Temperaturregulierung und Überwachung Früh und Neugeborener

Präsentation zum Thema: "Temperaturregulierung und Überwachung Früh und Neugeborener"—  Präsentation transkript:

1 Temperaturregulierung und Überwachung Früh und Neugeborener
Norbert Lutsch, FA IP Ostschweizer Kinderspital St.Gallen (CH)

2 Temperatur - Regulation
Wärmeproduktion Interner Temperaturgradient Hauttemp. Respir.Syst. Wärmeverlust Kerntemperatur Wärmetransport KOF/KM Konduktion Umgebungstemp. (Luft, Oberflächentemp.) Evaporation (Feuchte, Schwitzen) Konvektion, Zugluft Radiation, Hautdurchbl. Hier muss gesagt werden, dass sogar ein Frühgeborenes über alle Mechanismen der Temperaturregulierung verfügt. Diese stehen jedoch in keinem Verhältnis zur Leichtigkeit mit der es wärme an die Umgebung verliert. Neurohumorale Regul. Wärmeproduktion Blutvolumen

3 Thermoregulation Ziel ist es den Istwert der Körperkerntemperatur Auf einen Sollwert (mit tageszeitlichen Schwankungen) um 36,5 - 37,5°C konstant zu halten. Regulierung über Kälte / Wärmerezeptoren in der Haut, Abdomen, Rückenmark und Gehirn = Temperatur- regulations-Zentrum (Hypothalamus). Früh und Neugeborene haben nur eingeschränkte Reaktionsmechanismen um auf Änderungen Ihrer Umgebungstemperatur zu reagieren und können Ihr Kälteempfinden nicht mitteilen! Das übergeordnete Temperaturregulationszentrum im Hypothalamus im Hirnstamm misst und überwacht alle Rezeptoren und auch die Temp in seiner eigenen Umgebung. Reagiert wird mittels physiologischer und biochemischer Regulationsmechanismen. Unter Narkosen, sowie Opiateinfluss, kommt es zu einer Depression der Hirnstammaktivität, bei der die normale Temperaturregulierung gestört wird. Das Prädisponiert Kinder Post Operativ für Hypothermien!

4 Thermoregulation Regulation als 2-Kompartiment System
Wärmeherstellung im Körperkern Wärmeabgabe Haut und Schleimhäute Die Wärme muss vom Kern zur Haut transportiert werden, dies erfolgt über das HMV, durch das Blut. Das verursacht einen Temperaturgradienten auch zentral-periphere Temperaturdifferenz genannt.

5 Wärmeproduktion Hauptmechanismen der Wärmeproduktion sind:
Der basale Stoffwechsel (Alle) Das Kältezittern, durch schnelle Kontraktion der Skelettmuskeln (Kinder bis Erwachsene) Die nichtzitternde Thermogenese im braunen Fettgewebe durch Abbau und Verstoffwechslung von Fettsäuren, Glukosespeicher in der Leber und Glukose- Neubildung aus Aminosäuren ( Früh und Neugeborene)

6 Wärmeproduktion FG & NG
Pathophysiologie des Früh und Neugeborenen Ungleichgewicht zwischen KOF und KM Geringe Glucosespeicher z.B. in der Leber Bei deren Erschöpfung folgt Fettverbrennung was einen erhöhten O2 Bedarf bedeutet. Es folgt ein anearober Stoffwechsel mit Laktatbildung und Azidose. Geringeres subkutanes Fettgewebe als beim Erwachsenen = schlechtere Isolierung der Körperwärme. Hohe Wärmeabgabe über die Haut, durch eingeschränkte Fähigkeit zur Vasokonstriktion der Hautgefässe KOF = Körperoberfläche, KM = Körpermasse. Für einen recht geringen Basalstoffwechsel bei kleiner Körpermasse, geht bei relativ grosser Körperoberfläche viel Wärme etwa durch Verdunstung verloren!!! Die Körperoberfläche im Verhältniss zur Körpermasse ist beim reifen NG etwa 2,7 mal und beim FG~(1000 Gramm) etwa 4 mal grösser als beim Erwachsenen!

