Syphilis - Fallbeispiele H.-J. Hagedorn, Bad Salzuflen Konsiliarlabor des RKI für Treponema, Diagnostik und Therapie In Kooperation mit Labor Krone Medizinaluntersuchungsstelle Bad Salzuflen Arbeitskreis „Sexuelle Gesundheit in NRW“ 19.10.2011

Interpretation von serologischen Befunden Die isolierte Bewertung von Laborbefunden ohne Kenntnis der Infektions- und ggf. Behandlungsanamnese sowie der aktuellen klinischen Fragestellung kann sehr schwierig sein Ein Einzelbefund ist immer nur eine Stichprobe aus einem dynamischen Prozess (Antikörperkinetik)

Interpretation von serologischen Befunden Abhängig vom Intervall zwischen Infektion und Untersuchungszeitpunkt, ggf. aber auch dem Intervall zwischen Erregerkontakt und Behandlungsbeginn können die Befunde sehr stark variieren Besonders schwierig ist die Abgrenzung persistierender hochpositiver Befunde von spätlatenten Infektionen und Reinfektionen

Syphilis-Reinfektionen in Deutschland RKI, Epidemiol Bull. 49/2009

Sensitivität und Spezifität von polyvalenten Syphilis-Screeningtests (Beispiel) TPPA Liaison Treponema Screen (CLIA) Architect Syphilis TP (CMIA) Sensitivität 85 – 100 % 89 – 100 % Spezifität 98,9-99,6 % 99,5 % 99,4-99,7 % Detektion von Seronarben (niedrige AK-Titer) TPPA Liaison Tp Screen Architect Syphilis TP N = 36 36 (100 %) 33/36 (91,7 %) 36/36 (100 %)

Antikörperkinetik bei zweimaliger Re-Infektion, 40jähriger Patient, HIV pos.

Antikörperkinetik bei dreimaliger Re-Infektion, 46jähriger Patient, HIV pos.

TPPA-Titerverteilung bei HIV-Patienten (n = 307) und Schwangeren (n = 314)

TPPA-Titer bei HIV-Patienten und Schwangeren

Titerverlaufskontrollen zur Beurteilung des Therapie-Effektes Abhängig von dem Zeitintervall zwischen Infektion und Therapiebeginn kann die Antikörperkinetik sehr variabel sein („je kürzer desto schneller“) Aussagen, in welchem Zeitraum nach Therapie ein signifikanter Abfall der IgM- und/oder Lipoidantikörpertiter zu erwarten ist, gelten in der Regel nur für die Syphilis-Erstinfektion im Primär- und Sekundärstadium!

Syphilis-TP (CMIA) Index 4,62 TPPA-Titer 1: 2.560 Fallbeispiel Nr. 1 54 J., m, heterosexuell, HIV-, Herkunftsland Türkei, Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium, Serokonversion < 1 Monat Syphilis-TP (CMIA) Index 4,62 TPPA-Titer 1: 2.560 IgG-FTA-ABS >1:20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS 1: 640 RPR negativ In der frühen Serokonversionsphase der Erstinfektion findet sich häufig ein im Vergleich zum TPPA- und IgM-Antikörpertiter relativ niedriger Indexwert des CMIA-Suchtests RE 0419 5500

Fallbeispiel Nr. 2 23J., w., SW, HIV-, frühe Serokonversionsphase bei akuter Syphilis-Erstinfektion (Primäraffekt), Treponema+VDRL Virablot IgG-Blot Erstbefund 4 Wochen n. Therapie IgM-Blot Erstbefund 4 Wochen n. Therapie Cut off VDRL Tp: 47 44.5 17 15 Erstbefund Kontrolle nach 4 Wochen 11.01.2011 08.02.2011 Syphilis-TP (CMIA) Index 1,49 4,42 TPPA-Titer 1 : 1.280 1: 320 IgG-FTA-ABS <1: 5 (neg.) >1: 20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS 1 : 1.280 1: 320 RPR negativ 1: 2 RE 0111 5269, RE 0208 5478

Syphilis-TP (CMIA) Index 31,43 TPPA-Titer > 1: 20.4800 Fallbeispiel Nr. 3 20 J., m, MSM, HIV neg., Erstinfektion in Deutschland, Syphilis-Erstinfektion im Primärstadium, Pharyngitis, lokale Lymphadenitis, Infektion wahrscheinlich vor 4-6 Wochen Syphilis-TP (CMIA) Index 31,43 TPPA-Titer > 1: 20.4800 IgG-FTA-ABS > 1: 20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS 1: 10240 RPR 1: 32 Im weiteren Verlauf steigt parallel zur IgG-Antikörperbildung der Indexwert des CMIA-Suchtests stark an. Parallel dazu finden sich hohe Titer im TPPA, 19S-IgM-FTA-ABS und RPR-Test RE 0614 5513

37 J., ml., HIV negativ, Syphilis Re-Infektion, Primäraffekt Fallbeispiel Nr. 4 37 J., ml., HIV negativ, Syphilis Re-Infektion, Primäraffekt Treponema+VDRL Virablot 05.06.2009 09.09.2010 04.11.2010 IgG 05.06.2009 09.09.2010 04.11.2010 IgM Cut off VDRL Tp: 47 44.5 17 15 Untersuchungsdatum 05.06.2009 09.09.2010 04.11.2010 Syphilis-TP (CMIA) Index 3,70 35,92 29,02 TPPA-Titer 1: 320 >1: 20.480 >1: 20.480 IgG-FTA-ABS >1: 20 (4+) >1:20 (4+) >1: 20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS <1 : 10 1: 10 1:10 RPR negativ 1: 64 1: 4 RX 1104 2819/RX 0909 2351/RC 0506 0690

