Devicetherapie bei Herzinsuffizienz: Update 2008 Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln

CRT & ICD bei Herzinsuffizienz - CRT bei Patienten mit EF 35%, NYHA III-IV, QRS 150 ms (oder 120 ms + Dyssynchronie), Sinusrhythmus unter optimaler Medikation indiziert: Mortalitäts- + Morbiditätssenkung Evidenzgrad IA - ICD zur Sekundärprävention - ICD zur Primärprävention bei EF 35% & NYHA II-III Evidenzgrad IB Evidenzgrad IA Hoppe et al. Z Kardiol 2005;94:488 Zipes et al. Circulation 2006;114:e385

Pulmonalarterielles Druckmeß-Device Nicht-invasive PA-Kurve PA-Druck: CRT-Effekt Hoppe et al. submitted

Devicetherapie bei Herzinsuffizienz Update 2008 - Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM, Cardiac Contractility Modulation) - Perkutane Mitralannuloplastie bei funktioneller Mitralinsuffizienz

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) Wahrnehmung lokaler Aktivität Das Konzept Verzögerung Impulsdauer Verlängerung des Aktionspotenzials (AP) Verstärkung der Amplitude des AP Erhöhung des Ca2+ Einstroms in die Zelle Beteiligung des Sarkroplasmatischen Retikulums (SR) Amplitude CCM Signal Abgabe nicht- exzitatorischer Signale während der Refraktärzeit EKG Wahrnehmung lokaler Aktivität

CCM-Effekt auf intrazelluläres Kalzium Baseline +CCM 25 50 75 100 * LVP (mmHg) 2.0 2 Baseline +CCM 1.5 [Ca2+]i (μM) [Ca2+]i (μM) 1.0 1 0.5 0.0 250 Baseline +CCM Time (ms)

Hämodynamischer Effekt bei Herzinsuffizienz CCM im Hundemodel Muskelkraft CCM 60 mmHg 1500 mmHg/s 200ms CCM Kontrolle dp/dt LV- Druckkurve LV-Druckanstieg (Sabbah et al)

Wieder aufladbares System: Kardiale Kontraktilitätsmodulation OPTIMIZERTM System IPG Atriale Sonde CCM Sonden ICD Sonde

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) Akuter Effekt des CCM Signals dp/dt Anstieg um 17% (Baseline=370mmHg/s) Patient: IL 04-10-02 LV Druck EKG dp/dt

Wieder aufladbares System: Kardiale Kontraktilitätsmodulation Aufladen des Optimizer III 1x/ Woche Aktivitäten: TV schauen Lesen etc.

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) FIX-CHF-4 Studie - Prospektive, randomisierte, doppelblinde Cross-over-Studie (12 Wochen an/aus) - Systolische Herzinsuffizienz (EF 35%), NYHA II-III, SR - KEINE CRT-Kriterien - Optimale Pharmakotherapie Endpunkt: Belastungstoleranz, Lebensqualität

CCM-Effekt auf Belastungstoleranz Maximale VO2-Aufnahme unter Belastung Gruppe 1 Gruppe 2 1.0 p=0.05 0.5 (ml/kg/min) 0.0 Baseline 12 Wks 24 Wks -0.8 -0.4 0.0 0.4 0.8 On First Off First D VO 2 (ml/kg/min) 2 Phase I ~0.8 ml VO -0.5 D -1.0 Phase II

CCM-Effekt auf Lebensqualität Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire On First p=0.03 Off First 5 ~7 Phase I MLWHFQ Phase II -5 Baseline 12 Wks 24 Wks -15 -10 -5 On First Off First D MLWHFQ D -10 -15

“Putting Things Into Perspective” CCM bei norm. QRS CRT bei breitem QRS-Komplex ) /kg/min 1.0 2 ml O ( 0.5 VO2 D (AT) (AT) 0.0 FIX-HF-4 MIRACLE MUSTIC FIX-HF-5(I) CONTAK CD MIRACLE ICD

“Reverse Remodeling” bei Herzinsuffizienz unter CCM CM Yu et al; AHA 2007

Ereignisfreies Überleben Ereignisrate Ende Phase 1: 77.5% Kontrolle vs. 68% CCM Hospitalisation: 20 Kontrolle vs. 14 CCM Tod: 1 Kontrolle vs. 0 CCM 110% 100% 90% Survival 80% 70% Group 1 (ON ) Group 2 (OFF ) 60% 50% 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Duration (months)

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) CCM-Therapie: - verbessert Belastungstoleranz und Lebensqualität bei systolischer Herzinsuffizienz NYHA II-III - hat keinen negativen Effekt auf das Überleben (positiver Trend) - verbessert LV-Größe und -Funktion - verbessert pathologische Genexpression sinnvoll bei Patienten ohne CRT-Kriterien

MI Schweregrad & Prognose bei CHF 1.0 0.8 keine/mild Überleben MR likely contributes to morbidity, and some data suggest that MR contributes to increased mortality as well 0.6 mittelgradig 0.4 hochgradig 0.2 400 800 1200 1600 Tage Koelling TM Am Heart J 2002

Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen Insuffizienz “Attractiveness of Coronary Sinus Approach” Fortuitous position of CS relative to posterior leaflet of MV annulus. Nice to address a left sided problem from the right side.

Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen Insuffizienz Potentielle Herausforderung Challenge #1. Nähe der Circumflex Arterie Challenge #2. Variable Distanz zwischen CS & Klappenannulus Fortuitous position of CS relative to posterior leaflet of MV annulus. Nice to address a left sided problem from the right side.

Implantation eines MI-Devices

Baseline Demographics All Attempted Patients (n=43) AMADEUS™ Trial Age 62.8 (24-81 yrs) Gender M = 83.7% (36) F = 16.3% (7) NYHA Class II - 8 III - 32 IV - 3 EF 29.4% avg. (12.5 – 39.9) MR (TEE Procedure Baseline) 2+ = 11 3+ = 23 4+ = 9 LVEDD 67.0mm (50 – 92mm) History of CAD 74% History of PTCA 42% Prior CABG 35% History of Arrhythmias

Perkutane Mitralannuloplastie 100% AMADEUS™ Procedural Success Permanent Implants 90% 80% 83% 70% 60% 50% n=24 50% 40% 30% 20% 25% n=5 n=1 10% 0% Original CARILLON CARILLON™ XE - 2006 CARILLON™ XE - 2007 cases cases Success rate based on implants demonstrating acute MR reduction No Implants are left in patients unless MR is reduced. AMADEUS™ overall success rate= 70% / last 29 cases= 83%

202-105 Implantation 1st device (10/20/80mm) 2nd device (10/20/80mm)

202-105 MI-Device im CS

Perkutane Mitralannuloplastie Akute Intra-prozedurale MI-Reduktion Vena Contracta EROA 1,00 0,50 0,80 cm2 0,40 cm 0,60 0,69 0,30 0,33 0,40 0,20 0,46 0,19 0,20 0,10 0,00 0,00 Regurgitationsvolumen MR Jet/LAA 60 60% 50 50% ml 40 40% 45% 40 % Area 30 30% 32% 20 24 20% 10 10% 0% MI-Reduktion im Mittel um 1 Schweregrad

Perkutane Mitralannuloplastie 6-Minuten Gehtest 450 438 418 Baseline 393 400 1 Mo. 3 Mo. 350 333 6 Mo. 310 300 Verified results 250 200 150 100 50 6MTW - 1 Month (n=21) 6MWT - 6 Month (n=5)

Perkutane Mitralannuloplastie NYHA Klassifikation 4 Baseline 1 Mo. 3 2,8 3 Mo. 2,8 6 Mo. Verified results 2,0 2,0 2 1,8 1 1 Mo. (n=21) 6 Mo. (n=5)

Perkutane Mitralannuloplastie Peri-prozedurale Komplikationen Coronarsinus (CS) Zugang: - Perforation (n=2); kein Implantationsversuch Perikardpunktion / Ausheilung - Dissektion (n=1); kein Implantationsversuch Keine spezifische Therapie / Ausheilung Transientes Lungeödem (n=1)

Perkutane Mitralannuloplastie ….. + CRT

Devicetherapie bei Herzinsuffizienz Update 2008 - CRT bei Patienten mit EF 35%, NYHA III-IV, QRS 150 ms (oder 120 ms + Dyssynchronie), Sinusrhythmus unter optimaler Medikation indiziert. - Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) ist Option bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz & normalem QRS- Komplex - MI-Device bei funktioneller Mitralinsuffizienz und fehlendem OP-Ansatz wahrscheinlich sinnvoll

Einschluß- / Ausschlußkriterien Perkutane Mitralannuloplastie Einschluß- / Ausschlußkriterien Einschluß: NYHA ≥ II Funktionelle MI ≥ 2+ LVEF < 40% 6-min Gehtest: 150m - 450m Stabile Herzinsuffizienz-Medikation Ausschluß: Kürzliche Hospitalisation wg. Revaskularisation, instabiler Angina Chronisches Vorhofflimmern mit HF >80/min Thrombus im linken Vorhofohr Kreatinin > 2.2mg/dL Gleichzeitig MI-Grad 2+ & NYHA II Signifikante organische Mitralklappen-Pathologie Verified results

Devicetherapie bei Herzinsuffizienz: Update 2008 Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln