Impf-Repetitorium im Blockpraktikum Allgemeinmedizin

Impfen – Anforderungen an Hausärzte? Beratung: Welche Komplikationen können auftreten? In welchem Verhältnis stehen diese zum Nutzen1? Wann darf nicht geimpft werden? Was sind Impfreaktionen mit Krankheitsbedeutung? Durchführung2: Vorbereitung, Impfung, Dokumentation (inbes. im Impfpass), Nachbetreuung Erinnerung: z.B. mit Recall-System (für Erinnerung schriftliche Einverständnis-Erklärung des Patienten zuvor einholen), mindestens aber regelhafte Ansprache der Zielgruppe (direkt, Poster, Flyer im Wartezimmer) 1 siehe auch Meyer et al.: Impfgegener und Impfskeptiker. Quelle: http://www.rki.de/DE/Content/ Infekt/Impfen/Bedeutung/Impfgegner_Impfskeptiker.pdf?__blob=publicationFile 2 immer erst nach dokumentierter Aufklärung. Eine schriftliche Aufklärung ist nicht nötig. Bei minderjährigen Impflingen sind die Eltern/ Sorgeberechtigten aufzuklären. Ab dem 16. Lj besteht i.d.R. Einsicht- und Entscheidungsfähigkeit (Epidemiologisches Bulletin 34 v. 26.08.2013, S. 336)

Impfberatung – verlässliche Information Für Patienten: www.bzga.de Für Ärzte: www.rki.de u.a., wie www.forum-impfen.de Siehe auch: European Center for Disease Prevention and Control http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx

Beratung – Ziel der Impfung Infektionskrankheiten mit relevanten Komplikationen eliminieren - Gelungen für die Pocken (weltweit seit 1980; nach Diskussion seit 1797 !!!) - Poliomyelitis dank Polio-(Schluck)-Impfung keine Bedrohung mehr - Masern sollen bis 2015 eliminiert sein1 Schwerwiegende Komplikationen einer Infektion zu reduzieren - Gebärmutterhalskrebs (Anal-CA) durch HPV-Virus - Rötelnembryopathie bei Infektion im ersten Trimenon (90%2) 1 WHO-Ziel, das vor der erhöhter Gesamtmortalität (3:1000) und der subsklerosierenden Panencephalitis mit einer Inzidenz von 1-1.700 bis 1 : 3.300 schützen soll; für Röteln 1:1.000.000 www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/article/843114/sspe-nach-masern-fuenf-todesfaelle-jahr-zuviel.html in Deutschland wir das WHO-Ziel nicht erreicht werden; siehe Ärztezeitung v. 21.6.13 www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/impfen/article/816379/deutschland-verfehlt-masern-ziel.html 2 Stiftung Warentest: Themenpaket Impfen. test 3/2012, s.a. http://www.rki.de/DE/Content/ Infekt/Impfen/Bedeutung/Impfgegner_Impfskeptiker.pdf?__blob=publicationFile

Beratung – Wann darf geimpft werden? nicht impffähig - akute Behandlungsbedürftigkeit* - Allergien gegen Adjunvanzien - Immundefekte** - Schwangere für Lebendimpfstoff - 3 (Tod-) und 14 Tage (Lebend-impfstoff) vor selektiver OP Impffähig*** - banale Infekte (auch subfebrile Temp.) - möglicher Kontakt mit Personen, die ansteckende Krankheiten haben - Krampfanfälle in der Familie oder Fieberkrämpfe in der Anamnese - Ekzeme, Dermatosen, lok. Infektion - Behandlung mit Antibiotika, niedrige Dosen oder lokale Kortikosteroide - Frühgeburtlichkeit - Chronische Krankheiten * z.B. systemische Kortisontherapie > 10mg Prednisolonäquivalent/ d ** Impfung in Absprache mit Immunologen möglich *** Epidemiolog. Bulletin 30/2012

Beratung – erwünschte Impffolgen IgM: zuerst gebildete AK IgG: dauerhafter Immunschutz IgE: Parasitenabwehr; Allergie IgA: sezernierbare AK (Schutz von Schleimhautoberflächen) IgD: membranständig auf B-Zelle B-Zellen binden das Antigen an ihre Rezeptoren T-Zell-vermittelt oder T-Zell-unabhängig wird die Teilung der B-Zellen angeregt Es entstehen Plasmazellen, die die Antikörper produzieren, und (bei Einwirkung von T-Zellen) Gedächtnis-B-Zellen Die konstante Region des AK definiert die Verwendung, die variable Region das AK-Ziel Polysaccharide: Dienen als „Beschleuniger“ der Immunantwort, in dem sie B-Zellen unabhängig von T-Zellen aktivieren (IgM ↑). Proteinkomponente: An das Polysaccharid zu einem Konjugat-impfstoff gekoppeltes Eiweiß mit hoher Immunogenität, das eine T-Zell-vermittelte Reaktion auslöst (Gedächtniszellaktivierung, IgG ↑)