7 Wärmeverluste Die Häufigsten Wärmeverluste entstehen durch:
Konvektion = Luftbewegungen (Zugluft) Evaporation = Verdunstung bei FG`s 6x höher als bei NG Konduktion = Wärmeleitung an die Umgebung Radiation = Strahlung von Wärme an die Umgebung

8 Folgen des Wärmeverlustes 1
Die Folgen bestehen im Wesentlichen aus: Azidose (metabol.) Gesteigerter Sauerstoffbedarf Hypoxämie Hypoglykämie Kältestress Surfactantinaktivierung / Störung der Surfactantbildung Gewichtsverlust, pro ml Wasserverlust über die Haut werden 560 Kalorien verbraucht!!! Gestörte Wundheilung Azidose entsteht durch den gesteigerten Basalstoffwechsel, der eine Glucoseerschöpfung und eine Fettverbrennung mit erhöhtem Sauerstoffverbrauch nach sich zieht, dabei entsteht ein anearober Stoffwechsel unter Lactat Erhöhung.

9 Folgen des Wärmeverlustes 2
Depression des Immunsystems Verminderte Medikamentenmetabolisierung Funktionseinschränkung der Blutplättchen Erhöhte Mortalität

10 Zeichen der Hypothermie
Am häufigsten anzutreffen sind: Kerntemperatur von < 36,5°C Erregung bis Verwirrung Anstieg der HF, RR, AF Marmoriertes blasses Hautkolorit Steifigkeit des Körpers generell Danach Lethargie bis Koma und Areflexie Beim FG kein Kältezittern möglich!!!

11 Behandlung der Hypothermie
Beseitigung der in Abb. 5 genannten Ursachen Temperaturkontrolle möglichst mit 2 Sonden Periphere Durchblutung beobachten Mikrozirkulation Zügiges Arbeiten, Warmluftvorhang wählen bei Inkubator Mütze über Kopf, auch im Inkubator, da das die grösste Quelle für Wärmeverluste darstellt Oberfläche sehr groß Angewärmte Bettwäsche und Handtücher, Waschwasser Erwärmte Atemgasbefeuchtung

12 Hyperthermie >37,5°C Oft ein hausgemachtes Problem durch:
Bedienfehler der Wärmequellen, zu nah angebrachte Wärmestrahler, Temp zu hoch eingestellt. Dehydration, Wärmestau durch Phototherapie etc. Resorption zerstörten Gewebes = Resorptionsfieber. FG`s und NG`s sind wegen der eingeschränkten Fähigkeit zu schwitzen besonders gefährdet. Meistens ist der ganze Körper einschl. Extremitäten überwärmt, während bei Fieber die Extremitäten oft kalt sind. Temperaturen > 41°C sind lebensbedrohlich und erfordern Kühlung von aussen.

13 Symptome der Hyperthermie
Tachykardie, Tachypnoe, Unruhe, Fieberkrämpfe möglich meist aber erst >39°C Gerötete Haut, glasige Augen Heisser Körperstamm und Extremitäten, falls keine Sepsis Zentralisation, trockene Schleimhäute Geringe Ausscheidung / konzentriert

14 Therapie der Hyperthermie
Beseitigung der Ursachen Ausreichende Flüssigkeitstherapie Inkubatortemperatur justieren Bis 38°C subfebril, bis 38,5°C leichtes, bis 39°C mäßiges, bis 39,9°C hohes Fieber, bis 42° sehr hohes Fieber Fiebersenkende Massnahmen einleiten >40°C Medikamentöse Therapie gegen Fieber möglichst vermeiden, da Fieber physiologisch und als Helfer des Therapeuten angesehen werden darf, sofern hohe Temperaturen nicht kontra-indiziert, z.B. SHT, Herzchirurgie etc. Fieberkrämpfe hinterlassen keine Spätfolgen! obwohl sie mit einer generellen Krampfbereitschaft in Verbindung gebracht werden in ca 4% der Fälle sind sie ein Anzeichen für Epilepsieneigung! Laut Südafrikanischen Studien verlaufen z.B. Masern, die während 3-4 Tagen hochfieberhaft zwischen 40-41°C verlaufen weniger oft tödlich und mit signifikant weniger Nebenwirkungen als Masern, welche durch Antipyretika in ihren Fieberschüben unterdrückt wurden.

