Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes: - Überblick und Update - 32.Internationalen Symposium in St.Anton im Februar 2013 Dr. Jürgen Langenhan IZS Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin

AGZSH ArbeitsGruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen

Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen Überblick Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen

OSA – Schnarchen – RERAS: Verteilung 10% primäres Schnarchen 5 % RERAS Stand: 8/12

Intraorale Protrusionsschienen: Typen unimaxillär 2mm SchäfLa® bimaxillär: frontal offen bimaxillär: frontal geschlossen SKD: 3,5-8 mm SKD: 0 mm BußLa® oder H-UPS® mehr als 70 Schienenarten®

Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip Retralposition Protrusion PAS = posterior airway space

Intraorale Protrusionsschienen: Wirkprinzip Protrusionseinstellung durch Esmarch-Handgriff und Fixierung Tonuserhöhung im Weichgaumen-/Uvulabereich

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung, Bänderlimitation 1.Hauptkriterium der Schienenauswahl: Limitationen im Kiefergelenkbereich Was limitiert Protrusion/vertikale Bißsperrung?

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Tief-/Deckbiß vs. Normal-/Kopfbiß 2.Hauptkriterium der Schienenauswahl: Gebißtyp Wie viel Platz besteht bei Protrusion im Seitenzahnbereich?

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Gebißtyp: Platzangebot in Protrusion? : Kopfbiß Tiefbiß

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kriterien für Schienenauswahl limitationsfreies Kiefergelenk? √ hypomobiles Kiefergelenk? ! Tiefbiß/Deckbiß? Kopfbiß/Normbiß?

! Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kategorie 1 Kiefergelenk limitiert - Tiefbiß/Deckbiß ausschließlich bimaxilläre, frontal offene IPS! (BußLa® oder H-UPS®)

! Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kategorie 2 Kiefergelenk limitiert - Kopf-/Normalbiß ausschließlich unimaxilläre IPS! (SchäfLa®)

√ Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl Kategorie 3 Kiefergelenk unlimitiert unimaxilläre SchäfLa® frontal offene IPS (BußLa®, H-IPS®) frontal geschlossene IPS Tiefbiß/Deckbiß Kopf-/Normalbiß immer IPS mit geringster vertikaler Bißsperrung!

Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Risikofaktoren in der Schienentherapie Halsbefund innen Halsbefund außen Körperfülle/-gewicht Mobilität der Kiefergelenke √ !

! ! + - - + + + + - √ √ Prognose gut Prognose negativ Risikofaktoren in der Schienentherapie Prognose gut √ + Prognose negativ ! - Prognose eher positiv √ - + + + Prognose eher schlecht ! + -

Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang) BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage) Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp) Prognose-Stabilisierung Fernröntgen-Seitenbild (FRS)

Intraorale Protrusionsschienen : Prognostizierung FRS und „relative Kephalometrie“ am liegenden Patienten relaxierte Retralstellung des UK therapeutische Protrusion des UK PAS-TgO: 4 mm PAS-TgO: 12 mm = 200% Langenhan et al., Druck in Vorbereitung

Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Prädiktorensystem Prädiktoren OSA-Diagnostik! Risiko hoch!! Achtung! Optimal HNO-Befund intern ausgeprägt Mallampathie 3/4 Webbing etc. mittelgradig Mallampathie 2/3 u./o. geringgradige Nebenbefunde tonsillär) 2 gut Mallampathie 1/2 4 0 – 20 - 30 BMI ab 30 25-30 bis 25 FRS PAS- Erweiterung in PT (und Hyoidshift) keine (PAS-Erweiterung röntgenologisch unter 50 % unsicher (PAS-Erweiterung röntgenologisch 50 - 100% 1,5 sicher (PAS-Erweiterung röntgenologisch ab 100%) 3 0 – 10 – 20 Limitationen Kiefergelenk bei Protrusion und vertikaler Bißsperrung deutlich KG-Begleitbehandlung vorschalten/abwarten! (PT-Kapazität unter 7mm, max. MÖ unter 40 mm) eingeschränkt nach IPS wahrscheinlich (PT-Kapazität unter 9 mm , max. MÖ bis 45 mm) Normal CMD-Problematik nicht zu erwarten (nomale Mundöffnungs- und Protrusionskapazität) Score Absolut (0-14 Punkte): relativ: % 8 60%

