Regionalanästhesie Dr. Herbert Steininger

Regionalanästhesie (RA) Definition: Injektion von Lokalanästhetika in die Nähe von Nerven, Nervenwurzeln oder Nervengeflecht (Plexus) Lokale Schmerzausschaltung kurzzeitig (perioperativ) - Singleshot langfristig (peri- postoperativ) - Katheter Bewusstsein bleibt erhalten (Ggs. zur Allgemeinanästhesie) bei erhaltenen Schutzreflexen

Vorteile allein oder zusätzlich zur Allgemein- Anästhesie anwendbar Ideal beim: nicht-nüchternen Patient (keine Aspirationsgefahr) schweren Lungenerkrankungen erwartete Intubationsprobleme Polymorbide Patienten Ambulante Eingriffe Maligne Hyperthermie

Vorteile Bessere (beste) postoperative Analgesie Geringerer perioperativer Blutverlust Frühere Nahrungsaufnahme + bessere Darmaktivität ErhalteneSpontanatmung Sympatikolyse (Durchblutung bei Gefäßchirurgie, plast.Chir.,..) kein PONV Cardioprotektion Geringere Kosten

Nachteile zeitaufwändig (relativ) inkomplette Analgesie Teilweise mehrere Punktionen notwendig bei pathologischer Gerinnung nicht alle Verfahren anwendbar evtl. zusätzliches Infektionsrisiko durch Katheter Laesionen an Nerven/Gefäßen (Sonographie vermindert das Risiko)

Regionalanaesthesie Single Shot (SPA, periphere Reg.AN) Katheterverfahren (PDA, periphere Reg.AN) Kombinationsverfahren (CSE)

Geschichte 1859: Alfred Niemann isoliert Kokain 1884: Carl Koller (Wr. Augenarzt) setzt Kokain bei Operationen ein 1884: 1. Leitungsanästhesie durch William Hallsted (N. alveolaris inf.) 1898: 1. Spinalanästhesie: August Bier (Kiel) mit Kokain

Medikamente Lokalanästhetika: (nur Amidtyp) Prilocain (Xylanest, Takipril-hyperbar): schnell, WD: 90 min. Mepivacain (Scandicain): schnell, WD: 120 Bupivacain (Carbostesin): langsam, WD: 360 Ropivacain (Naropin): schnell, WD: 720 Zusätze: Morphinderivate: Fentanyl, Sufenta Clonidin: Wirkungsverlängerung Glucocorticoid kein Adrenalin

Wirkung der Lokalanästhetika Wirkung an der Zellmembran der Nervenzellen: verhindert Einstrom von Na-Ionen in die Zelle - verhindert Aktionspotential in höheren Konz. wird K-Kanal blockiert: Bildung und Fortleitung von Temperatur-, Druck-, Schmerz- und motorischen Impulsen wird unterbrochen Wirkungsort: Innenseite der Zellmembran Wirkt nur bei pH 7,2-7,6 (keine Wirkung im entzundenem Gewebe – pH unter 7 und über 9)

Intoxikationszeichen Prodromalstadium (periorale Taubheit, metallischer Geschmack) Präkonvulsives Stadium (Tremor, Tinnitus, Nystagmus, Somnolenz) Konvulsives Stadium (generalisierte tonische-klonische Anfälle) Stadium der ZNS Depression (Koma, Apnoe, Hypotonie, Bradycardy bis Asystolie)

Therapie der Intoxikation Sauerstoffgabe Volumen, Fettemulsion (Intralipid) Vasopressoren Benzodiazepine Narkose Reanimation

Lipid Rescue Initial 0,15ml/kgKG Intralipid 20% Dann sofort Intralipid 20%-Bypass 0,25ml/kgKG/min CPR (falls erforderlich fortführen) Initialdosis kann zweimal bei Fortbestand der Reanimationspfl icht verabreicht werden

Durchführung der RA Unter Monitorkontrolle (EKG, RR, SaO2) im OP,AWR, Intensivstation, Schockraum Sterile Bedingungen Möglichkeit der Behandlung von Intoxikationen - Reanimation/Narkoseeinleitung

Vorbereitung Steril gedeckter Tisch sterile Tupfer + Desinfektionsmittel Abdecktücher (selbstklebend) Kanülentyp für entsprechende Regionalanästhesie Spinalnadeln Tuohy-Nadeln, Plexuskanüle

Vorbereitung Spritzen Lokalanästhetikum Haube, Mundschutz, OP-Mantel und Handschuhe Venflon + Infusion Notfallmedikamente

Monitoring EKG Pulsoxymetrie RR „Quietschpuppe“

Ruhige Umgebung 18

Unterstützende Geräte Ultraschall (golden Standard bei peripheren RegAN-Verfahren) Nervenstimulator

Rückenmarksnahe RA Spinalanästhesie (=Lumbalanästhesie) Epiduralanästhesie (=Periduralanästhesie) cervical, thoracal, lumbal Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (=CSE) Caudalblock

Anatomie Wirbelsäule 34 Wirbeln (7-12-5+8-10):Wirbelkörper, Bogen (umgibt Rückenmark und Hirnhäute) durch Bänder verbunden (Lig. supraspinale, interspinale, Flavum) Hirnhäute: Pia Mater, Arachnoidea außen: Dura Mater

Anatomie 22

Anatomie Rückenmark Von Medulla Oblongata bis Höhe L2 (Conus medullaris) beim Erwachsenen, cauda equina. Beim Kind abhängig vom Lebensalter Hinterwurzel: Afferente Impulse: Schmerz, Berührung, Temperatur, Lagesinn Vasodillatatorische Faser Vorderwurzel: Efferente Impulse (Motorik)

Spinalanästhesie SPA: Vorübergehende Unterbrechung der Nervenleitung durch Injektion eines LA in lumbalen Subarachnoidalraum sensorische,motorische und sympathische Blockade Besonders geeignet für OPs unterhalb des Nabels (Th10) – sympathische Blockade reicht aber min.6 Segmente höher!

Durchführung SPA Patient sitzend oder in Seitenlage (Katzenbuckel) Aufsuchen des Beckenkamms (L4/L5) Streng steriles Vorgehen Lokalanästhesie Punktion des Subarachnoidalraumes (Liquor muss fließen) Applikation des LA (cave: red. Dosis bei Adipösitas, Gravidität und Ascistes)

Wirkung und Nebenwirkungen LA wirkt hauptsächlich unterhalb der Einstichstelle motorisch und sensorisch blockieren Sympathikusblockade – Vasodillatation, Blutdruckabfall, Bradycardie, Rhythmusstrg. Miktionsstörung Postspinaler Kopfschmerz (je jünger, je dicker die Nadel) Totale SPA (LA hochaufsteigend: Apnoe, Bradycardie bis Asystolie)

Neurologische Komplikationen nach SPA Postspinaler Kopfschmerz Cauda-equina-Syndrom Meningealer Reizzustand, asept. bzw.bakterielle Meningitis Adhaesive Arachnoiditis Cerebrale Komplikationen Inzidenz von TNS (transient neurological symptoms) ist bei Mepivacaine signifikant höher

Postspinaler Kopfschmerz = Liquorverlustsyndrom Symptome: Okzipidal und Frontal betonter Kopfschmerz Zunahme im Sitzen, Stehen und Bauchpresse Auftreten: 24-48h post punktionem Übelkeit, Erbrechen, Schwindel Licht und Geräuschempfindlichkeit Doppelbilder

Postspinaler Kopfschmerz Bessert sich innerhalb weniger Tage Therapie hohe Flüssigkeitszufuhr flaches Liegen NSAR, Antiemetika, DHE, Theophylin, Coffein intensive psychische Betreuung Blutpatch

Anwendungen der SPA Orthopädie und Unfallchirurgie. OPs der UE Sectio OPs ab Nabel abwärts (z.B.: Herniothomie, Gefäß-OP, Amputation)

Sonderformen Einseitige Spinalanästhesie Sattelblock Perineale + Perianale OP Nur mit hyperbarem LA durchführbar

SPA Kontraindikationen Ablehnung durch Patient Allergie gegen eingesetzte Lokalanaesthetika Gerinnungsstörungen (angeboren, erworben, medimentös) Infektion im Bereich der Punktionsstelle, Sepsis Schock, Hypovolumenie evtl. Neurologische Erkrankungen (Forensik) Schwere Herzerkrankung (Klappenerkrankung, AS)

Epiduralanästhesie (=PDA) Injektion von LA in Epidural-/Periduralraum kann in jedem WS-Abschnitt durchgeführt werden meist als Katheterverfahren Kontraindikationen wie bei SPA

Durchführung wie bei SPA Aufsuchen des Periduralraums Loss of resistance Hanging Drop Aspiration, Testdosis (Ausschluss einer spinalen Fehllage - sonst totale Spinalanästhesie) Einführen des Katheters Injektion des LA

