Bedarfsplanung oder Versorgungsplanung aus Sicht der Krankenkassen Johann-Magnus v. Stackelberg Stellvertretender Vorstandsvorsitzender des GKV-Spitzenverbandes Berlin, 12. April 2011

Agenda Handlungsbedarf Differenzierte Versorgungsplanung Spezialärztliche Versorgung Versorgungsgesetz

Ärzteschwemme oder Ärztemangel? ! Quelle: Statistik der Bundesärztekammer, Entwicklung der Arztzahlen nach ärztlichen Tätigkeitsbereichen

Kennzahlen ambulanter Versorgung Ärzte Ärzte in der ambulanten Versorgung 139.612 ambulant tätige Ärzte 121.128 Vertragsärzte Ärzte unter Soll absolut (bis 100 % Versorgungsgrad) ca. 800 Ärzte über Soll absolut (über 100 % Versorgungsgrad) ca. 25.000 Quelle: Bundesarztregister 2008

Es gibt ein Überversorgungsproblem! Hausärzte Augenärzte Chirurgen Versorgungsgrad: 0 ≤ 50 % Fachärzte, 0 ≤ 75 % Hausärzte 50 ≤ 110 % Fachärzte, 75 ≤ 110 % Hausärzte > 110 % 5

Ambulant-stationärer Grenzbereich Praxiskliniken § 115 SGB V DMP § 137 f SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung § 116 a SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen § 118 SGB V Ambulante Leistung im Krankenhaus § 116 b SGB V Ermächtigungen § 116 SGB V ff. Krankenhäuser Belegärzte § 121 Abs. 2 SGB V Vertragsärzte Integrierte Vers. § 140 a-f SGB V Teilstationär § 39 SGB V Hochschulambulanzen § 117 SGB V Notfallambulanzen EBM Ambulantes Operieren § 115 b SGB V Spezialambulanzen an Kinderkliniken § 120 SGB V BGB-Kooperation VÄndG MVZ § 95 Abs. 2 SGB V Vor- und nachstationär § 115 a SGB V Sozialpädiatrische Zentren § 119 SGB V

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Versorgungssituation aus Sicht der Krankenkassen Ziele und Herausforderungen Flächendeckendes qualitativ hochwertiges ärztliches Angebot, das in der Primärversorgung wohnortnah zur Verfügung steht Abbau von Überversorgung, Vermeidung von Unterversorgung Flexibilisierung der Planung und Verbesserung der Möglichkeiten, regionale Besonderheiten zu berücksichtigen

Dreiteilung der ambulanten Versorgung Spezialärztliche Leistungen Niedergelassene Fachärzte und Krankenhäuser Allgemeine fachärztliche Versorgung Niedergelassene Fachärzte Ärztliche Primärversorgung Niedergelassene Haus-, Kinder-, Frauenärzte 9

Räumliche Planungsstruktur Gemeinden in Hessen Kreise in Hessen Regierungsbezirke Hessen Quelle: Stat. Landesamt Hessen: Interaktive Regionalkarten Hessen

Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung Aufgaben für den Gesetzgeber - Kernpunkte Abbau limitierender rechtlicher Rahmenbedingungen Modifizierung des § 103 Abs. 4 SGB V (Weitergabe, Verkauf, Vererbung) für Neupraxen Schaffung von Entschädigungs- und Übergangsregelungen Einrichtung von Möglichkeiten zur Vergabe zeitlich befristeter Zulassungen für Ärzte und andere Leistungserbringer Abkehr vom Prinzip nichtreversibler Zulassungen, dadurch größere Flexibilität der Planung

Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung Aufgaben für Selbstverwaltung und Gesetzgeber Aufkauf und Stilllegung von Praxen bei Überversorgung Aufkauf von Praxen zu Marktpreisen entsprechend § 105 Abs. 3 SGB V zur Verringerung des Angebots in überversorgten Kreisen, gleichzeitig Förderung der Niederlassung bei Unterversorgung Entwicklung sektorübergreifender Versorgungskonzepte Kooperation von ambulantem und stationären Sektor für eine wirtschaftliche und qualitativ hochwertige Leistungserbringung im spezialärztlichen Bereich (§§ 115b, 116 b SGB V) Koordinierte Versorgungssteuerung und Einbeziehung der ambulanten Versorgungskapazität der Krankenhäuser in die Bedarfsplanung

Maßnahmenbündel gegen Unterversorgung Fördermaßnahmen fortführen (Sicherstellungszuschläge, finanzielle Anreize) Flexibilisierung der ärztlichen Berufsausübungsmöglichkeiten Einrichtung eines regionalen Versorgungsfonds Ergänzung der Versorgung durch regionale Gesundheitszentren, in denen Ärzte tageweise Sprechstunden abhalten Tätigkeit der Ärzte als Angestellte oder im Rahmen einer Zweigpraxis Unterstützung durch nichtärztliche Leistungserbringer wie Gemeindeschwestern

