Rehabilitation vor und nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation vor und nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Christian von Mallinckrodt

nicht mehr die gesetzlich definierten Rehabilitationsvoraussetzungen. 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen In vielen Fällen erfüllen die Patienten vor Lungentransplantation formell nicht mehr die gesetzlich definierten Rehabilitationsvoraussetzungen. In vielen Fällen erfüllen Patienten vor Lungentransplantation formell nicht mehr die gesetzlich definierten Rehabilitationsvoraussetzungen. Meist ist deren kardio-pulmonale Leistungsfähigkeit so massiv eingeschränkt, dass die Tagesaktivitäten oft nur noch aus dem essenziell Notwendigen, wie z. B. dem Gang zur Toilette, bestehen. Zur Selbstversorgung sind sie in der Regel nicht mehr in der Lage. Daher muss sich die pneumologische Rehabilitation bei Patienten im Endstadium einer Lungenerkrankung streng an den individuellen Problemen, Kapazitäten und Limitationen der Betroffenen orientieren. Warum also noch eine Rehabilitation ? Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen In vielen Fällen erfüllen Patienten vor Lungentransplantation formell nicht mehr die gesetzlich definierten Rehabilitationsvoraussetzungen. Meist ist deren kardio-pulmonale Leistungsfähigkeit so massiv eingeschränkt, dass die Tagesaktivitäten oft nur noch aus dem essenziell Notwendigen, wie z. B. dem Gang zur Toilette, bestehen. Zur Selbstversorgung sind sie in der Regel nicht mehr in der Lage. Daher muss sich die pneumologische Rehabilitation bei Patienten im Endstadium einer Lungenerkrankung streng an den individuellen Problemen, Kapazitäten und Limitationen der Betroffenen orientieren. Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Besondere Anforderungen für die Rehabilitation von Lungentransplantationspatienten Vorhalten von stationäre Einheiten vergleichbar mit stationären Einheiten von Akutkrankenhäusern mit entsprechender personalintensiver Betreuung Besondere hygienische Anforderung durch entsprechende / getrennte Räumlichkeiten und betriebliche Organisation Immunsuppression Pseudomonasbesiedlung bei Mukoviszidose Vorhandensein von Problemkeimen (MRSA und ESBL ) Individuelle Ernährung , der Immunsuppression angepasst Rehabilitation von Lungentransplantationspatienten sollte in hierfür spezialisierten Reha-Kliniken durchgeführt werden. Die besonderen Gegebenheiten wie z.B. die hygienischen Anforderungen sowie der Umgang mit der Immunsuppression (immunologische Prozesse werden unterdrückt, d.h. der Abstoßprozess der fremden Lunge wird unterdrückt) erfordern eine langjährige Erfahrung. eigens eingerichteten Station ein eigener Speisesaal für die Lungentransplantationspatienten eingerichtet. Im Rahmen des Hygienekonzeptes wird auf die Belange der Transplantationspatienten besondere Rücksicht genommen. Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Besondere Anforderungen für die Rehabilitation von Lungentransplantationspatienten bezüglich der medizinischen Ausstattung und entsprechende Fachkompetenz Vorhalten von grundlegenden Funktionsuntersuchungen (Spirometer, Bodyplethysmograph, Blutgasanalyse, Ergospirometrie Verfügbarkeit von bildgebenden und endoskopischen Verfahren Sauerstoff-Langzeit-Therapie (LTOT) bzw. eine nicht-invasive Beatmung (NIV) Prüfung der Indikation Beenden einer LTOT- und/oder eine NIV-Therapie manchmal schwierig, da diese in vielen Fällen als „überlebensnotwendig” mental fixiert sind. Rehabilitation von Lungentransplantationspatienten sollte in hierfür spezialisierten Reha-Kliniken durchgeführt werden. Die besonderen Gegebenheiten wie z.B. die hygienischen Anforderungen sowie der Umgang mit der Immunsuppression (immunologische Prozesse werden unterdrückt, d.h. der Abstoßprozess der fremden Lunge wird unterdrückt) erfordern eine langjährige Erfahrung. eigens eingerichteten Station ein eigener Speisesaal für die Lungentransplantationspatienten eingerichtet. Im Rahmen des Hygienekonzeptes wird auf die Belange der Transplantationspatienten besondere Rücksicht genommen. Infektionsscreening, Steuerung der Immunsuppressiva und deren Nebenwirkung Christian von Mallinckrodt

Präoperative Rehabiliation   postoperative Rehabilitation 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Präoperative Rehabiliation   postoperative Rehabilitation zunehmend unverzichtbar für ein erfolgreiches Ltx-Therapiekonzept Christian von Mallinckrodt

