MODERNE NOTFALLKONTRAZEPTION Christine KURZ Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien Trotz der Vielzahl an Kontrazeptionsmethoden, dem großen Informationsangebot und der leichten Zugänglichkeit zu allen Kontrazeptionsmitteln gibt es in Deutschland immer noch geschätzte 130 000 Abruptiones pro Jahr bei einer unbekannten Dunkelziffer. Ca. 35 % aller eintretenden Schwangerschaften sind ungewollt [[4], [6]] und können für die Betroffenen gravierende gesundheitliche, persönliche und soziale Folgen haben

Beratung und AUFKLÄRUNG * Notwendigkeit zur Verhütung * Notwendigkeit des Schutzes vor sexuell übertragbaren Erkrankungen * Abgrenzung gegenüber sexuellen Übergriffen ……denn Vorbeugen ist besser….. Beratung dient dazu, Jugendliche in der Entwicklung ihrer Sexualität zu fördern und Problemen vorzubeugen, indem ein Bewusstsein geschaffen wird über die Notwendigkeit zur Verhütung sowie die Notwendigkeit des Schutzes vor sexuell übertragbaren Erkrankungen und der Abgrenzung gegenüber sexuellen Übergriffen.

Notfallkontrazeption Unter postkoitaler Notfall-Kontrazeption (pkNK) verstehen wir jede bei der Frau angewandte Verhütungsmethode, die nach stattgehabten Geschlechtsverkehr, jedoch vor einer möglichen Implantation ihre Wirkung entfaltet-

Notfallkontrazeption

Notfallkontrazeption Neue Idee? hohe Dosen von Vit C, Aspirin, Chloroquin Vaginale Dusche mittels : Coca Cola, Tequila, Speisesoda, Urin Family Planning Perspectives -1996:22:52-56

Notfallkontrazeption/ EC vor der Ovulation vor oder nach der Befruchtung: Fertilisation vor oder nach der Einnistung Window for acting intercourse-treatment ovulation-treatment

„Pille danach“ Indikation Anwendungsfehler Pille – drei oder mehrere Tabletten hintereinander vergessen Minipille – vergessen 3-Monatsspritze - > 14 Wochen nach letzter Injektion Verhütungspflaster, Vaginalring: verrutscht, zu spät platziert, zu früh entfernt Kondom, Portiokappe Coitus interruptus: Samenerguss in der Scheide/ Scheideneingang Spermizides Scheidenzäpfchen: nicht vollständig vor Verkehr geschmolzen Selbstbeobachtung: falsche Berechnung oder fehlende Enthaltsamkeit geplatztes, gerissenes Kondom es wurde gar keine Verhütungsmethode angewandt Vergewaltigung

MODERNE NOTFALLKONTRAZEPTION Derzeitige Methoden Östrogen/Gestagen Kombination (sog. Yuzpe-Methode) Reine Gestagenpillen (Levonorgestrel) Cu-Intrauterinspirale Selektive Progesteron-Rezeptor Modulatoren (SPRM) z. B. Mifepriston, Ulipristal In der Entwicklung der Kontrazeptiva wurde zunächst ein 21-tägiger Zyklus eingeführt, damit es in der Pille-freien Woche zu einer Abbruchsblutung kommt und damit die monatliche Menstruation imitiert wird. Ein Hauptgrund für dieses Schema war, dass man annahm, das die Pille dadurch von der katholischen Kirche als Familienplanungsmethode anerkannt würde. Vor allem der bekannte amerikanische Gynäkologe Prof. John Rock hatte sich dafür eingesetzt.

Postkoitale Notfallkontrazeption Wirkweise- Einnahmezeitpunkt/ Zyklus *Verzögert/ verschiebt Ovulation *verhindert Nidation durch Veränderung- Tubenmotilität, Transportgeschwindigkeit der Oozyte( Tubariarate) Endometrium Wirkungsweise Sie ist abhängig vom Einnahmezeitpunkt innerhalb des Zyklus: Vor der Ovulation wird diese verhindert oder um einige Tage nach hinten verschoben; erfolgt die Einnahme nach der Ovulation, führt sie zu einer tiefgreifenden Störung der physiologischen Vorgänge in Eileiter und Endometrium, Nidation verhindert. Außerdem kommt es wahrscheinlich zu einer verlangsamten Wanderung der Zygote durch den Eileiter, wodurch die relativ hohe Rate an ektopen Schwangerschaften erklärt werden könnte. Die Wirkung kann sich nur vor der Implantation entfalten. Ist die Nidation abgeschlossen, können exogene Sexualsteroide die Schwangerschaft nicht mehr unterbrechen. 100 mcg EE und 500 mcg LNG werden so rasch als möglich, bis spätestens 48 (notfalls bis 72) Stunden nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingenommen, dieselbe Dosis wird genau 12 Stunden später repetiert 2 x 2 Tabl. Neogynon Die Wirksamkeit liegt bei 97%. Spycher Ch. J Fertil Repr 2001

Postkoitale Notfallkontrazeption Spycher Ch. J Fertil Repr 2001

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Postkoitale Notfallkontrazeption Nebenwirkungen Levonorgestrel versus Yuzpe (Kontrollen) In der Entwicklung der Kontrazeptiva wurde zunächst ein 21-tägiger Zyklus eingeführt, damit es in der Pille-freien Woche zu einer Abbruchsblutung kommt und damit die monatliche Menstruation imitiert wird. Ein Hauptgrund für dieses Schema war, dass man annahm, das die Pille dadurch von der katholischen Kirche als Familienplanungsmethode anerkannt würde. Vor allem der bekannte amerikanische Gynäkologe Prof. John Rock hatte sich dafür eingesetzt. Risiko für Nebenwirkungen bei Levonorgestrel 20% niedriger! Risk ratio 0,80 [95% CI: 0,75 – 0,86] Cheng L. et al. Cochrane 2008

EC/ Historisches Morris JMcL, van Wagenen G: Compounds interfering with ovum implantation and development. III. The role of estrogens. AmJ Obstet Gynecol 1966;96:804-13 Yuzpe AA et al : Postcoital contraception: a pilot study. J Reprod.Med 1974; 14:375-81 Lippes J et al: Postcoital copper IUDs. Adv Plan Parent 1979;14;87-94 Hoffman KOK : Postcoital Contracetion: experiences with Ethinylestradiol/norgestrel and levonorgestrel only. in Harrison RF.Fertility and Sterility.Lancester:MTP Press Ltd, 1984p 311-6 Glasier A et al:Postcoital contraception with mifepristone. Lancet 1991;337:1414-5

„je früher desto besser“ Intervall Koitus/ Behandlung Schwangerschafts-Rate 72 h oder weniger Komb. EE-LG 3,2 (2,2–4,5) LG allein 1,1 (0,62–2,0) 24 h oder weniger Komb. EE-LG 2,0 (0,9–3,7) LG allein 0,4 (0,1–1,6) 25–48 h Komb. EE-LG 4,1 (2,3–6,6) LG allein 1,2 (0,3–3,0) 49–72 h Komb. EE-LG 4,7 (1,9–9,4) LG allein 2,7 (0,9–6,1) Piaggio G. et al. Lancet 1999

Postkoitale Notfallkontrazeption Anzahl von Schwangerschaften Levonorgestrel versus Yuzpe (Kontrollen) In der Entwicklung der Kontrazeptiva wurde zunächst ein 21-tägiger Zyklus eingeführt, damit es in der Pille-freien Woche zu einer Abbruchsblutung kommt und damit die monatliche Menstruation imitiert wird. Ein Hauptgrund für dieses Schema war, dass man annahm, das die Pille dadurch von der katholischen Kirche als Familienplanungsmethode anerkannt würde. Vor allem der bekannte amerikanische Gynäkologe Prof. John Rock hatte sich dafür eingesetzt. Levonorgestrel doppelt so gut wirksam – Risk ratio 0,51 [0,31 – 0,83] Cheng L. et al. Cochrane 2008

Unterschied Postkoital Pille vs.Mifepriston verhindert eine Schwangerschaft nach ungeschütztem GV Dosis der Antibabypille innerhalb von 5 Tagen nach ungeschützten GV wirksam je früher desto sicherer verhindert sicher eine Schwangerschaft nach ungeschützten GV Schwangerschaftsabbruch ohne chirurgische Intervention eine von 2 Medikamenten zur Schwangerschaftsbeendigung wirksam bis zu 8 SSW wirksam zur Schwangerschafts-beendigung

