Kurzintervention in der ärztlichen Praxis Dienstag 20 Kurzintervention in der ärztlichen Praxis Dienstag 20. Mai 2008 Brigitt Staub Psychologin FH Psychotherapeutin SPV/ Präventionsfachfrau Zürcher Fachstelle für Alkoholprobleme Josefstrasse 91 8005 Zürich GRA 02

20% 60% Kurzintervention Abhängigkeit 5% Risikotrinker Geringes Risiko Risikopyramide Abhängigkeit 5% Kurzintervention Risikotrinker 20% Geringes Risiko 60% Kein Risiko 15% Quelle: BAG-FMH-SFA; 2004 in: Kurzintervention für risikoreiche Alkohol- konsumenten GRA 02

Erreichbarkeit von Risikokonsumenten GRA 02

Inanspruchnahme von suchtspezifischer Hilfe : 14.5 % weitgehend geringfügig 70.9% keine Quelle: TACOS Studie, Rumpf, Meyer, Hapke, Bischof & John (2000). Sucht, 46, 9-17 GRA 02

Ausgangssituation in der ärztlichen Praxis Ihre PatientInnen vertrauen Ihnen. Dies ist eine wichtige Bedingung für eine erfolgreiche Behandlung. Ihre PatientInnen hören Ihnen zu. Sie können ihnen Informationen vermitteln, die für die Förderung der Gesundheit von grosser Wichtigkeit sind. Ihre PatientInnen erwarten von Ihnen Hilfe. Ihre Empfehlungen werden meistens sehr ernst genommen und umgesetzt. GRA 02

Hinweise auf einen Risikokonsum „Fahne“ Unspezifische Magen-Darmprobleme Hypertonie Wiederholte Unfälle Depression, Angsterlebnisse, Alpträume Psychische/soziale Probleme (chronische Überlastung, Arbeitsplatzverlust, FiaZ etc.) usw. GRA 02

Kurzintervention Mit Kurzintervention ist eine Aktion gemeint, die nur wenige Minuten dauert, aber im Hinblick auf eine Verhaltensänderung konkretisierend und verbindlicher als ein Ratschlag ist. Die Art der Intervention ist direkt abhängig vom Grad der Motivation des Patienten für eine Veränderung. Quelle: Sieber, Martin, Riskanter Alkoholkonsum-Früherkennung, Kurzintervention und Behandlung, 2005 GRA 02

Kurzinterventionen durch beratende Personen haben sich in Studien als wirksam erwiesen. Quelle: Flemming/Barry/Manwell/Johnson/London 1997 GRA 02

Studien zu Kurzinterventionen 1/2 In ihrer Meta-Analyse kommen Moyer et al. zu folgenden Schlussfolgerungen: Es liegt eine hinreichende Evidenz für die Wirksamkeit von Kurz- interventionen im Vergleich zu Kontrollgruppen vor, die keine Intervention erhalten haben. Dies gilt vor allem für Menschen mit leichten bis mittelgradigen alkoholbezogenen Problemen. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommt Küfner (2000) in seiner Übersichtsarbeit: Die Wirksamkeit von Kurzinterventionen und Kurztherapien ist generell sehr gut nachgewiesen. Kurzinterventionen im Sinne einer minimalen Behandlung bis drei oder vier Sitzungen eignen sich gut für Änderungen des Risikokonsums von Alkohol. GRA 02

Studie zu Kurzinterventionen 2/2 (Studie von Walsh et al. 1992): Einfache Maßnahmen, wie gesundheitliche Warnungen des Arztes, können auch bei späteren Behandlungen positive Effekte zeigen. 74% von 200 Teilnehmern der Studie gaben an, Kontakt zu einem Arzt gehabt zu haben. In der Nachuntersuchung nach 24 Monaten zeigte sich eine signifikant höhere Abstinenzrate für die Gruppe, die diesen Hinweis vom Arzt erhalten hatte. In 12-Monats-Nachuntersuchung konnte gezeigt werden, daß in der Gruppe mit 10 bis15-minütiger Beratung durch den Arzt eine bedeutsam höhere Abnahme der Trinkmenge sowie eine Verringerung der Hospitalisierung zu verzeichnen war. GRA 02