Beratung – unerwünschte Impffolgen Impfreaktion: Rötung, Schwellung, Schmerzhaftigkeit an der Injektionsstelle; Allgemeinreaktionen: Fieber<39,5°C, Kopf-Gliederschmerzen, Unwohlsein, Magen-Darm-Beschwerden1 Impfkomplikation2: Erkrankungen mit ursächlichem Zusammenhang, der als gesichert oder überwiegend wahrscheinlich angesehen wird. Impfschaden: Erkrankungen, die zu dauerhaften und schadenersatzpflichtiger Beeinträchtigung führen Pockenimpfnarbe 1 Kategorie 1 der unerwünschten Wirkungen einer Impfung, die als „Ausdruck der normalen Auseinandersetzung des Organismus mit dem Impfstoff“ anzusehen sind; 2 Kategorie 2 (gesicherter Zusammenhang, für den eine Aufklärungspflicht besteht) und 3 (weder gesichert, noch widerlegt; für Rückfragen des vorinformierten Patienten wichtig), nicht aber Kategorie 4 (widerlegt, wie MMR-Impfung und Autismus/ M. Crohn; Hib-Impfung und DM1, HepB-Impfung und Multiple Sklerose; Kenntnis entscheidend für Erreichen der Zielquote 95%); Häufigkeiten: >1/10 = sehr häufig; 1/100-1/10 = häufig; 1/1000 – 1/100 = gelegentlich; 1/10.000 – 1/1.000 = selten; <1/10.000 = sehr selten; Siehe Epidemiologisches Bulletin 25/2007

Beratung – Art der Impfstoffe Lebendimpfstoffe* Sehr abgeschwächte Erreger, die sich im Körper vermehren Enthalten relativ wenig Antigen Sie werden meist nur 1 -2 x gegeben und müssen nur selten aufgefrischt werden Sie lösen keine oder nur eine sehr schwache Krankheit aus Können in Kombination gleich-zeitig gegeben werden oder mit Abstand von 28 Tagen Totimpfstoffe Abgetötete Erreger oder Erregerteile Enthalten relativ viel Antigen Sie werden meist mehrfach gegeben und müssen regel-mäßig aufgefrischt werden Sie können die Krankheit nicht auslösen Können in beliebiger Zahl zu jeder Zeit verabreicht werden (dito Tot-/Lebend-Kombination) * Mumps, Masern, Röteln, Varizellen, Rotavirus, Gelbfieber; ohne Zulassung in D: Polio (OPV)/ Pocken/ Tbc (BCG)/ Typhus (oral)

Durchführung - Wie impfen Sie?

Welche Allergie müssen Sie erfragen? Bei Hühnereiweiß-Allergie wächst das Risiko mit folgenden Impfungen Erfragen Sie frühere Impfreaktionen, da sie einen Hinweis auf Unverträglichkeit gegen Adjuvanzien geben. Quelle: http://www.bfr.bund.de/cm/343/probleme_und_aktueller_stand_bei_der_erfassung_von_impfkomplikationen.pdf; siehe auch www.pei.de/db-uaw

Wann impfen Sie? - Möglichst frühzeitig mit Kombinationsimpfstoffen - Unter Berücksichtigung der Mindestabstände (die nicht unter-schritten werden sollten) möglichst mit gleichem Trägerprotein. - Sofort bei fehlenden Impfungen. Jede Impfung zählt! - Nachholimpfungen bis 18. Lebensjahr, außer gegen Rotavirus ab der 32. Lebenswoche Pneumokokken ab dem 2. Geburtstag (gilt nicht bei Indikation) Haemophilus influenza ab dem 5. Geburtstag (gilt nicht im Falle einer funktionellen oder anatomische Asplenie) - Ab dem Alter von 5 Jahren ist Impfstoff mit reduziertem Antigen-Gehalt für Diphtherie (d statt D) und Pertussis-Impfungen (ap statt aP) zu verwenden. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 (26.08.2013)

Was prüfen Sie? - Lagerung des Impfstoffs im Kühlschrank bei 2-8°C. Impfstoffe, die falsch gelagert oder eingefroren wurden, sind zu verwerfen. - Verfallsdatum kontrollieren; geöffnete Ampulle am gleichen Tag (Tot-) oder sofort (Lebendimpfstoff) verbrauchen. - Durchstechstopfen müssen trocken sein. - Impfstoff wärmen/ nicht mit Desinfektionsmittel vermengen. - Impfstoffe sollten die Nadel nicht außen benetzen. Injektion dadurch schmerzhaft und kann zu Entzündungen führen. - Impfstelle desinfizieren. bei der Injektion sollte die Haut wieder trocken sein; nicht erneut berühren