NEUERUNGEN IN ÖSTERREICH Dezember 2009 - Vikela® rezeptfrei in Apotheke erhältlich Januar 2010 ellaOne® erhältlich ellaOne® kurz nach Ereignis gleich wirksam wie Levonorgestrel, danach deutlich bessere Effektivität bis 5 Tage In der Entwicklung der Kontrazeptiva wurde zunächst ein 21-tägiger Zyklus eingeführt, damit es in der Pille-freien Woche zu einer Abbruchsblutung kommt und damit die monatliche Menstruation imitiert wird. Ein Hauptgrund für dieses Schema war, dass man annahm, das die Pille dadurch von der katholischen Kirche als Familienplanungsmethode anerkannt würde. Vor allem der bekannte amerikanische Gynäkologe Prof. John Rock hatte sich dafür eingesetzt.

WIRKMECHANISMUS Wirkung EllaOne® 28/03/2017 WIRKMECHANISMUS Wirkung EllaOne® Hochaffine Bindung an den menschlichen Progesteronrezeptor Hauptwirkmechanismus = Hemmung oder Verzögerung der Ovulation Geringere Dicke des Endometriums könnte zur Wirkung beitragen Wirkung Vikela® / Postinor® : Ovulationshemmung Keine Beeinflussung einer bereits eingetretenen Schwangerschaft Nidation wird nicht beeinflusst Ulipristalacetat ist ein oral wirksamer synthetischer Progesteronrezeptor-Modulator, dessen Wirkung auf einer hochaffinen Bindung an den menschlichen Progesteronrezeptor beruht. Als Hauptwirkungsmechanismus wird die Hemmung oder Verzögerung der Ovulation angesehen, aber auch eine Beeinflussung des Endometriums könnte zur Wirkung des Arzneimittels beitragen. Daneben hat Ulipristalacetat auch hohe Affinität zum Glucocorticoidrezeptor; in vitro zeigten sich beim Tier antiglucocorticoide Wirkungen. Beim Menschen wurden diese Wirkungen allerdings selbst nach wiederholter Anwendung einer Tagesdosis von 10 mg nicht beobachtet. Ulipristalacetat hat nur minimale Affinität zum Androgenrezeptor und keine Affinität zu menschlichen Estrogen- oder Mineralocorticoidrezeptoren. 21 NorLevo 21 21

SPRM UND LH-PEAK Duration of 12.5mg daily CDB-4124 exposure is associated with endometrial thickness and cyst formation Progesterone receptor modulator-associated endometrial changes (‘PAEC’) after 92 days of 12.5mg daily CDB-4124. Dyssynchronous growth of glands compared with stroma results in scattered cyst formation throughout the endometrial compartment (a). Non-physiologic epithelial changes are characterized by admixture of secretory vacuoles with mitoses (b), or mitoses with apoptotic bodies (c). A similar constellation of effects has been described for other progesterone receptor modulators. Levonorgestrel und Mifepriston verzögern die Follikelreifung Verhinderung des Eisprungs durch Beeinflussung des LH-Peaks Gemzell-Danielson et al. Hum Reprod Update 2004

VERÄNDERUNG DER ENDOMETRIUM-HISTOLOGIE DURCH SPRM Ligand-induced conformational changes in the ligand binding domain (LBD) that control interaction of coregulatory proteins. In each view, mobile helix 12 is highlighted with stripes. Comparison of LBD structure: (A) In the absence of ligand, helix 12 extends away from the LBD core. (B) Agonist binding induces repositioning of helix 12 to create, together with helices 3, 4, and 5, the activation function (AF)-2 hydrophobic groove that specifically interacts with LXXLL helix motifs of p160 coactivators (indicated in B). (C) Antagonist binding induces an alternate rotation of helix 12 to occupy the coactivator interaction site (compare B and C) and prevents binding of p160 coactivators. (From Bourguet W, Germain P, Gronemeyer H. Nuclear receptor ligand-binding domains: threedimensional structures, molecular interactions and pharmacological implications. Chwalisz K. et al. Reprod Biol Endocrinol 2006

SPRM UND IMPLANTATION IM ENDOMETRIUM L-Selektin Liganden vermehrt exprimiert während der Implantationsphase CDB-2914 (Ulipristal®) führt zur verminderten Expression von Addressin (L-Selectin Ligand auf der Oberfläche der Endothelzellen) Stratton P. Fertil Steril 2009

