Diagnostik und Therapie der Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10: F13.2) Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Diagnostik und Therapie der Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10: F13.2) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)

Vorlesung, Seminar, UaK (G2, G3) Erstellung des Inhalts: Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert  Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, 20246 Hamburg Gebäude W37 Tel.: +49-40-7410-24041 Fax: +49-40-7410-52229 E-Mail: lambert@uke.de

Überblick Übersicht zum Krankheitsbild Grundlagen Therapie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Übersicht zum Krankheitsbild Grundlagen Epidemiologie Neurobiologie Symptomatik Therapie

Übersicht zum Krankheitsbild Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Übersicht zum Krankheitsbild

Übersicht zum Krankheitsbild Krankheitsaspekt Wissen Punktprävalenz (Deutschland) Medikamentenabhängigkeit: geschätzt 1,1–1,9 Millionen Abhängige Benzodiazepinabhängigkeit: geschätzt 1,2 Millionen Abhängige v.a. zwischen 18 und 59 Jahren Geschlechterverhältnis, charakteristisches Erkrankungsalter Schädlicher Gebrauch: Männer 3,2 %, Frauen 5,5 %, Steigerung der Prävalenz mit zunehmendem Alter, insbes. ab dem 50. Lebensjahr Wichtige Komorbiditäten Angsterkrankungen, Schlafstörungen, Depressionen, Schmerzerkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, andere Suchterkrankungen Vorhandene Leitlinien AWMF-Leitlinie 076–009: Medikamentenabhängigkeit (2006) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Grundlagen: Epidemiologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Epidemiologie

Epidemiologie (I) Benzodiazepine, v.a. Hypnotika und Tranquilizer, gehören innerhalb der Psychopharmaka zu den häufigsten verordneten Medikamenten Von den 2010 verkauften 28 Mio. Packungen Schlaf- und Beruhigungsmitteln (Umsatz: 122 Mio.) entfielen 19,9 Mio. (59%) aller Packungen auf benzodiazepinhaltige oder benzodiazepinähnliche Wirkstoffe In der Psychiatrie werden Benzodiazepine als Hypnotika und Anxiolytika zur Behandlung von Entzugssyndromen sowie als Antiepileptika und gelegentlich als Muskelrelaxanzien verwendet Nach Schätzungen sind 1,1 - 1,2 Mio. Menschen von Benzodiazepinen und entsprechenden Derivaten abhängig Im Allgemeinkrankenhaus wurde die Prävalenz für Sedativa-/Hypnotika- Abhängigkeit mit 1,2–1,4% ermittelt Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Epidemiologie (II) Verschreibungen, länger als 3 bis 4 Monate, prädisponieren für eine Abhängigkeitsentwicklung Daher wird eine strenge Indikationsstellung, die Wahl der niedrigst notwendigen Dosis und eine Verordnung, wenn möglich, nicht über 4 bis 6 Wochen hinaus empfohlen Das Hypnotikum Flunitrazepam hat ein besonders hohes Abhängigkeitsrisiko Psychiatrischen Vorerkrankungen, speziell Angsterkrankungen, oder eine primäre Sucht wie z.B. Alkohol- oder Drogenabhängigkeit sind Risikofaktoren für Abhängigkeitsentwicklungen Dosissteigerungen sind selten und in vielen Fällen gibt es, dies ist eine Besonderheit für Benzodiazepine, offensichtlich eine „low dose dependence“ Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Epidemiologie (III) Frauen (%) Männer (%) Multifaktorielle Ursachen von Abhängigkeit: Epidemiologie – Ergebnisse der Bundesstudie 1997; Einnahmeverhalten in den letzten 4 Wochen Frauen (%) Männer (%) Analgetika 13,5 8,6 Schlafmittel 3,2 2 Tranquilizer 4,4 Anregungsmittel 1 0,8 Abführmittel 3,1 0,9 Appetitzügler 1,2 0,4 Psychoaktive Substanzen gesamt 19,5 11,5 Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Grundlagen: Neurobiologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Neurobiologie