Syphilis-TP (CMIA) Index 26,45 TPPA-Titer > 1: 20.4800 Fallbeispiel Nr. 5 28 J., m, MSM, HIV-, Erstinfektion in Deutschland vor ca 4 Monaten, PA, lokale Lymphadenitis, Exanthem, Syphiliserstinfektion Übergang ins Sekundärstadium Syphilis-TP (CMIA) Index 26,45 TPPA-Titer > 1: 20.4800 IgG-FTA-AB > 1:20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS 1: 2.560 RPR 1: 32 Im Sekundärstadium der Syphilis-Erstinfektion finden sich in der Regel hochpositive Titerwerte für alle serologischen Parameter RE 0304 5562

Fallbeispiel Nr. 6 43J., ml., HIV+ seit 5 Jahren, Syphilis-Erstinfektion 2005, Januar/Februar 2011 Syphilis-Re-Infektion Treponema+VDRL Virablot IgG 03.03.2011 IgM IgG 22.02.2011 IgM IgG 18.08.2010 IgM Cut off VDRL Tp: 47 44.5 17 15 Untersuchungsdatum 25.05.05 25.10.06 18.08.10 22.02.11 03.03.11 Normalbereich TPPA-Titer 1: 2.560 1: 160 1: 80 >1:20.480 >1:20.480 (<1:80) Syphilis-TP (CMIA) S/Co 0,83 28,36 29,73 (< 0.5-1.0) IgG-FTA-ABS >1:20 (4+) 1: 5 (1+) 1: 10 (2+) >1:20 (4+) >1:20 (4+) (<1:5 neg.) 19S-IgM-FTA-ABS 1:320 <1: 10 <1: 10 1:10 1:10 (<1:10 neg.) RPR n.d. negativ negativ 1:64 1:64 (negativ) RE 0303 0223, RE 0222 0453, RD 0808 0807

Syphilis-TP (CMIA) Index 28,36 TPPA-Titer 1: 10.240 Fallbeispiel Nr. 7 21 J., w, SW, HIV-, Erstinfektion, Herkunftsland Rumänien, keine klinische Symptomatik DD frühlatente, spätlatente oder kürzlich behandelte Infektion Syphilis-TP (CMIA) Index 28,36 TPPA-Titer 1: 10.240 IgG-FTA-ABS >1:20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS 1: 1.280 RPR 1: 256 In der Frühlatenz nach Erstinfektion finden sich in der Regel hochpositive Antikörperbefunde. Bei nicht eindeutiger Anamnese kann eine Abgrenzung zu späteren Infektionsstadien schwierig sein. DD wäre auch eine vor kürzerer Zeit behandelte Infektion möglich. RE 0316 1591

Syphilis-TP (CMIA) Index 31,08 TPPA-Titer > 1: 20.480 Fallbeispiel Nr. 8 21 J., m, MSM, SW, HIV+ (Erstbefund), Syphilis 2009 behandelt (2x2,4 Mio I.E. Penicillin), aktuell keine klinische Symptomatik, Chlamydien-PCR anal positiv Aus serologischer Sicht Syphilis-Reinfektion Syphilis-TP (CMIA) Index 31,08 TPPA-Titer > 1: 20.480 IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS 1: 40 RPR 1: 128 Sofern es sich 2009 um eine Erstinfektion handelte, sind der aktuell hochpositive RPR- und TPPA-Titer sowie der leicht erhöhte IgM-Titer nicht durch eine Antikörperpersistenz zu erklären RE 0331 5520

Syphilis-TP (CMIA) Index 10,84 TPPA-Titer 1: 10.240 Fallbeispiel Nr. 9 39 J., m, MSM, HIV+ (Erstbefund), asymptomatisch, z. B. vor kürzerer Zeit behandelte Infektion? Syphilis-TP (CMIA) Index 10,84 TPPA-Titer 1: 10.240 IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS 1: 320 RPR 1: 8 Kein Anhalt für Reinfektion, DD frühe Infektionsphase bei Erstinfektion oder rückläufiger Antikörperbefund nach Therapie RE 0104 5315

20 J., w, SW, HIV-, keine klinischen Angaben Fallbeispiel Nr. 10 20 J., w, SW, HIV-, keine klinischen Angaben Syphilis-TP (CMIA) Index 28,44 TPPA-Titer > 1: 20.480 IgG-FTA-ABS > 1:20 (4+) 19S-IgM-FTA-ABS < 1: 10 RPR 1: 8 Wahrscheinlich Antikörperpersistenz nach Therapie einer Syphilis. DD spätlatente Infektion? Infektions- und ggf. Behandlungsanamnese? RE 0302 5517

Sero-Guessing? Der Begriff „Sero-Guessing“ wird zwar im anderem Zusammenhang verwendet, aber............ Die vom Einsender gewünschte und erwartete Kommentierung von serologischen Befunden ohne Angaben zur Infektions- und ggf. auch Behandlungsanamnanese ist nicht weit davon entfernt!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Forschst Du noch oder lebst Du schon?