WIRKSAMKEIT VON ELLAONE® Zeitfenster 48-120 Stunden: Schwangerschaftsrate: 2.1% (vs 5.5% erwartet) Wirksamkeit über den Zeitraum: keine Abnahme Die Substanz moduliert die Progesteron (Gestagen)-Rezeptoren. Eine Tablette muss innerhalb von fünf Tagen nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Eine bereits bestehende Schwangerschaft muss vorher per Test ausgeschlossen werden. Die potenziellen Nebenwirkungen sind mit Kopfschmerzen (Häufigkeit: 17,5 Prozent), Übelkeit (12,2 Prozent), Bauchschmerzen (11,7 Prozent) etc. ähnlich wie bei den bisher in dieser Indikation verwendeten Medikamenten. Die Schutzrate nimmt mit der Zeitdauer ab dem Geschlechtsverkehr nicht ab. Unabhängig davon ist die immer wieder aufflammende Diskussion über Sinn und Unsinn der Rezeptpflicht für diese Präparate zu sehen. Gynäkologin Doris Linsbauer sprach sich jedenfalls für eine Verschreibung durch den Arzt aus. Dass es in Sachen "Sexualhygiene" in Österreich noch einiges zu verbessern gebe, dafür sprechen Zahlen, welche Bettina Weidinger vom Institut für Sexualpädagogik in Wien nannte: Im letzten UNO-Bevölkerungsbericht liegt Österreich mit elf Teenagerschwangerschaften pro Geburten von 1.000 Frauen am letzten Platz unter den westlichen Industrieländern. Die Expertin: "Die Zahl der Teenager, die Mütter werden, hat sich in den vergangenen Jahren nicht verändert." Im Jahr 2001 waren es beispielsweise in Österreich neun junge Frauen, im Jahr 2008 dann sieben (unter 15). Auch das Durchschnittsalter für den ersten sexuellen Kontakt (15,3 Jahre) hätte sich nicht verändert. Bettina Weidering: "Wir wissen aus den Anfragen bei uns, dass die Jugendlichen sehr sorgsam mit dem Thema umgehen." 25

VERTRÄGLICHKEIT VON ELLAONE® Nebenwirkungen (Vergleichsstudie vs. Levonorgestrel Phase II): Ähnliches NW-Profil unter beiden Therapien Verspätete Menstruation bei Ulipristal (Zykluslänge +2.6 Tage vs -2.1 Tage Levonorgestrel) Symptom Häufigkeit (%) Kopfschmerz 17.5 Übelkeit 12.2 Bauchschmerzen 11.7 Dysmenorrhoe 6.7 Müdigkeit 5.6 Verwirrtheit 5.4 Beckenschmerzen 3.8 Oberbauchschmerzen 3.2 Keine schwerwiegenden NW, keine ektope Schwangerschaften 90% der NW klingen innerhalb von einigen Tagen ab 26

Postkoitale Notfallkontrazeption Anzahl an Schwangerschaften Levonorgestrel versus Mifepriston (25-50mg; Control) In der Entwicklung der Kontrazeptiva wurde zunächst ein 21-tägiger Zyklus eingeführt, damit es in der Pille-freien Woche zu einer Abbruchsblutung kommt und damit die monatliche Menstruation imitiert wird. Ein Hauptgrund für dieses Schema war, dass man annahm, das die Pille dadurch von der katholischen Kirche als Familienplanungsmethode anerkannt würde. Vor allem der bekannte amerikanische Gynäkologe Prof. John Rock hatte sich dafür eingesetzt. Risiko, schwanger zu werden, bei Levonorgestrel doppelt so hoch wie bei Mifepriston; Risk ratio 2,01 [ 95% CI: 1,27 – 3,17] Cheng L. et al. Cochrane 2008

Postkoitale Notfallkontrazeption Alle Nebenwirkungen Levonorgestrel versus Mifepriston (25-50mg; Kontrolle) In der Entwicklung der Kontrazeptiva wurde zunächst ein 21-tägiger Zyklus eingeführt, damit es in der Pille-freien Woche zu einer Abbruchsblutung kommt und damit die monatliche Menstruation imitiert wird. Ein Hauptgrund für dieses Schema war, dass man annahm, das die Pille dadurch von der katholischen Kirche als Familienplanungsmethode anerkannt würde. Vor allem der bekannte amerikanische Gynäkologe Prof. John Rock hatte sich dafür eingesetzt. Risiko an Nebenwirkungen bei Levonorgestrel um 67% höher wie bei Mifepriston; Risk ratio 1,67 [ 95% CI: 1,14 – 2,45] Cheng L. et al. Cochrane 2008