„relative Kephalometrie“ im Liegen Diagnostische Limitation des FRS Falsch positive Diagnosen infolge Zweidimensionalität des Röntgens 12-15% der Fälle: „laterale“ Obstruktionen „ „konzentrischen“ Obstruktionen Stand: 12/12

Prognostizierung durch Schlafendoskopie: schlechte Prognose bei konzentrische Obstruktion

Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung Prädiktoren für den respiratorischen Schieneneffekt begünstigende/verursachende HNO-Faktoren (Mallampati, Halslänge/Halsumfang) BMI OSA-Schweregrad (in Abhängigkeit von Schlaflage) Funktionsbefund (in Kombination mit Gebißtyp) Fernröntgen-Seitenbild (FRS) („relative Kephalometrie“) Prognose-Sicherung Schlafendoskopie

Intraorale Protrusionsschienen Wann Bildgebung? Wann Schlafendoskopie? PRIMÄR Schlafendoskopie: * großer BMI (über 30) * Mallampati 3 oder 4 * kurzer Hals (unter 10 cm) Diagnostisches Optimum: Differenzierte Nutzung Bildgebung oder Schlafendoskopie! Primär FRS (relative Kephalometrie und im Liegen): * kleiner/moderater BMI (deutlich unter 30) * Mallampati 1 oder 2 (ev.3) * normale/große Halslänge (über 12 cm) Sekundär Schlafendoskopie: * PAS-Öffnung im FRS unzureichend

Klinischer Ablauf bei Protrusionsschienen apparative schlafmedizinische Diagnostik Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco) zahnmedizinische Diagnostik und Schienenvorauswahl Zahnstatus/orientierende FAL/Protrusionsbißnahme/HNO-Befund/Modellanalyse bildgebende/endoskopische Diagnostik FRS und/oder Schlafendoskopie Prognosestellung und definitive Schienenauswahl Befundzusammenfassung und Befundbewertung: Prognostizierung und Schienenauswahl labortechnische Schienenherstellung Optimale Schienengestaltung im zertifizierten Dentallabor apparative schlafmedizinische Schienenkontrolle Polygrafie oder Polysomnografie (eigenständig oder alio loco) Recall

Update Stand: 12/12

Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt Schnarcheffekt von IPS 57% Erfolg 9% Teilerfolg Quintessenz: In mehr als einem Drittel der IPS-Fälle wird das Schnarchen verschlechtert. IPS sind in erster Linie Apnoe-Schienen, der Begriff „Anti-Schnarchschienen“ ist fachlich nicht korrekt! (SI-Reduktion über 50%) (SI-Reduktion über 21-49%) 1% kein Effekt 33% Verschlechterung (SI-Reduktion über 0 - 20%) (SI- Zunahme) Stand: 12/12

OSA 1 (leicht) OSA 2 (schwer) Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. OSA- Schweregrad Erfolg: 67,5% Teilerfolg: 22,5% Misserfolg: 10% OSA 1 (leicht) (AHI bis 15/h, mit Symptomen) OSA 2 (schwer) Quintessenz: Leichtgradige OSA: größte Erfolgs-/Teilerfolgsquote (90%) Schwergradigen OSA: größte Misserfolgsquote (26%) Das bedeutet: IPS ist für drei Viertel der schwergradigen OSA eine therapeutische Alternative! (AHI über 15/h, auch symptomfrei) Erfolg: 59% Teilerfolg: 15% Misserfolg: 26% 90% 74% (40 Fälle = 47%) (46 Fälle = 53%) Stand: 12/12; n =86

Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt BMI 33% Normalgewicht 44% Übergewicht (BMI bis 25) (BMI 25 - 30) Quintessenz: In zwei Drittel der Fälle muß in Deutschland von übergewichtigen bis fettleibigen Patienten auszugehen. 20% Fettleibigkeit 2% Extrem fettleibig (BMI 30+) (BMI 40+) Stand: 12/12