Wie dokumentieren Sie? 1) Aufklärung & Gabe in Patientenakte des Arztes 2) Gabe in Impfausweis: Chargen Nummer Bezeichnung Impfstoff (Handelsname) Impfdatum Krankheit gegen die geimpft wurde Stempel Unterschrift Fehlende Dokumentationsmöglichkeit/ kein Impfpass: Trotzdem Impfen (da von zusätzlichen Impfungen geringes Risiko ausgeht) Serologische Überprüfung: Bei Patienten mit Immunsuppression, ansonsten nur bei Anti-HBs bei Risikopersonen (Titer > 100 IE/ l), Röteln (>1/32), Varizellen bei Kinder-wunsch, HepA (bei Personen vor 1950 geboren)

Erinnerung – Rolle des Hausarztes „für einen ausreichenden Impfschutz der von ihnen betreuten Personen lebenslang zu sorgen“ „gesundheitspolitischen Verantwortung, ihre Patienten auf erforderliche Impfungen hinzuweisen oder selber zu impfen“ Empfehlungen der Ständigen Impfkommission der deutschen Ärzteschaft (StIKo), Epidemiologisches Bulletin 30/2008, S.1 Impfen um jeden Preis? Impfmüdigkeit in Deutschland? Ein Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): http://www.degam.de/dokumente/aktuell_2009/ZFA%203-2009%20S.00008-00010.pdf Wie organisieren Sie, dass diejenigen, die eine Impfung benötigen, angesprochen werden?

Aktueller Impfkalender * * Stiftung-Warentest rät ab. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 (26.08.2013)

Nachholimpfung bei Kindern <12 Monate Indikationsimpfung bei Asplenie Indikationsimpfung beachten Indikationsimpfung beachten Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 (26.08.2013) Quelle: http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/ EpidBull/Archiv/2013/Ausgaben/34_13.pdf;jsessionid=006F41282845F6912700EB186E2C4CD2.2_cid290?__blob=publicationFile

Nachholimpfung bei Kindern 1 bis <5 Jahre Indikationsimpfung bei Asplenie Indikationsimpfung beachten Indikationsimpfung beachten * * Stiftung-Warentest rät von einer Impfung ab. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 (26.08.2013)

Nachholimpfung bei Kindern 5 bis <11 Jahre Indikationsimpfung beachten Indikation bei angeborener oder erworbener Immundefizienz bzw. –suppression und Asplenie und Reisen in Risikoländern Indikationsimpfung beachten * Indikationsimpfung beachten * Stiftung-Warentest rät von einer Impfung ab, da der Schutz begrenzt und der Verlauf in höherem Alter schwerer ist. Häufigkeit und Schwere von Herpes zoster sei erhöht. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 vom 26.08.2013

Nachholimpfung zwischen 11 und 18 Jahren Indikationsimpfung beachten Indikation bei Immundefizienz bzw. –suppression sowie Asplenie und Reisen in Risikoländern fraglich: A* Indikationsimpfung beachten Indikationsimpfung beachten * Stiftung-Warentest rät zu einer Auffrischimpfung, da Dauer des Impfschutzes noch nicht sicher. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 vom 26.08.2013

Nachholimpfung Erwachsene (ab 18 Jahre) Indikation für Impfung gilt nur für Kinderwunsch / den Fall einer regionalen Masern-Epidemie bei fehlender/ nur einer Impfung bzw. unklarem Impfstatus. Bei einmalige Impfung in Vorgeschichte einmalige Nachimpfung mit MMR-Impfstoff. Indikationsimpfung: geplante immun-suppressiver Therapie, Organtransplantation oder schwerer Neurodermitis (auch bei Kontaktpersonen zu diesen) Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 vom 26.08.2013

Spezielle Hinweise zur Hepatitis B-Impfung Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 vom 26.08.2013

Spezielle Hinweise zur Tetanus-Impfung Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 vom 26.08.2013

Spezielle Hinweise zur HPV-Impfung Empfohlen für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren. Impfung mit 3 Dosen sollte vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Schützt nicht gegen alle potenziell onkogenen HPV-Typen, sondern allein gegen die Typen HPV 16 und 18). Früherkennungsmaßnahmen sollten daher unverändert in Anspruch genommen werden. Die Frage der notwendigen Auffrischimpfung ist noch nicht geklärt. Für die Wirksamkeit bei Jungen/ Männern liegen noch keine ausreichenden Daten vor. Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 vom 26.08.2013

Postexpositionelle Simultanprophylaxe Ziel: Um den Krankheitsausbruch zu verhindern, muss ohne Immunität nach Exposition ergänzend zum Impfschutz auch ein sofort einsetzender Schutz erreicht werden. Dazu wird neben der aktiven Impfung simultan ein Immunglobulin-Präparat verabreicht. Tetanus: Tetanustoxoidimpfstoff + spezielles Antitetanus-Immunglobulin (TIG) Tollwut: Tollwutimpfstoff + spezielles Antitollwut-Immunglobulin Hepatitis B: Hepatitis-B-Impfstoff + spezielles Anti-Hepatitis-B-Immunglobulin Hepatitis A:Hepatitis-A-Impfstoff + Normal-Immunglobulin (deklarierter Anti-Hepatitis-A-Gehalt)