15 Thermoneutral Umgebung
Die Umgebungstemperatur, bei der die Körpertemp. nur durch Änderung der Hautdurchblutung, also ohne Erhöhung des Stoffwechsels und des Sauerstoff-verbrauchs konstant gehalten werden kann bezeichnet man als thermoneutrale Umgebung. Die Referenzwerte für die thermoneutraleTemperatur variieren je nach Reifezustand und Krankheitsbild des Kindes Normal entwickeltes NG ca. 33°C nach 2 Wo. ca. 32°C FG ca. 35,5°C unbekleidet!

16 Temperatur Rektal und Peripher
Dieses Bild zeigt, dass die Rektale Temperatur solange von der Peripheren abhängig ist, bis die periphere Temperatur ein höheres Level erreicht hat 35,5-36,5°C etwa. Hier ist der Temperaturunterschied zentral-peripher am geringsten etwa 1,5°C, was bedeutet, das die gemessene Rektaltemperatur am ehesten der Körperkerntemp. entspricht. Rectaltemperatur ist nicht gleich Körperkerntemperatur!!! Die rektale Temperaturmessung gibt keine Auskunft darüber, ob sich das Kind in einer optimalen Umgebungstemperatur befindet oder nicht. Diese kann nämlich auch bei kalter Peripherie normal bleiben, obwohl sich das Kind im Kältestress mit erhöhter Wärmeproduktion befindet! Deshalb entspricht die rektale Temperatur am ehesten der Körperkerntemperatur bei warmer Peripherie.....

17 Temperaturmessung zwischen Schulter / Matratze und Rektum
Temperaturmessung zwischen Schulter / Matratze und Rektum. Die Messung zwischen Matratze und Schulter ist zuverlässiger und für das Kind angenehmer als regelmäßige Rektumkontrollen.

18 Man sieht hier die großen Unterschiede der peripher an der Fußsohle gemessenen Temperatur, mit einer Spitze um die 36°C. Was nach unserem Dafürhalten die optimale Temperatur darstellt, falls die zentrale Temperatur nicht über 37,5°C hinausgeht. Kalte Füße oder Hände sind erste Zeichen für thermalen Stress des Kindes, lange bevor es zu einer Abnahme der Rectal, Bauchhaut oder Axillartemperatur kommt. Wärmeintervention ist hier angezeigt um weiteren Thermalstress zu vermeiden.

19 Auf der Bauchhaut ist die gemessene Temperatur etwas höher
Auf der Bauchhaut ist die gemessene Temperatur etwas höher. Das Problem dabei ist, dass man nicht genau weiß, was mit dieser Temperatur anzufangen ist, ist sie zentral oder periphere Temperatur?????

20 Bei der Untersuchung der Temperatur eines Kindes, sollte auch immer die Umgebungstemperatur in Betracht gezogen werden. Normalerweise kann die periphere Temperatur nicht unter die Umgebungstemperatur fallen, es sei denn durch Verdunstung von Nässe auf der Haut.

21 Dieses Bild zeigt das die kleinsten Kinder die geringsten zentral-peripheren Temperaturdifferenzen aufweisen. Bei Ihnen liegt die periphere Temperatur am nächsten an der eingestellten Inkubatortemperatur.

22 Temperaturprofile Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio- Neuronal
thermie thermie vaskulär Zentral Kerntemp. 37o Hier die prinzipiellen Möglichkeiten für zentral-periphere Temperaturunterschiede des Neonaten, wobei die grünen Felder die Normalwerte bezeichnen, zentral und peripher gemessen. 36 o Periphere Temperatur

23 Temperaturprofile Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal
thermie thermie vaskulär Zentral 37o 36 o Peripher

24 Hier wird klar wie lange es dauern kann bis eine stabile Annäherung von zentraler und peripherer Temperatur erfolgt

25 Temperaturprofile Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal
thermie thermie vaskulär Zentral 37o 36 o Peripher

26 Temperaturprofile Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal
thermie thermie vaskulär Zentral 37o Fieber wird durch hohe Differenzen der zentral-peripheren Temperatur charakterisiert! 36 o Peripher

27 Der große Temperaturunterschied bei Fieber wird hier nochmals verdeutlicht. Es kann vorkommen, das man bei kalter Peripherie eine normale oder gar leicht verminderte Rektaltemperatur misst. Das bring uns zum Schluss, dass es dem Neonaten nicht immer möglich ist mit Fieber auf eine Infektion zu reagieren. In Wirklichkeit haben wir dann die korrekte Kerntemperatur verpasst!