Intraorale Protrusionsschienen: Risikofaktoren und Schieneneffekt Quintessenz: Große Halslängen, normalgewichtige und ein Mallampati 1-2 haben eine grundsätzlich gute Prognose in der IPS-Therapie. Interne HNO-Befunde (Mallampati-Score) sind von übergeordneter Relevanz. Klinisch leicht erfassbare Prädiktoren wie BMI und äußere Halslänge sind prognostisch sehr wichtig. Ausschlaggebend: korrekte Einordnung aller Prädiktoren im Gesamtkomplex! Erfolg Teilerfolg Misserfolg (AHI unter 5) (AHI 5 -10) (AHI über 10) Halslänge 60%: bis 12 cm 59% 24% 16% 40%: ab 12 cm 70% 21% 9% BMI 21%: über 30 21% 58% 21% 79%: bis 30 70% 16% 14% Mallampati 62%: Grad 3/4 38% 34% 28% 38%: Grad 1/2 100% 0% 0% Stand: 12/12

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl 34% Normal-/Kopfbiß und limitationsfreies KG Normal-/Kopfbiß und limitiertes KG 28% Quintessenz: Man muß in der IPS-Therapie in ca. 40% der Fälle mit limitierten Kauorganen rechnen, was vor allem Bedeutung für die Compliance hat! Tiefbiß/Deckbiß und limitationsfreies KG 28% Tiefbiß/Deckbiß und limitiertes KG 10% Stand: 12/12

Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen) IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen) Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80%  Tiefbiß: 88% Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31%  unlimitiert: 52% IPS-Effekt Limitiert 44% unlimitiert 56 % limitiert 27% unlimitiert 73% Quintessenz für IPS-Therapie: Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell schlechtere Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitierte Kopf-/Normalbisse: meist ungünstig Prognose unlimitierte Tiefbisse: meist günstige Prognose Erfolg 23 13 3 15 Teilerfolg 1 6 5 6 Misserfolg 6 5 1 6 3 Stand: 12/12; n =87 98% 2%

Erfolg Teilerfolg Misserfolg 4 von 5 OSA-Patienten sind mit IPS Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt auf OSA Quintessenz: 4 von 5 OSA-Patienten sind mit IPS vollständig/teilweise erfolgreich therapierbar Voraussetzung: optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung 62% Erfolg (AHI unter 5) Primär: 56 % Sekundär: 6 % 20% Teilerfolg (AHI 5 - 10) Primär: 18% Sekundär: 2% 18% Misserfolg (AHI über 10) Stand: 12/12; n =84

Intraorale Protrusionsschienen: Schienenauswahl und Schieneneffekt Entscheidend für Schienenerfolg: optimale Schienenauswahl und Schienengestaltung individuell optimale Schienenauswahl:  wird vom Kauorgan selbst vorgegeben  ausschlaggebend: Schienentyp, nicht die Schienenart limitierte Kiefergelenke unimaxilläre Schiene unlimitierte Kiefergelenke bimaxilläre Schiene

Intraorale Protrusionsschienen: Prognostizierung des Schieneneffektes Eine orientierende Prognose des Schieneneffektes, erfordert in jedem Fall die Erfassung klinischer Prädiktoren (HNO-Befunde, BMI, OSA-Schweregrad, Funktionsbefund des Kauorgans). Eine stabile der Prognose des Schieneneffektes, erfordert im Regelfall die Bildgebung (FRS). Eine sichere Prognostizierung des Schieneneffektes erfordert im Einzelfall die Schlafendoskopie.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Dr.med. Jürgen Langenhan Lehrbeauftragter für Zahnärztliche Schlafmedizin (Poliklinik für Kieferorthopädie; Goethe-Universität FfM) Studium der Zahnmedizin 1979-1984 in Jena Fachzahnarzt für Allgemeine Stomatologie 1984-1988 Dissertation A 1988 („Validität extraoraler Röntgenaufnahme in der Zahnmedizin“) Spezialisierungen: Zahnärztliche Somnologie 2007 (DGZS, rezertifiziert 2011) Zahnärztliche Implantologie (BDIZ) seit 1996 Zahnärztliche Funktiondiagnostik/Funktionstherapie seit 1984 Praxisschwerpunkte: Schlafmedizin, Implantologie, Funktionsdiagnostik Ko-Inaugurator der SchäfLa-Schiene (2006) mit ZTM Schäfthaler: 30 2011 020 223 Ko-Inaugurator der BußLa-Schiene (2009) mit ZTM Bußmeier: Patent DE 10 2009 048 376 Autor und Filmautor der Quintessenz- Verlagsgruppe, Berlin ® ® IZS - Idsteiner Zentrum für Zahnärztliche Schlafmedizin Bahnhofstraße , 65510 Idstein Tel. 06126 989667, Fax 06126 989669 mobil 0172 7242172 E-Mail: info@zahnaerztliche-schlafmedzin.de Web: www.zahnaerztliche-schlafmedizin.de