Wechselwirkungen Ulipristalacetat Protonenpumpenhemmer, Antazida, H2-Rezeptor-Antagonisten Wirkstoffe, die das Enzym CYP3A4 anregen, z.B. Rifampicin (Antibiotikum), Phenytoin, Phenobarbital und Carbamazepin (bei Epilepsie), Ritonavir (bei HIV), Johanniskraut (bei Depressionen Substanzen, die das Enzym CYP3A4 stark hemmen, z.B. die Anti-Pilzmittel Ketoconazol und Itraconazol, die Antibiotika Clarithromycin und Telithromycin, das Antidepressivum Nefadozon Bei Anwendung von ellaOne ist die Fortsetzung der regelmäßigen hormonellen Kontrazeption nicht kontraindiziert, ellaOne kann aber in ihrer Wirksamkeit beeinträchtigt sein Pillenpräparate -LNG hältig

Spirale danach Kupferspirale bewirkt durch Kupferionen eine Verhinderung der Nidation der Blastocyste. Zeitpunkt der Einlage: bis 5 Tage nach ungeschütztem GV, jedoch nicht später als 5 Tage nach dem frühesten errechneten Ovulationszeitpunkt (Vorsicht bei einer späteren Einlage: dann handelt es sich um Postkonzeption). Der große Vorteil dieser Methode- Langzeitverhütung Die Wirksamkeit liegt bei > 99 %!

Notfallkontrazeption und Enthaarung Geburtsh Frauenheilk 2008; 68 DOI: 10.1055/s-2008-1075794 A Keck 11 Universitätsfrauenklinik - UFK Bochum, Bochum In dieser retrospektiven Analyse wurde untersucht, ob die vollständige Enthaarung im Genitalbereich der Frau zur Entstehung von Kondomdefekten beiträgt. Dazu wurde an der Universitätsfrauenklinik Bochum die Korrelationen zwischen Notfallkontrazeption und dem Behaarungsstatus beobachtet und 56 Patientinnen nach ihrem Alter, der Indikation zur Notfallkontrazeption (Kondomdefekte, Einnahmefehler, etc.) und bezüglich ihres Schambehaarungsstatus differenziert. Aus dieser Beobachtung ging hervor, dass die Modifikation der Schambehaarung mit zunehmendem Alter abnimmt und ein Kondomdefekt als Indikation zur Notfallkontrazeption mit dem Behaarungsstatus insofern korreliert, als dass die vollständige Enthaarung für die Schädigung der strukturellen Integrität von Latex-Kondome verantwortlich zu sein scheint. Die Fertilität der Frau nimmt nach dem 30. bis 35. Lebensjahr kontinuierlich ab. Die jährliche Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft liegt im Alter zwischen 45 und 49 Jahren bei 2–3%. Im Durchschnitt endet die fertile Phase etwa 10 Jahre vor der Menopause. Trotzdem sind gerade in der Perimenopause Ovulationen und Schwangerschaften ohne Vorwarnung möglich

SCHLUSSFOLGERUNGEN Zugang zu Notfallkontrazeption seit 12/2009 wesentlich erleichtert für LNG Mifepriston trotz guter Wirksamkeit in Österreich nicht für Notfallkontrazeption zugelassen Seit 01/2010 Medikament für Spätnotfallkontrazeption bis zu 5 Tage nach ungeschütztem Verkehr zur Verfügung sichere Anwendung -relativ gute Verträglichkeit Cu-Notfallspirale selten als Alternative angewandt

keinesfalls eine regelmäßige Verhütungsmethode. Die Notfallkontrazeption ist eine Methode zur fallweisen Anwendung. Sie ersetzt keinesfalls eine regelmäßige Verhütungsmethode. http://www.notfallpille.at

Notfallkontrazeption Was dann ? zuverlässige Barrieremethode bis zur nächsten Menstruation Dauer/Langzeitlösung