28 Bild eines kleinen FG´s mit NEC, hohe Temperaturunterschiede, bei langsam steigender zentraler Temp. Auf Volumengabe konnte die Situation schon verbessert werden und erholte sich vollends nach erfolgreicher Operation.

29 Antibiose Retrospektive Studie von Kindern mit gesicherten Infektionen. Man sieht ca 4h von Antibiotika Gabe eine hohe z-p Differenz von etwa 2°C. Dies konnte aber bei den meisten Kindern schon 9h vorher festgestellt werden.....d.H. es hätte, oder sollte früher mit spezifischer Therapie begonnen werden.

30 Temperaturprofile Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal
thermie thermie vaskulär Zentral 37o Auch bei Kardiovaskulär geschädigten Patienten erhält man oft durch Hypovolämie, symptomatischen PDA, oder myokardiale Dysfunktionen eine höhere z-p Temperaturdifferenz. Eine schlechte periphere Durchblutung geht oft mit einer normalen oder erhöhten zentralen Temperatur einher, so dass das Pflegepersonal oftmals zur Reduzierung der Inkubatortemperatur neigt. 36 o Peripher

31 Dieser Patient hatte eine hohe Temperaturamplitude wegen einer kardialen Ursache. Nur wegen der zentralen Temperatur alleine, wäre man nie auf die eigentliche Ursache gekommen. Man sieht auch schön, dass das Pflegepersonal die Inkubatortemp. nach unten regelte.

32 Myokardiale Dysfunktion: 860g, 1 L Tag
HMV=150ml/kg HMV=396ml/kg Die kardiale Dysfunktion ist in der Neonatologie generell unterdiagnostiziert. Diese Grafik zeigt, dass während der Zeit des niedrigsten CO = HMV(Cardiac Output) die Temperaturamplitude zentral-peripher am höchsten war.

33 Temperaturprofile Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio- Neurogen
thermie thermie vaskulär Zentral 37o Bei einer neuronalen Temperaturregulationsstörung wird i.d.R eine fixe Beziehung zwischen z-p Temperatur beobachtet. 36 o Peripher

34 Zentral-periphere Temperaturunterschiede während Hypothermie und Wiedererwärmung
5 -5 0C 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 ,5 Die Temperaturamplitude eines Neugeborenen mit hypoxisch, ischämischer Enzephalopathie betrug mit einer Kerntemperatur von 33.5°C „nur“ 2-3°C, was bei einer Hypothermie dieses Ausmaßes sehr wenig ist. Zeit (h)

35 2-Punkt-Temperatur Monitoring - Ziele
Zusammenfassung 2-Punkt-Temperatur Monitoring - Ziele Eine komfortable Umgebung schaffen Ein Diagnostisches Mittel um: - Hypothermie - Hyperthermie - Fieber - Kardiovaskuläre Beeinträchtigungen - Neuronal-metabolische Beeinträchtigungen zu zu entlarven

36 Praktisches Vorgehen Optimale Temperaturdifferenz zentral-peripher < 1,5 - 2°C Falls Differenz > 2°C, Ursachenforschung! Übliche Verlust-quellen (Seite 7) ? Sepsis, Kardial, Hypovolämie, Ductus? Ursache definiert und behandelt, → Differenz beseitigen = Inkubatortemperatur erhöhen bis Zielwert: Punkt 1 erreicht Meist wird durch höhere Umgebungstemperaturen zuerst die Peripherie erwärmt bevor zentral eine Hyperthermie entsteht, sollte die zentrale Temperatur bei Erwärmungsmaßnahmen doch >38°C steigen, mit Arzt individuelle Grenze festlegen und ggf. lokal erwärmen (Handschuhe, Socken, Wattebinden um Extremitäten etc.)

37 Moskau 1835

38 Referenzen Larsen Anästhesie & Intensivmedizin
Bob C. Witsenburg, der Merkurstab Ausgabe Mai Masernsterblichkeit und Therapie (Fieber) Despopoulous Taschenatlas der Pathophysiologie Mit freundlicher Unterstützung durch Herrn Prof. Christoph Vogtmann für die Überlassung der graphischen Darstellungen und seiner Forschungsergebnisse vielen Dank!