Wesentliche Elemente einer Kurzintervention Rückmeldung geben Selbstwirksamkeitsüberzeugung stärken Empathie/Respekt Eigenverantwortung betonen Alternativen aufzeigen Ratschlag geben Quelle: Müller & Rollnick 1991 GRA 02

Vorteile der Kurzintervention Stärkung der Eigenverantwortlichkeit der Betroffenen Keine Notwendigkeit, sich mit einer Bezeichnung zu identifizieren Entlastung für Helfer an der „Basis“ Frühzeitiges Abfangen von alkoholgefährdeten Menschen Enttabuisierung des Themas Vertrauensbildende Massnahme zwischen ÄrztIn und PatientIn Verbesserte Kooperation mit Spezialeinrichtungen GRA 02

Kurzinterventionsziele Reduzierung der Trinkmenge/Trinkexzesse Sicherung der materiellen Lebensgrundlagen Sicherung des Überlebens Sicherung der sozialen Umgebung gegen Beeinträchtigungen Alkoholkranke Ermöglichung zunehmend längerer Abstinenz- phasen Integration von Rückfällen in den Behandlungsprozess Sicherung der Gesundheit Quelle: nach Schwoon 1992 GRA 02

Wirksamkeit der Kurzintervention Reduktion Wöchentlicher Alkoholmenge Anzahl von Trinkexzessen Hospitalisationsfrequenz Notarztkontakte Unfallfrequenz Fehltage bei der Arbeit Kosten GRA 02

Kurzinterventions- schritte GRA 02

Früherkennung durchführen Schritt 2 PatientIn informieren Schritt 3 Motivation testen Schritt 4 Patientin motivieren Schritt 5 Ziele festlegen GRA 02

Schritt 1 Früherkennung durchführen GRA 02

Erkennen des Risikokonsums (Übersicht) Kriterium I Menge-Häufigkeit Kriterium II Subjektives Erleben Kriterium III Problembereiche 4 Fragen 4 Fragen 4 Fragen Risikokonsum liegt vor, wenn mindestens eines der drei Kriterien I – III erfüllt ist. GRA 02

Menge-Häufigkeits-Kriterium (I) Wie häufig trinken Sie Alkohol? (täglich?) Bei welchen Situationen trinken Sie Alkohol? (episodisch?) Trinken Sie um zu entspannen, um zu geniessen oder um eine unangenehme Situation zu überwinden?(situationsunangemessen?) 4. Wie viel trinken Sie an einem durchschnittlichen Trinktag? (Rauschtrinken?) Das Kriterium I ist erfüllt, wenn eines der folgenden Unterkriterien mit ja beantwortet wird: GRA 02

Subjektives Erleben Kriterium II (CAGE-Fragen) Haben Sie jemals versucht, ihr Trinken zu beschränken (Cut down)? 2. Waren Sie jemals ärgerlich darüber, dass andere meinten, Sie sollten weniger trinken (Annoyed)? 3. Hatten Sie jemals wegen ihres Trinkens Schuldgefühle (Guilt feelings)? 4. Trinken Sie morgens schon Alkohol (Eye opener)? Bei 3 der 4 Items: risikoreicher Konsum Bei 4 der 4 Items: Alkoholismus GRA 02

Problembereiche-Kriterium III (GABA-Fragen) Gesundheit: Hat in den letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Gesundheit beeinträchtigt? 2. Arbeit: Hat in den letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Situation bei der Arbeit beeinträchtigt? 3. Beziehung/Freunde: Hat inden letzten 12 Monaten der Alkoholkonsum Ihre Beziehung zum Partner/zur Partnerin oder zu Freunden beeinträchtigt? Autofahren: Hat der Alkoholkonsum in den letzten Monaten zu Problemen beim Autofahren oder im Strassenverkehr geführt? Wurde mindestens eine der vier GABA-Fragen bejaht, wird bei Kriterium III das Ja angekreuzt GRA 02

Hinweis auf Ausmass und Qualität des Risikokonsums Ein Risikokonsum liegt dann vor, wenn I Das Mengen-/Häufigkeitskriterium überschritten ist oder II mindestens drei der vier CAGE-Fragen bejaht werden III Eine der vier GABA- Fragen bejaht werden GRA 02

Schritt 2 PatientIn informieren GRA 02

Patientenbefunde erklären, Relation zu Normbefunden erläutern Inhalte des Gesprächs Patientenbefunde erklären, Relation zu Normbefunden erläutern Zusammenhang Befunde und Trinkverhalten erörtern Empfehlungen zur risikoarmen Trinkmenge Information über alkoholbedingte Gesundheitsstörungen (sachlich, nicht wertend) Umfeldprobleme und -reaktionen ansprechen GRA 02

Beurteilung und Mitteilung durch den Arzt Der Arzt/die Ärztin fasst das Ergebnis der Befragung zusammen. Er teilt dem Patienten mit, ob ein Risiko vorhanden ist, des Trinkens wegen körperliche, psychische oder soziale Schwierigkeiten zu bekommen. Die „affektive Tönung“ des Arztes ist mitentscheidend, ob der Patient auf die Bewältigung der Schwierigkeit eingeht oder bagatellisiert und verdrängt. GRA 02

Wichtige Aspekte der motivierenden Gesprächsführung Offene Fragen stellen Aktiv Zuhören Bestätigen (Lob und Anerkennung) Zusammenfassen Selbstmotivierende Aussagen hervorrufen GRA 02

Nicht ohne Erlaubnis loslegen Das gute Gespräch 1/2 Nicht ohne Erlaubnis loslegen PatientInnen nicht im Unklaren über die Ziele der Intervention lassen Nicht pathologisieren oder moralisieren Keine schlechtes Gewissen machen Keine Problem- bzw. Krankheitseinsicht erzwingen Nicht durch Logik und Argumenten überzeugen wollen Nicht „herumdeuten“ GRA 02

Verständnisvoll und mitfühlend sein. Das gute Gespräch 2/2 Verständnisvoll und mitfühlend sein. Das Selbstvertrauen der PatientInnen in die eigenen Fähigkeiten zu einer Veränderung unterstützen. Nicht überführen oder entlarven. Daran denken, dass kleine Schritte ein Erfolg sind, auch Rück- schritte gehören dazu. Nicht zu viel in kurzer Zeit erreichen wollen. Sicherstellen, dass der Kontakt weiter besteht. GRA 02

Schritt 3 Motivation testen GRA 02

Das Spiralmodell der Veränderung GRA 02

Spiralmodell der Veränderung 1/2 Rückfall Absichtslosigkeit Aufrechterhaltung Absichtsbildung Vorbereitung Umsetzung-Handlung Entscheidung Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Spiralmodell der Veränderung 2/2 Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Dauerhafter Ausstieg Stadium der Absichtslosigkeit Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Entscheidung Was nun? Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Änderungsbereitschaft ermitteln Weitere Kontakte ermöglichen Leitfaden: Kurzintervention bei Patienten mit alkoholbezogenen Störungen Änderungsbereitschaft ermitteln Veränderungsbereitschaft Stadien der Absichtslosigkeit Patient denkt nicht über eine Änderung nach Absichtsbildung Patient denkt über eine Änderung nach, ist aber unentschlossen Vorbereitung Patient hat sich entschieden, etwas zu ändern Handlung Patient hat bereits begonnen, etwas zu ändern Ansatzpunkte suchen, wo sich der Patient oder sein Umfeld über den Alkoholkonsum Gedanken macht (z. B. Gesundheit, Arbeit, Familie) Information anbieten Vor- und Nachteile des Alkoholkonsums aus Sicht des Patienten beleuchten Besorgnisse erfragen Entscheidungs-findung fördern, aber nicht drängen Optionen zur Verhaltensänderung anbieten (Reduk-tions- oder Absti-nenzversuch, weitergehende Hilfe) Plan erstellen (der Patient entscheidet) Im Entschluss bekräftigen Ziele überprüfen (Abstinenz, Inanspruchnahme von Hilfe) Überprüfung des Erfolges Intervention Weitere Kontakte ermöglichen GRA 02

Phase der Absichtslosigkeit Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Absichtslosigkeit Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun? Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Informationen anbieten Intervention 1/7 Absichtslosigkeit Ansatzpunkte suchen, wo sich der Pat. über den Alkoholkonsum Gedanken macht (z.B. Gesundheit, Arbeit) Informationen anbieten GRA 02

Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Absichtslosigkeit „Ja, aber damit werde ich gut fertig.“ GRA 02