Neurobiologische Grundlagen (I) Benzodiazepine wirken im Gehirn über den inhibitorisch wirkenden Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA) Molekularbiologisch wurden am GABAA-Rezeptor mehrere Untereinheiten (Alpha: α1 bis α6, Beta: β1 bis β3, Gamma: γ1 bis γ3) identifiziert, wobei am GABAA-Rezeptor bestimmte Benzodiazepin-Rezeptoren existieren Benzodiazepin-Rezeptoren wirken modulierend auf die Dopamin- Ausschüttung im Nucleus accumbens und im ventralen Tegmentum ein, was als gemeinsame Endstrecke der meisten Suchtmittel angesehen wird Klinisch kann man u.a. kurz und lang wirksame Benzodiazepine bzw. solche mit und ohne pharmakologisch aktiven Metaboliten unterscheiden Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Neurobiologische Grundlagen (II) Liste der international erfassten Benzodiazepine Name Wirkdauer Häufigster Handelsname Sedativa/Hypnotika Brotizolam Kurz Lendormin® Estazolam* Mittel Pro-Som® Flunitrazepam Kurz/Mittel Rohypnol® Flurazepam Lang Dalmadorm® Haloxazolam* Somelin® Loprazolam* Dormonoct® Lormetazepam Noctamid® Midazolam Dormicum® Nimetazepam* Erinin® Nitrazepam Mogadan® Temazepam Planum® Triazolam* Halcion®

Neurobiologische Grundlagen (III) Liste der international erfassten Benzodiazepine Name Wirkdauer Häufigster Handelsname Anxiolytika Alprazolam Kurz Tafil® Bromazepam Lang Lexotanil® Camazepam* - Albego® Chlordiazepoxid Librium® Clobazam Frisium® Clonazepam Mittel Rivotril® Clorazepat* Tranxene® Clotiazepam* Trecalmo® Cloxazolam* Sepazon® Delorazepam* En® Diazepam Valium® Ethyl loflazepat* Meilax®

Neurobiologische Grundlagen (IV) Liste der international erfassten Benzodiazepine Name Wirkdauer Häufigster Handelsname Fludiazepam* Kurz Erispan® Halazepam* Lang Pacinone® Ketazolam* Anseren® Lorazepam Kurz/Mittel Tavor® Medazepam Rudotel® Nordazepam* Stilny® Oxazepam Adumbran® Oxazolam* Tranquit® Pinazepam* Domar® Prazepam Demetrin® Tetrazepam Musaril® * In Deutschland nicht erhältliche Präparate Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Symptomatik

Symptomatik Symptome bei Überdosierung Benzodiazepinentzugssymptome Symptome einer Benzodiazepin-Überdosierung Ausgeprägte Sedation, Müdigkeit, motorische Schwächung, Verlangsamung, Dysarthrie, Ataxie, konsekutiv Sturzneigung etc. Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013 Benzodiazepinentzugssymptome Psycho- pathologische Symptome Vermehrte Ängstlichkeit, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, innere Unruhe, ängstlich depressive Syndrome, erhöhte Irritabilität, psychoseähnliche Zustände, Delirien, Depersonalisation, Derealisation, Verwirrtheitszustände Vegetative Symptome Zittern, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, motorische Unruhe, Dyspnoe, erhöhte Herzfrequenz, Blutdrucksteigerung, Kopfschmerzen, Muskelverspannungen Neurologische und internistische Komplikationen Erhöhte Krampfneigung (!), Störung der Willkür/Motorik, kognitive Beeinträchtigungen Störung der Merkfähigkeit, ausgeprägte Wahrnehmungs- und Perzeptionsstörung, Hyperakusis, Photophobie, Hypersomnie, Dysästhesien, kinästhetische Störungen, Muskelzittern und Faszikulationen Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Benzodiazepinentzugsbehandlung mit Oxazepam Tag 1:   Umrechnung der bisherigen Benzodiazepineinnahme auf Oxazepam-Äquivalendosen (10mg Diazepam = 40mg Oxazepam) in vier Einzeldosen. Entzugsüberwachung 2-stündlich Tag 2 Evtl. Adaptation der Oxazepamdosis abhängig von Entzugssymptomatik Tag 3 Reduktion von 50mg Oxazepam täglich, bis auf eine Tagesdosis von 100mg. Dann folgendes Schema: 25-25-25-25mg / tägl. 25-25-0-25mg / tägl. 25-0-0-25mg / tägl. 10-5-5-10mg / tägl. 10-0-0-10mg / tägl. 5-0-0-5mg / tägl. 0-0-0-5mg / tägl. 0-0-0-0mg / tägl.

