Graduierung A C D E I II III A I A II A III B B I B II B III C I C II Graduierung von Therapie-Leitlinien I II III Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten1 Auf der Basis von Surrogatmarkerstudien oder Kohortendaten Nach Expertenmeinung A Eindeutige Empfehlung A I A II A III B Im allgemeinen ratsam B I B II B III C Vertretbar C I C II C III D Im allgemeinen abzulehnen D I D II D III E Eindeutige Ablehnung E I E II E III

Therapiebeginn Klinik CD4+ T-Lymphozyten/µl Zusatz-kriterien* Therapie- empfehlung HIV-assoziierte Symptome und Erkrankungen (CDC: C, B) Alle Werte - AI Asymptomatische Patienten (CDC: A) < 200 200-350 AII 350-500 gegeben BII nicht gegeben CII >500 CIII DIII Akutes retrovirales Syndrom mit schwerer/lang dauernder Symptomatik Asymptomatische/ gering symptomatische Serokonversion

Zusatzkriterien für die Therapieeinleitung Schwangerschaft Alter >50 Jahre HCV HBV Hohes kardiovaskuläres Risiko (Framingham-Risiko >20%/10 J.) Absinken der CD4+-Zellzahl Plasmavirämie >100.000 Kopien/mL Reduktion der Infektiosität

Bewertung einzelner Substanzen Hauptkriterien Vergleich mit therapeutischem Standard in randomisierten Studien über mindestens 96 Wochen Unterschiede in Wirksamkeit, Toxizität und Resistenzentwicklung Anwendungseinschränkungen (z.B. CD4 bei NVP, HLA-B*5701 bei ABC) Pharmakologische Vorteile (Koformulierung, RTV-Kühlung)

Bewertung Substanzen/Kombinationen Einstufung „Empfohlen“ = Vorrangige/s Medikament/Kombination für die Primärtherapie. Es können Einschränkungen im Detail gemacht werden. „Alternative“ = Mögliche Verwendung, falls eine der empfohlenen Optionen nicht sinnvoll erscheint oder nicht in Frage kommt. „Nicht empfohlen“ = vertretbare Alternative in Einzelfällen, die Verwendung soll begründet erfolgen. „Kontraindiziert“ = Verwendung ist nicht oder allenfalls in sehr sorgfältig begründeten Einzelfällen vertretbar.

Substanzwahl Efavirenz** NNRTI Nevirapin*** Atazanavir/r Tenofovir + Emtricitabin Darunavir/r Abacavir + Lamivudin* + PI/r Lopinavir/r Tenofovir + Lamivudin Fosamprenavir/r Saquinavir/r Raltegravir INI empfohlen * nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen ** nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch Alternative *** Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Frauen mit CD4+-Zellen >250/Männern mit >400/µL

Therapieerfolg und Therapieversagen Therapieerfolg: Absinken der Plasmavirämie unter die Nachweisgrenze von 20-50 HIV-RNA-Kopien pro ml, sollte nach 3-4, max. 6 Monaten erreicht werden Überprüfung der ART bei: Abfall der HIV-RNA um weniger als 2 log10 nach vier Wochen oder nachweisbare HIV-RNA nach sechs Monaten wenn die Plasmavirämie bestätigt auf über 50 Kopien/mL ansteigt -> implizite Definition des virologischen Therapieversagens -> immunologisches Therapieversagen nur noch vage definiert (Ausbleiben des CD4-Anstiegs oder mangelnder Anstieg nach Ausschluss anderer Ursachen)

Kosteneffektivität Neuer Passus Klarstellung der bisher unbefriedigenden Datenlage für Österreich und Deutschland Betonung des Primats der Orientierung am individuellen Patienten-Interesse Allein Preise erlauben keine Abschätzung der Kosteneffektivität, nur bei gleichwertigen Optionen hilfreich Keine schematische Vorgehensweise

Resistenztestung Empfehlung Graduierung der Empfehlung Kommentare Bisher unbehandelte Patienten Primäre/ kürzliche Infektion Resistenztestung empfohlen A II Meldung an das Serokonverterregister des RKI Chronische Infektion, vor Beginn einer Therapie Wenn nicht schon vorher erfolgt Behandelte Patienten Nach erstem Therapieversagen Resistenztestung generell empfohlen vor Therapiewechsel3 Abklärung der weiteren Ursachen des Therapieversagens unerlässlich Mit umfangreicherer antiretroviraler Vorbehandlung Resistenztestung2,3 generell empfohlen vor Therapiewechsel In oder nach einer Therapiepause Resistenztestung u.U. sinnvoll, aber nicht zwingend D III Feststellung einer Reversion zum Wildtyp

Therapie bei Versagen Initialtherapie 1. Folgetherapie Weitere Folgetherapien NNRTI+ 2 NRTI Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Resistenz, Wechselwirkungen, evtl. TDM) Bei NNRTI-Resistenz: PI/r+ 1-2 NRTI +/- Etravirin* Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Wechselwirkungen, evtl. TDM, Resistenz) PI der 2. Generation, NRTI, Raltegravir, Maraviroc, Enfuvirtid, NNRTI der 2. Generation (Etravirine) ->mind. 2 gemäß Resistenztestung voll wirksame Substanzen; Hypersuszeptibilitäten berücksichtigen PI/r+ 2 NRTI Bei PI-Resistenz: NNRTI+ 2 NRTI oder Altern. PI/r + 2 NRTI Bei NRTI-Resistenz: PI/r + altern. NRTI + Raltegravir und/oder Maraviroc* INI + 2 NRTI Bei INI-Resistenz PI/r +/- NNRTI +/- NRTI*