Phase der Absichtsbildung Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Absichtslosigkeit Absichtsbildung Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Vorbereitung Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun? Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Was denken Sie über Ihren Alkoholkonsum? Intervention 2/7 Absichtsbildung Was denken Sie über Ihren Alkoholkonsum? Was wissen Sie über dieses Thema? In welcher Situation besteht die Gefahr, dass Sie zu viel Alko- hol trinken? wahrnehmen wissen aufmerksam werden Problembewusstsein beim Patienten fördern Besorgnisse erfragen Infomaterialien GRA 02

Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Absichtsbildung „Ja, aber damit muss ich irgendwann einmal aufhören.“ GRA 02

Schritt 4 PatientIn motivieren GRA 02

Das motivationale Interview Motivational Interviewing ist eine personenzentrierte, direktive Methode der Kommunikation mit dem Ziel, die intrinsische Motivation zur Verhaltensänderung durch die Bearbeitung und Überwindung von Ambivalenz zu erhöhen. GRA 02

Voraussetzungen motivationaler Interventionen Damit AlkoholkonsumentInnen eine Änderung ihres Trinkverhaltens in Erwägung ziehen können, müssen u.a. folgende Bedingungen erfüllt sein: Ein kritisches Ereignis muss mit dem problematischen Trinkverhalten in Verbindung gebracht werden. Individuell wichtige Wertebereiche sollten durch den Alkoholkonsum beeinträchtigt sein. Die Verantwortung für das eigene Verhalten sollte vom Betroffenen anerkannt werden. Der Betroffene muss die notwendige Änderung seines Verhaltens erreichen wollen. Es müssen attraktive Verhaltensalternativen zum problema-tischen Trinken bestehen. GRA 02

Phase der Vorbereitung Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Absichtsbildung Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Vorbereitung Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun? Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern? Wichtigkeits-Skala Wie wichtig ist es Ihnen, etwas an Ihrem Alkoholkonsum zu ändern? Gar nicht wichtig Sehr wichtig 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vorhandene Motivation Potenzielle Motivation GRA 02

Nachdenken über Veränderung Intervention 3/7 Nachdenken über Veränderung Vorbereitung Bearbeitung der Ambivalenz Optionen zur Verhaltensänderung anbieten (Reduktions- oder Abstinenzversuch) Plan erstellen (der Pat. entscheidet) GRA 02

Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Vorbereitung Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Vorbereitung „Ich habe mich kürzlich zu diesem Thema im Internet schlau gemacht.“ GRA 02

Vorteil–Nachteil - Waage Vorteile/Nachteile des aktuellen Konsums Vorteile/Nachteile einer Veränderung GRA 02

Der Abwägungsprozess Gründe zum Weitertrinken Gründe zum Aufhören Perspektivlosigkeit Keine körperlichen Beschwerden Angst vor Entzug Akzeptanz des Umfeldes Negative Vorbilder Schonung am Arbeitsplatz Unwissen über Beratung Verlust des Führerscheines Verlust von Freunden Körperliche Beschwerden Androhung Arbeitsplatz zu verlieren Positive Vorbilder Perspektiven bei Verhaltens- änderung GRA 02

Trinktagebuch Wochentag Was Wann Wo Mit wem Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag GRA 02

Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können? Zuversichts-Skala Wie zuversichtlich sind Sie, Ihren Alkoholkonsum verändern zu können? Gar nicht zuversichtlich Sehr zuversichtlich 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Defizite Ressourcen GRA 02

Phase der Entscheidung Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Entscheidung Was nun? Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Sind Sie bereit, Alkoholkon- sumgewohnheiten zu ändern? Intervention 4/7 Entscheiden Sind Sie bereit, Alkoholkon- sumgewohnheiten zu ändern? Haben Sie schon einmal dar- an gedacht, etwas zu unter- nehmen? Haben Sie schon etwas ver- sucht? Wie wollen Sie an die Sache herangehen? Plan erstellen (der Patient entscheidet) Optionen zur Verhaltens- änderung anbieten Trinkreduktion/ Abstinenz Handlungsbereit- schaft erkunden und fördern Übergang zur Konkretisierung Fertigkeiten und Ressourcen erfassen und aufbauen GRA 02

Scham, Hoffnungslosigkeit Phase der Veränderung Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachsorge, neues Umfeld Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Veränderung Beratung/Therapie Selbstausstieg Entscheidung Was nun? Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Veränderung Umsetzen Handeln Intervention 5/7 Veränderung Umsetzen Handeln Welche Probleme sehen Sie bei der Umsetzung voraus? Wie sehen Sie die Umsetzung im Alltag? Im Entschluss bekräftigen Konsumreduktion oder Abstinenz? Ziele überprüfen (Abstinenz, Reduktion, Inanspruchnahme von Hilfe) Realisierbare Ziele konkretisieren Umsetzung im Alltag planen GRA 02

Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Umsetzung Aktion „Nein, damit ich habe ich vor einem Monat endlich aufgehört.“ GRA 02

Schritt 5 Ziele festlegen GRA 02

Ziele sollen für PatientInnen bedeutsam sein. Ziele sollen klein sein. Mit Erfolg zum Ziel Ziele sollen für PatientInnen bedeutsam sein. Ziele sollen klein sein. Ziele sollen konkret, präzise und verhaltensbezogen sein. Ziele sollen eher einen Anfang als ein Ende beschreiben. Ziele sollen realistisch und erreichbar sein. Ziele erreichen ist „harte Arbeit“. GRA 02

Das Entscheidungs-ABC Abstinenz Total und lebenslang Begrenzte Abstinenz Bewusste Neuentscheidung nach Abstinenzphase Controlliertes Trinken Bewusst gesteuerter, mässiger Konsum Nach: Sondheimer G., Eichenberger M.,1998 «Alkoholismus: Ansichtssache?» GRA 02

Umgewöhnungsbemühungen Eine alkoholfreie Woche pro Vierteljahr Öfters kleinere Trinkpausen Alkoholhaltige Getränke grundsätzlich verdünnen Keine Alkoholikas „auf Lager“ zu Hause Kein Alkohol gegen den Durst Sich auch an alkoholfreie Getränke gewöhnen Alkohol nicht gegen Langeweile Bei starkem Verlangen Ablenkung Sich belohnen für gelungene Schritte GRA 02

Phase des Durchhaltens Rückfall Scham, Hoffnungslosigkeit Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Entscheidung Was nun? Umsetzung Handlung Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Aufrechter- haltung Durchhalten Intervention 6/7 Aufrechter- haltung Durchhalten Wer könnte Ihnen helfen? Wie sehen Sie unsere Zusammenarbeit? Unterstützung und Begleitung planen Erreichtes festigen Ausstieg aus der Problematik GRA 02

Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Aufrechterhaltung „Nein, das passiert mir schon länger nicht mehr.“ GRA 02

negative Konsumfolgen Phase eines Rückfalls Rückfall Aufmerksam werden Erste Hinweise auf negative Konsumfolgen Aufrechterhaltung Nachdenken über eine Veränderung Ambivalenz Veränderung Entscheidung Quelle: Prochaska & DiClemente 1991 GRA 02

Wiedereinstieg in eine der vorangegangenen Phasen Intervention 7/7 Rückfall Wiedereinstieg in eine der vorangegangenen Phasen GRA 02

Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Rückfall Reaktion Gibt es Tage, an denen Sie mehr trinken als beabsichtigt? Rückfall „Letzthin bin ich wieder einmal reingefallen.“ GRA 02

Fünf Prinzipien motivationaler Gesprächsführung Empathie ausdrücken (Verzicht auf konfrontativen Stil) Auf Widersprüche aufmerksam machen Wortgefechte vermeiden Nachgiebig auf Widerstand reagieren (nicht brechen!) Selbstwirksamkeits-Erwartung fördern Ziel : Verhaltensänderung möglich machen ! (Quelle: Miller & Rollnick 1991; Motivierende Gesprächsführung) GRA 02

Beispiel einer Intervention mit 3 Sitzungen Erstes Gespräch : Problemverständnis fördern Die vom Patienten erlebten körperlichen, psychischen und sozialen Probleme in ihrer Beziehung zum Alkoholkonsum erörtern. Typischer Tagesablauf hilft die Probleme zu erkennen. Zweites Gespräch : Chancen für Änderungen klären Mögliche Folgen einer Konsumänderung diskutieren, Erwartungen und Befürchtungen klären. Drittes Gespräch : Massnahmen besprechen Optionen anbieten, Annehmbarkeit sondieren GRA 02

Quelle: Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660 Menschen lassen sich in der Regel besser von jenen Gründen überzeugen, die sie selbst entdeckt haben, als von solchen, die anderen in den Sinn gekommen sind. Quelle: Blaise Pascal, Pensée Nr. 10, 1660 GRA 02