Wichtige Kurstermine von IZS und AGZSH: AGZSH: Arbeitsgruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen  Interdisziplinäre Fallbesprechungen zu Intraoralen Protrusionsschienen (Kasuistiken) Datum: 22.5.2013 und 13.11.2013 (16-19 Uhr) - 4 Fortbildungspunkte Veranstaltungsort: Carolinum Goetheuniversität FfM, Kieferorthopädie Anmeldung AGZSH: Prof.Dr.S.Kopp, Carolinum, Goethe-Universität Frankfurt/M: info@agzsh.de Bei Anmeldung von eigenen Patientenfällen wird keine Teilnahmegebühr (35 Euro) erhoben. IZS – Idsteiner Zentrum Zahnärztliche Schlafmedizin Workshops in Idstein: „Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe u. Schnarchen“ 23.3.2013 (IZS 1/13) 29.6.2013 (IZS 2/13) Anmeldung: info@zahnaerztliche-schlafmedizin.de oder 0172 7242172 28.9.2013 (IZS 3/13) Kleingruppen bis max. 10 Teilnehmer - 11 Fortbildungspunkte 7.12.2013 (IZS 4/13) Kosten je Kursteilnehmer: 400 Euro plus Mwst. 2.-8.2.2013, St.Anton (Österreich) - 32 Internationales Symposium für MKG-Chirurgen, Oralchirurgen und Zahnärzte: Anmeldung: congress@bb-mc.com Referat (6.2.)/Workshop (8.2.): „IPS bei Schlafapnoe-Prognostizierbarkeit des Schieneneffektes.“ 8./.9.3.2013 Dentallabor Bussmeier Greven Anmeldung: info@zahnaerztliche-schlafmedizin.de Simultanes „Einführungsreferat“ zum Zertifizierungskurs f. Zahntechniker (SchäfLa®/BußLa®) 12.4.2013 ZID Düsseldorf Anmeldung: www.kieferchirurgie.org oder 0211 8755080 “Einführungsreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“ 24.4.2013 Dentallabor Lubberich Koblenz Anmeldung: 0261 1336870 “Überblicksreferat: IPS bei Schlafapnoe und Schnarchen“ © Dr. Jürgen Langenhan

Diskussion

Intraorale Protrusionsschienen: Kriterien für Hypomobilität des Kiefergelenkes ! - eingeschränkte Protrusion (normal: 10-13 mm) - „kompaktes“ Endgefühl bei Gelenkspieltechniken (Traktion, Translation: Kapselschrumpfung, Muskelverkürzung) - eingeschränkte Laterotrusion - eingeschränkte Mundöffnung (normal: 40-52 mm) - sekundäre Funktionsbefunde für Hypomobilität  Verkürzung der suprahyoidalen Muskulatur  Gelenkknacken (Koinzidenz mit Diskusverlagerung: Kapselschrumpfung)

Intraorale Protrusionsschienen: Schieneneffekt IPS-Effekt vs. Gebißtyp/Gelenklimitation Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: 80%  Tiefbiß: 88% Normal-/Kopfbiß 62% (54 v. 87 Fällen) Tief-/Deckbiß 38% (33 v. 87 Fällen) Erfolgs-/Teilerfolgsquote limitiert: 31%  unlimitiert: 52% Erfolgs-/Teilerfolgsquote Normalbiß: limitiert: 35%  unlimitiert: 44% IPS-Effekt Limitiert 44% unlimitiert 56 % limitiert 27% unlimitiert 73% Erfolgs-/Teilerfolgsquote Tiefbiß limitierter Tiefbiß: 24%  unlimitierter Normalbiß: 63% Erfolg 23 13 3 15 Mißerfolgsquote: limitiert: 7%  unlimitiert: 10% Teilerfolg 1 6 5 6 Quintessenz für IPS-Therapie: Normal-/Kopfbisse: generell schlechtere Prognose Kiefergelenklimitationen: generell reduzierte Erfolgs-/Teilerfolgsquote zumeist günstige Prognose: unlimitierte Tiefbisse zumeist ungünstig Prognose: limitierte Kopf-/Normalbisse Misserfolg 6 5 1 3 Stand: 12/12; n =87 98% 2%