Vorteile von PDA Ab unterem Halsmark alle Wirbelsäulenabschnitte punktionsfähig z.B.: C4: Zwerchfell TH1-TH4: Herz-/Thoraxchirurgie TH5-TH10: Oberbaucheingriffe TH8-TH12: Mittel- - Unterbauch Lumbal: Unterbauch + Beinchirurgie

PDA Wichtig: Einstichstelle soll im Zentrum des erwarteten maximalen Schmerzes liegen Ca.1,5ml pro zu blockierendem Segment Daher: Mittels PDA kann die Anästhesie selektiv auf die Operation eingestellt werden

PDA Komplikationen Versehentliche Duraperforation (Kopfschmerz, totale SPA) Periduralvenenpunktion mit versehentlicher intravenöser LA Applikation und Intoxikation RR-Abfall, Bradycardie Miktionsstörung Infektionen und neurolog. Komplikationen wie bei SPA spinale Infarkte

PDA Lumbal Thorakal Beinflussung der Beinmotorik Dillatation der Beingefäße (RR- Abfall) → Tachykardie → erhöhter O2-Bedarf des Herzens ↑ Darmmotilität ↑ Atmung Thorakal Verbesserte DB des Messenteriums, geringer RR-Abfall → Normokardie, Bradycardie → Abnahme des O2-Bedarfs ↑↑ Darmotilität ↑↑ Atmung

Entfernung des PDA-Katheters Letzte Heparingabe (Lovenox, Fragmin) mind. 11 Stunden zurück Gerinnungskontrolle (PTZ,PTT,antiXa, BB-Kontrolle (Thrombocyten) Wenn diese in Ordnung –Katheter entfernen Entfernung am Vormittag (Komplikationsmanagment) Neuerliche Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten nach Vorgabe der ÖGARI

Symptome bei Epiduralhämatom Zunahme/Abnahme der anagetischen Wirkung bei gleichbleibenden Injektionsvolumina Neu auftretende motorische Blockade Rückenschmerzen Paresen einzelner Nervenwurzeln Paraparese

Stadien eines Epiduralabszesses 1. Stadium: lokalisierte Rückenschmerzen, verstärkt bei Perkussion 2. Stadium: radikuläre Schmerzen 3. Stadium: sensorische/motorische Defizite 4. Stadium: Paralyse bzw. Paraparese

SPA vs. PDA einfach aufwändig Schneller Wirkungseintritt Starke Wirkung (Motorik) geringe LA-Dosis geringe syst. NW RR ↓ Sympathische Blokade (mind. 6 Segmente höher als sensible) postspinaler Kopfschmerz aufwändig Blockade auf begrenztem Raum etabliertes kontinuierliche Technik gute Steuerbarkeit hohe LA-Dosis lange Wirkdauer

Kombinierte Spin-Epidural-Anästhesie Einstichstelle wie bei SPA kombiniert schnelle, starke Wirkung (SPA) mit postoperativer kontinuierlicher Analgesie

Kaudalblock Ist die wichtigste pediatrische RegAN-Form Ist die caudalste Form der PDA Anwendung nur bei Kindern bis 25 kg empfohlen Gilt als extrem sicher (Studien mit 170 000 Patienten: keine relevaten Komplikationen)

Kaudalblock Einstichstelle zwischen Os sacrum und Os coccygeus im hiatus sacralis

Kaudalblock Operationen bis Nabelhöhe mit LA, bis unteren Thoraxbereich mit Zugabe von Morphinderivaten möglich Dosis Abhängig von Alter und Gewicht Medikamente: Ropivacain 0,2% oder Bupivacain 0,25% 0,5-1,25ml/kgKG Single shot, Kathetertechnik Operationen: Herniotomie, Circumcission

Periphäre Regionalanästhesie = Injektion von LA in Unmittelbare nähe von Nerven, Nervenstämmen und Nervengeflechten auch bei schlechter Gerinnung durchführbar - wenn Gefäßkompression bei artifizieller Gefäßpunktion möglich

Periphäre Regionalanästhesie ideal bei Hochrisikopatienten kein Aspirationsrisiko ambulante Eingriffe nur gewünschter Abschnitt betroffen bei Katheteranwendung → postop. Analgesie Körperbauabhängig teilweise mehrere Einstiche erforderlich hohe LA Mengen Therapieversager Verletzungsrisiko für Nerven, Blutgefäße, Pleura

Equipment Monitoring wie bei SPA und PDA Venöser Zugang + Medikamente Ultraschallgerät (und/oder Nervenstimmulator) Plexusset

US in der peripheren RegAN Ermöglicht die Echtzeitdarstellung von anatomischen Strukturen (Muskeln, Gefäße, Nerven) Vermindert das Verletzungsrisiko von Gefäßen und Nerven Geringere LA-Mengen bei deutlich gesteigerter Erfolgsrate Schnellere Durchführung des gewünschten operativen Verfahrens

Cervikaler Block Bei OPs am Hals, bes. Carotis „es gibt unserer Ansicht keinen besseren Monitor als den wachen Patient“ → klinische Beurteilung der realen neurologischen Situation

Cervicaler Block Plexus aus Rami ventralis von C1 - C4 enge Nachbarschaft zu 5 Hirnnerven enge Nachbarschaft zu A. carotis und V. jugularis

Cervicaler Block 2 Punktionsarten Konventionell: Stichrichtung auf Querfortsatz des 2.-4. (oder nur 3.) Halswirbels der zu operierenden Seite, Infiltration des Vorderrandes des M.sternocleidomastoideus Sonographisch: Umscheidung der A.carotis comm mit LA, sowie des Punktum nervosum

Cervicaler Block Nebenwirkung: Einseitiger Zwerchfellhochstand (N. phrenicus) Heiserkeit Lähmung der pharyngualen Muskulatur (Schluckstörung) Armhebung erschwert/aufgehoben Intravasale oder epidurale Injektion

Absolute KI Nichtkooperativer Patient Ablehnung durch Patient Rekurens oder Phrenicusparese der Gegenseite OP-Zeit über 2h GM-Epilepsie

Plexus Brachialis Aus Rückenmarkssegmenten C5–Th1 Für den Arm besonders relevant sind: N.radialis N.ulnaris N.medianus N.muscolocutaneus

Plexus Brachialis Blockaden Interscalenärer Block Perivasculäre supraclavikuläre Blockade Vertikal-infraklaviculärer Plexus brachialis Block (VIP) Axillärer Plexus brachialis Block

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Interskalinäre Blockade nach Winnie cranialste Blockade des Armplexus Punktionsort Höhe Incissura thyroidea neben M. sternocleidomastoideus heute mit US-Unterstützung gestochen (Perlenschnur)

ISB (Interskalinäre Blockade) OP für Schulter, lat. Clavicula, Oberarm Durch Lücken der Wirkung der ulnaren Anteile des UA keine UA-Ops Medikament: 15-20ml Robivacain 0,75%ig Wirkungseintritt nach 10-15 min.

Scalaenusblock

Scalaenusblock US-Bild

Scalaenusblock US-Film

Supraclaviculärer Block Op´s an der gesamten OE (Ausnahme Axilla!) Einstichstelle lateral vom lat. Kopf des M.Sternocleidomastoideus Cave: grosse Gefäße (V + A subclavia), Pleura Sollte daher unter US-Sicht gesetzt werden

Vertikal- infraclaviculäre Plexusbrachialisblockade (VIP) Einstichstelle: Mitte zw. Fossa jugularis und ventralem Acromionende Stichtiefe max. 4 cm Dosis wie ISB Vorteil: Hohe Trefferquote, kurze Anschlagszeit, Toleranz der OA-Blutsperre, Eingriffe ab distalen OA

Axilläre Plexusblockade bekannteste und ungefährlichste, aber mit meisten Therapieversagern/unzureichende Analgesie (N. musculocutaneus) 68

Axilläre Plexusblockade Hohe Dosis erforderlich(?) (10-20-30ml) für Eingriffe dist OA, Unterarm/Hand nicht immer perfekte Anästhesie Toxiziät(dosisabhängig) Nervenschäden (durch US gering) durch Punktion durch Hämatom

Axilläre Plexusblockade: Vorgehen OA rechtwinkelig zum Körper OA und UA bilden wenn möglich auch rechten Winkel Tasten der Arteria axillaris in der Axilla Einstichstelle zw. Sulcus bicipitalis med. und A. axillaris in Verlaufsrichtung Arterie von N. medianus, N. radialis und N. ulnaris umgeben Reizantwort der Hand/Finger ist anzustreben

Suprascalpularisblock Leitpunkt Mitte zw. medialem Ende der Spina scapulae und Acromeons Einstichstelle 2cm cranial und 2cm medinal davon Einstich schräg auf Leitpunkt bis Knochenkontakt Anwendung: Schulter-ASK (Haut nicht analgesiert!) Inkomplette interskalinäre Blockade

Blockaden der unteren Extremität Plexus sacralis N. ischiadicus (N. fibularis, N. tibialis) N. cut. fem. post. Plexus lumbalis N. cut. fem. lat. N. femoralis N. obturatorius