Pharmakologische Strategien (I) Die Evidenzbasierung verschiedener pharmakologischer Strategien zum Benzodiazepinentzug ist relativ begrenzt Patienten mit hohen Dosen und starkem Craving haben eine schlechtere Prognose Benzodiazepinentzüge verlaufen häufig für den Patienten subjektiv sehr beeinträchtigend über viele Wochen und die Abbruchquoten sind zumindest bei zu abruptem Vorgehen oft hoch Bei längerer Benzodiazepin-Einnahme ist die stufenweise Reduktion von Benzodiazepinen sehr wichtig und abruptes Absetzen zu vermeiden (über Wochen bis Monate ausschleichen, nicht jedoch länger als 6 Monate) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Pharmakologische Strategien (II) Die ersten 50% einer Benzodiazepin-Dosis können relativ rasch, die nächsten 25% eher langsam und die letzten 25% sehr langsam abgesetzt werden, wobei die unterschiedliche Halbwertszeit von Benzodiazepinen zu berücksichtigen ist Hochpotente, kurz wirksame Benzodiazepine führen beim Absetzen erfahrungsgemäß rascher und stärker zu Entzugserscheinungen Häufig wird ein Umsetzen auf eine Äquivalenzdosis eines lang wirksamen Benzodiazepins durchgeführt Die Substitution von Benzodiazepinen durch Diazepam wird empfohlen Die Benzodiazepin-Entzugssymptomatik wird in vielen Fällen syndromal behandelt (z.B. schwere depressive Syndrome mit Antidepressiva) Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Psychotherapeutische Strategien (I) Eine psychotherapeutische Unterstützung der Entgiftung/Entwöhnung ist unerlässlich Drei wichtige Behandlungsabschnitte Psychoedukation Vermittelt Wissen zu Wirkungen und Nebenwirkungen, Indikationen und Kontra- indikationen des Einsatzes von Benzodiazepinen sowie verwandter Substanzen Schafft die Voraussetzung für eine kritische Reflexion des Nutzungsverhaltens Techniken zur Motivations-förderung Basieren auf dem transtheoretischen Modell unter Verwendung der „Motivierenden Gesprächsführung“ sowie der „Sokratischen Gesprächsführung“ mit den Zielen: Schaffung eines Problembewusstseins Unterstützung der kognitiven Dissonanz im Sinne einer Entscheidungsbildung für eine Veränderung des Problemverhaltens Unterstützung der ersten Veränderungsschritte Stabilisierung der Abstinenzmotivation nach erfolgreicher Konsumbeendigung Psychotherapie Umfassen Ablehnungstraining, Selbstkontrollmethoden, Entspannungstraining (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Autogenes Training) Bei Angstpatienten: Expositionsbehandlung, systematische Desensibilisierung, soziales Kompetenztraining oder Techniken zur Angstbewältigung Bei Schlafstörungen: Maßnahmen zur Förderung der Schlafhygiene Bei depressiven Erkrankungen: Kognitive Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

Psychotherapeutische Strategien (II) Die Wirksamkeit der motivierenden Gesprächsführung sowie kognitiv- verhaltenstherapeutischer Techniken sind sowohl als alleinstehende Maßnahmen als auch in Kombination mit einer medikamentösen Therapie belegt Eine Schweizer Arbeitsgruppe (Liebrenz et al. 2010) schlug die „Substitution“ mit lang wirksamen Benzodiazepinen bei anders nicht zu behandelnden Langzeitkonsumenten vor, ohne jedoch empirische Daten vorzulegen Flumazenil ist zur Behandlung von Intoxikationen wirksam, wobei zur Behandlung von Entzugssyndromen eine ausreichende Evidenz fehlt Flumazenil kann schwere Entzugspsychosen und epileptische Anfälle auslösen, weswegen diese nichtfavorisierte Behandlungsmethode zumindest stationär erfolgen sollte Quellenangaben: Voderholzer, U., Hohagen, F. Therapie psychischer Erkrankungen. Elsevier, 2013

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