Antidiabetika bei Gestationsdiabetes Bernhard Ludvik Klin. Abteilung f. Endokrinologie u. Stoffwechsel Univ. Klinik f. Innere Medizin III

Gestationsdiabetes: Eckdaten Definition: erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung häufigste Erkrankung in der Schwangerschaft: 4-8% häufigste Ursache für eine Totgeburt: Anteil 30%, Rate 10-fach erhöht häufigste Ursache für Geburtskomplikationen Verletzung der Mutter, Schädigung des Kindes (Schulterdystokie) mitverantwortlich für die familiäre Neigung zu Diabetes und Übergewicht

Entwicklung des Inselorgans • prim. α- und β-Zellen 6 -24 Wo. • Inselorgan: - Genese 16 Wo. - Sekretion 20 Wo. - Glukose-abh. Sekretion 28 Wo. Woche 6 Woche 16

Pathophysiologie und Prognose des Feten Überangebot an maternaler Glukose perikonzeptionell: Aborte 1. Trim.: Fehlbildungen 2. Trim.: Plazentainsuffizienz 3. Trim.: Hyperinsulinismus

Pathogenese des Gestationsdiabetes Die durch eine erhöhte Sekretion von Cortisol, Wachstumshormon, plazentarem Lactogen, Progesteron induzierte Insulinresistenz kann durch einen pankreatischen Sekretionsdefekt nicht kompensiert werden. 10% weisen AK (ICA, GAD IA-2) auf und sind als Typ 1 Diabetikerinnen zu klassifizieren.

Folgen des Gestationsdiabetes MÜTTERLICHE KOMPLIKATIONEN STOFFWECHSELENTGLEISUNG: HYPOGLYKÄMIE, KETOAZIDOSE PRÄEKLAMPSIE HYPERTONIE INFEKTIONEN (Pyelonephritis) PROGRESSION von SPÄTKOMPLIKATIONEN Retinopathie, Nephropathie: meist reversibel PLAZENTAINSUFFIZIENZ POLYHYDRAMNION SECTIO KINDLICHE KOMPLIKATIONEN DIABETISCHE EMBRYOPATHIE Abortus, Malformationen DIABETISCHE FETOPATHIE (fetaler Hyperinsulinismus) Makrosomie, Geburtsverletzungen, RDS, neonat. Hypoglykämie, Elektrolytstör., Anpassungsstör.

Empfehlungen zum Screening auf Gestationsdiabetes • Geringes Risiko: oGTT in der 24.-28. SSW. • Hohes Risiko: oGTT sofort + 24.-28. + 32.-34. SSW.

Grenzwerte des oralen Glukosetoleranztests (OGGT) mit 75 g Glukose Zeitpunkt Venöses Blut (mg/dl) Nüchtern 1 h 2 h ≥ 92 ≥ 180 ≥ 153 GDM: mind. 2 Grenzwerte erreicht oder überschritten GDM-IGT: mind. 1 Grenzwert erreicht oder überschritten

Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes  Diagnostik und Management des Gestationsdiabetes Leitlinien der ÖDG

GRAVIDITÄT BEI DIABETIKERINNEN Ziel: Blutglukose (mg/dl) Diabetes mellitus (ideal) + Gestationsdiabetes (1) Nüchtern/präprandial: < 95 (60-90)   1h postprandial: < 130 - 140   2h postprandial: < 120 Ziel: HbA1c < 6.5% (< 7%(2)) AMA 2004, ÖDG Leitlinien Diabetes Care 2004, Suppl. 1

A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS N Engl J Med 2000;343:1134-8.

A COMPARISON OF GLYBURIDE AND INSULIN IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS Conclusion: In women with gestational diabetes, glyburide is a clinically effective alternative to insulin therapy. N Engl J Med 2000;343:1134-8.

Metformin vs. insulin in gestational diabetes Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin Comparing metformin and insulin in the treatment of 217 GDM patients having birth weight as primary outcome variable Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Maternal data and labour Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin Maternal data and labour Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Metformin vs. insulin in gestational diabetes Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin Neonatal data 23 (20.9%) of the 110 patients in the metformin group needed additional insulin Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Metformin vs. insulin in gestational diabetes Metformin vs. insulin in gestational diabetes. A randomized study characterizing metformin patients needing additional insulin Percentage of metformin-treated patients needing additional insulin according to median serum fructosamine concentration (207 μmol/l) and median HbA1c value (5.5%) at randomization. Metformin is an effective alternative to insulin in the treatment of GDM patients. Serum fructosamine may help in predicting the adequacy of metformin treatment alone. Diabetes, Obesity and Metabolism 15: 246–251, 2013.

Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes Enrollment of Subjects N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes Maternal Characteristics at Baseline N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes Primary Outcome and Additional Neonatal Complications Supplemental insulin was required in 168 women (46.3%) in the metformin group. N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes SSecondary Outcomes and Additional Measurements N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes SSecondary Outcomes and Additional Measurements Metformin Insulin In women with gestational diabetes mellitus, metformin (alone or with supplemental insulin) is not associated with increased perinatal complications as compared with insulin. The women preferred metformin to insulin treatment. N Engl J Med 2008;358:2003-15.

Offspring followed up from the MiG trial Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) Body composition at 2 years of age Offspring followed up from the MiG trial Diabetes Care 34:2279–2284, 2011

Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) Body composition at 2 years of age Two-year-old measurements Diabetes Care 34:2279–2284, 2011

Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) Body composition at 2 years of age Children exposed to metformin had larger measures of subcutaneous fat, but overall body fat was the same as in children whose mothers were treated with insulin alone. Further follow-up is required to examine whether these findings persist into later life and whether children exposed to metformin will develop less visceral fat and be more insulin sensitive. Diabetes Care 34:2279–2284, 2011

Metformin compared with glyburide for the management of gestational diabetes International Journal of Gynecology and Obstetrics 111 (2010) 37–40

Metformin compared with glyburide for the management of gestational diabetes Conclusion: The treatment of GDM with metformin or glyburide was found to be equivalent for both women and newborns. International Journal of Gynecology and Obstetrics 111 (2010) 37–40

Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

Oral hypoglycemic agents vs insulin in management of gestational diabetes: a systematic review and metaanalysis OHAs are suitable for use in the management of gestational diabetes because of good glycemic control and maternal and perinatal outcomes comparable with insulin. Oral agents are patient friendly and convenient and do not require intensive educational instruction at the time of initiation of therapy. Metformin and glyburide should be considered as safe alternatives to insulin. NOVEMBER 2010 American Journal of Obstetrics & Gynecology 457.e1

Orale Antidiabetika bei GDM Glibenclamid und Metformin zeigen im Vergleich zu Insulin eine äquivalente Effizienz bei der Behandlung des Gestationsdiabetes. Glibenclamid führt im Vergleich zu Insulin zu weniger Hypoglykämien bei besserer Stoffwechseleinstellung. 20 % der mit Glibenclamid behandelten Schwangeren benötigen zusätzlich Insulin.

Orale Antidiabetika bei GDM Bei Metformin findet sich eine doppelt so häufige Notwendigkeit zur zusätzlichen Insulingabe wie bei Glibenclamid. Metformin könnte im Vergleich zu Insulin zu einer günstigeren Fettverteilung bei Kindern von Müttern mit Gestationsdiabetes führen. Die Leitlinien zur Behandlung von Schwangeren mit Gestationsdiabetes sehen derzeit jedoch einzig Insulin als medikamentöse Therapieoption vor, vermutlich auf Grund des Fehlens adäquat gepowerter Studien mit oralen Antidiabetika.