Plexus lumbalis Blockaden Psoas Kompartmentblock effektivste Methode der Plexus lumbalis Blockade Punktionsort: 3cm caudal vom Dornfortsatz L4, 5cm im rechten Winkel lateral, senkrecht zur Haut Kontraktionen des M. quadriceps

N. femoralis Blockade „3-in-1-Technik“: Name ist falsch, nur N.femoralis und N.cutaneus fem.lat können damit erreicht werden, NICHT der N.obturatorius IVAN Indikation: Schmerztherapie (Femurschaft-, OS-Halsfrakturen, Knie-OPs) in Kombination mit proximalen Ischiadikusblock alle OPs am Bein zweimaliges Klicken (Durchtritt durch F. lata und F. illiaca) Tanzen der Patella (mit Nervenstimmulator) 10-20ml Ropivacain 0,75% initial cont. 5-12ml/h Ropivacain 0,2% Heute meist unter US-Kontrolle gesetzt

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Nervale Versorgung des Beines

US-Bild des N. femoralis

Nerv Aterie Vene

Plexus sacralis (L4-S4) Stärkstes Nervengeflecht N.gluteus superior (M.glut.med.et min.,Tensor fasciae latae) N.gluteus inferior: M.gluteus maximus N.cut.fem.post. (sens.: Reg glut.,Damm, Scrotum, Hinterfläche d. OS N.ischiadicus:

N.ischiadicus Mit Durchmesser von 1,5cm stärkste und längste Nerv Teilt sich am OS in N.tibialis und N.peroneus (fibularis) communis Innerviert alle Flexoren d. OS Alle US- und Fußmuskeln, sowie die Haut

Plexus sacralis Blockade Transglutealer Zugang Landmarks: Spinna illiaca post. sub., Trochanta major, Hiatus sacralis Indikation: OPs am dorsalen OS, US (außer Saphenusgebiet), ganzer Fuß Kombination mit Psors/Femoralisblock am gesamten Bein unterhalb der Hüfte

Proximaler Ischiadicus Block zwischen Trochanter major und Tuber ischiadicum OS in der Hüfte um 90° gebeugt US-gezielt

proximaler/lateraler IB Punktionsort 3cm unterhalb und 3cm distal des Trochanta majors Indikation: OP am dist.Oberschenkel in Kombination mit Femoralis-Block

Proximal Ventraler IB In Orthopädie: KTEP In Unfallchirurgie: OP'S ab Knie Meist in Kombination mit Saphaenusblock

Prox. Ventr. IB Patient in Rückenlage Bein abduciert Stichrichtung zwischen Femur und A.femoralis mit US-Kontrolle und Nervenstimulator Tiefe 8-12 cm

Distaler lateraler IB Einstichstelle 6-12cm proximal der Oberkannte der Patella zw. Oberrand des N. biceps fem. und unterhalb des M.vastus lat. Indikation: OPs am Fuß- und Sprunggelenk OPs distal des Knies Schmerztherapie und Sympathicolyse Initial 20-30ml Ropi. - kont. 5-15ml Ropi

Distaler lat. IB Ultraschall

N. saphenus Blockade Rein sensibler Ast des N.femoralis Einstichstelle: Grenze craniales-mittleres Drittel der Ventalseite des Oberschenkels. Im US-Bild liegt Nerv der A.femoralis an der lateralen Seite an Analgesie an Knievorderseite

Fibularis Block = Blockade des N. peronaeus (mot.+sens.) Einstichstelle hinter dem Fibulaköpfchen bei leicht angewinkeltem Bein Indikation: inkomplette Anaesthesie nach prox.Ischiadicusblockade Fussheberschwäche (Steppergang)

Fußblock Fuß: von 5 Nerven versorgt - 4 aus N. ischiadicus, 1 aus Saphenus femoris Lagerung: Pat. liegt am Rücken circulärer subcutaner LA-Wall ca. eine Hand breit oberhalb der Knöchelgabel (N. fib. superf., N. suralis, N. saphenus)

Fußblock N. tibialis post Block: Cave: hohe LA-Menge N. fib. profundus Block zw. Sehne des d. ext. hall. long. und A. dors. ped. N. tibialis post Block: Stichrichtung senkrecht zur Haut auf die Tibia Hinterkante Cave: hohe LA-Menge Indication: OP am Fuß

Fußblock-Anatomie

It´s a joke! ? „Es gibt keine Körperregion, die nicht durch eine lange Nadel und den kräftigen Arm eines Anaesthesisten erreichbar ist!“

Danke für eure Aufmerksamkeit!