärmematten Heizdecke

Evaluation Beobachtung Gespräch Veränderung der Situation/Zustand Temperaturmessung Anpassung der gesetzten Maßnahmen

Optimales Wärmemanagement verlangt ein von allen beteiligten geplantes und koordiniertes Vorgehen!

Nordamerikanischer Waldfrosch

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