Vorschläge des GKV-SV – Von der Bedarfsplanung zur Versorgungssteuerung gesetzlicher Änderungsbedarf - Überblick § 95 SGB V: Erweiterung der Teilnahmemöglichkeiten an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen von beschränkten Zulassungen bzw. Ermächtigungen § 101 Abs. 1 Satz 6 SGB V: Flexibilisierung der Planungsbereiche in der Bedarfsplanung § 101 Abs. 2 Satz 3 SGB V: Streichung der Stichtagsregelung zur Festlegung von Verhältniszahlen § 103 Abs. 4 SGB V: Nachbesetzungsverfahren nur bei positiver Bedarfsprüfung § 105 Abs. 3 SGB V: erweiterte Möglichkeiten zum Aufkauf von Praxen durch die KV §§ 115b und 116b SGB V: Neuregelung der Zulassungsvoraussetzungen Klarstellung der Umzugsregelung innerhalb von Planungsbereichen darüber hinaus weitgehender Spielraum der Selbstverwaltung

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GKV-Ausgaben für ambulante Leistungen im Krankenhaus Dynamik 116b SGB V Quelle: BMG KJ1, *vorläufiges Rechnungsergebnis 2010 (KV45), eigene Darstellung

Heute ein Tag – morgen ambulant Stationäre Verweildauer 2009 Fallzahl 2009: 17,2 Mio. Fälle Ca. 2,5 Mio. Fälle besitzen nur 1 Tag Verweildauer! Stundenfälle: ca. 320.000 Quelle: Daten nach § 21 KHEntgG, eigene Berechnungen

Kollektivvertrag und Wettbewerb Soviel Wettbewerb wie möglich, soviel Kollektivvertrag wie nötig Kollektivvertraglicher Rahmen bei geringerer Leistungserbringerdichte kaum Wettbewerbsmöglichkeiten Sicherstellung der primärärztlichen und fachärztlichen Versorgung im Kollektivvertrag Selektivvertragliche Möglichkeiten sinnvoll bei hoher Leistungsanbieterdichte geeignet bei standardisierten, häufig erbrachten Leistungen Wettbewerb kann Wirtschaftlichkeitsreserven in ausgabenintensiven Versorgungsbereichen erschließen

G-BA-Parität auf allen Verhandlungsebenen notwendig unparteiischer Vorsitzender (stimmberechtigt) GKV KV stimmberechtigte Mitglieder LKG Patienten Länder Ärzte- kammern … Beteiligte (nicht stimmberechtigt) 19

Leistungsbereich definieren! Krankenhausbereich KV-Bereich Ambulante Leistungen Spezialärztliche Leistungen Stationäre Leistungen _____ __ Fachärzt- liche Leistungen Hausärztliche Leistungen … … … AOP- Vergütung spezialärztlicher Sektor 20

Steuerung der spezialärztlichen Versorgung Einer sektorübergreifenden Bedarfsplanung bedarf es nur bei sektorübergreifender Leistungserbringung – also für die spezialärztliche Versorgung. Verhandlungen von Katalog, Preisen und Mengen im spezialärztlichen Bereich notwendig Qualitätsanreize durch selektive Verträge „Zulassung auf Zeit“ (z. B. 10 Jahre) 21

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Anforderungen an ein Versorgungsgesetz Über- und Unterversorgung sind zwei Seiten einer Medaille. Wer Unterversorgung beseitigen will, muss Überversorgung abbauen. Die Bedarfsplanung erfolgt differenziert für die primärärztliche, fachärztliche und spezialärztliche Versorgung. Einer sektorübergreifenden Versorgungssteuerung bedarf es nur bei sektorübergreifender Leistungserbringung – also für die spezialärztliche Versorgung. 23

Versorgungsgesetz Eckpunkte 1. ambulante Versorgung sicherstellen 2. Aus- und Fortbildung von Ärztinnen und Ärzten 3. Versorgungsrealität verbessern 4. Medizinische Versorgungszentren 5. ambulante spezialärztliche Versorgung 6. Honorarreform 7. Vertragszahnärztliche Versorgung

Versorgungsgesetz Eckpunkte 8. Innovative Behandlungsmethoden 9. GBA-Strukturen 10. Stärkung der ärztlichen Selbstverwaltung in den KVen und Weiterentwicklung der KV-Organisation 11. Maßnahmen zu Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung 12. Leistungsrechtliche Klarstellung bei lebensbedrohlichen Erkrankungen 13. Stärkung der wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen auf der Leistungsseite 14. Verbot der Zuweisung gegen Entgelt

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