Präoperative Rehabiliation   postoperative Rehabilitation 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Präoperative Rehabiliation   postoperative Rehabilitation Verbesserung von Kraft Ausdauer Alltagsmobilität zur Überbrückung der Wartezeit Vorbereitung auf die Transplantation Intensive Motivation Wissensvermittlung mit dem Ziel, trotz der terminalen Erkrankung, einen optimalen körperlichen Zustand zu erreichen und damit ein verbessertes „postoperatives outcome „ Biggar D, Trulock E, Patterson G, Cooper J. Medium term results of pulmonary rehabilitation prior to lung transplantation (abstract). Am Rev Respir Dis 1993; 147: A333 Mathur S, Hornblower E, Levy R D. Exercise training before and after lung transplantation. Phys Sportsmed 2009; 37: 78-87 Gottlieb J. Update on lung transplantation (Review). Therapeutic Advances in Respiratory disease 2008; 2: 237-247 Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 9 h wache Zeit / Tag sitzend oder liegend Dekonditionierung und Einschränkung der Muskelkraft sind die Folge. geringer werdende Leistungsfähigkeit  verminderte Lebensqualität Depressionen sozialer Isolierung und Angst. „Wartezeit ist nicht Abwartezeit“,  „Wartezeit ist Lebenszeit.“ Pulmonary Rehabilitation Before and After Lung Transplantation   K.  Kenn1, B.  Sczepanski Pneumologie 2011; 65(7): 419-427 Christian von Mallinckrodt

Präoperative Rehabiliation – 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Präoperative Rehabiliation – 10 % der Patienten lehnen nach präoperativen pulmonalen Rehabilitationsbetreuung eine Operation ab COPD-Patienten profitieren am meisten verdeckte Kontraindikationen bezüglich einer Lungentransplantation Etwa zehn Prozent unserer Patienten lehnen nach der pulmonalen Rehabilitationsbetreuung eine Operation ab, oder es zeigen sich Kontraindikationen bezüglich einer Lungentransplantation“, berichtet Kenn. COPD-Patienten sollten einer operativen Behandlung daher unbedingt erst nach Absolvierung eines Rehabilitationsprogramms zugeführt werden. „Je schlechter der Zustand eines Patienten ist, desto mehr kann er von einem Training profitieren.“ Auch in der postoperativen Rehabilitation ist pulmonales Training ein wichtiger Faktor. „Eine gelungene Transplantation verbessert zwar die subjektive Befindlichkeit der Patienten durch fehlende Dyspnoe, d – trägt zur Auswahl eines geeigneten Kandidaten bei Langer D et al. Effects of exercise training after lung transplantation: preliminary results of a randomized controlled trial.  Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: A1206 Christian von Mallinckrodt

Präoperative Rehabiliation   postoperative Rehabilitation 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Präoperative Rehabiliation   postoperative Rehabilitation Bei verbesserter Atemleistung Wiederherstellung der körperlichen Leistungsfähigkeit Steigerung der Lebensqualität Verbesserte Psyche Schulung mit transplantationsspezifischen Besonderheiten Medikamenteneinnahme, Selbstbeobachtung bei Infekten und Abstoßung Reduktion der Non-Compliance Eine Studie aus Hannover zeigt, dass postoperativ Non-Compliance-Probleme bestehen, z. B. eigenmächtige Dosisreduktionen in 8 % oder verzögerte Einnahme bei Nebenwirkungen in 30 % [10]. Gaissert H A, Cooper J D, Pohl M S, Patterson G A. Comparison of early functional results after lung volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 296-306 Munro P E, Holland A E, Bailey M et al. Pulmonary rehabilitation following lung transplantation. Transplant Proc 2009; 41: 292-295 Kugler C, Fischer S, Gottlieb J et al. Symptom experience after lung transplantation: impact on quality of life and adherence.  Clin Transplant 2007; 21: 590-596 Christian von Mallinckrodt

Ziel der postoperativen Rehabilitation : 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Ziel der postoperativen Rehabilitation : Vermeidung von Sekundärschäden einer Immobilisation Belüftung der neuen Lunge anregen Intervention bei Anpassungsproblemen der Atemregulation an die neue Lunge Später allgemeine Reha-Maßnahmen im Vordergrund. Erlernen von Kompensationstechniken gegen Sekundäreffekte, wie Denervierung der Lunge und Immunsuppression. Christian von Mallinckrodt

allgemeine Reha-Maßnahmen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen allgemeine Reha-Maßnahmen Atemmuskeltraining: gestärkt wird die inspiratorische, zum Einatmen benötigte Muskulatur. Training der exspiratorischen Muskulatur keinen Zusatznutzen. Ausdauertraining: unter Berücksichtigung der besonderen Bedingungen nach Transplantation Krafttraining: Eine kräftige Oberschenkelmuskulatur ist vor allem mit zunehmendem Alter mit einer verbesserten Lebensqualität bedingt durch einhergehende verbesserte Koordination gleichzusetzen. Atemphysiotherapie: Erlernen von Kompensationstechniken, autogene Drainage zur Aufrechterhaltung des Sekretflusses Diätberatung: Untergewicht geht mit verminderter Muskelkraft und Lebensqualität einher, Übergewicht : Ziel ist der Aufbau fettfreier Muskelmasse bei einem Abbau des Fettgewebe Christian von Mallinckrodt

Besondere Anforderungen an Physiotherapie 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Besondere Anforderungen an Physiotherapie Verbesserung von Ventilation und Sekretelimination Narbenbehandlungen und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Atemwahrnehmung und der Zwerchfellaktivität dyspnoebedingte Atemmuster mit erhöhter Atemfrequenz engrammiert, müssen schrittweise „abtrainiert” werden Verhinderung der Infektionsneigung bei reduzierter mukozillärer Clearance Hustentechnik autogene Drainage. Physiotherapie Ziel der Atemphysiotherapie nach Lungentransplantation ist die weitere Verbesserung von Ventilation und Sekretelimination. Vorbestehende Defizite der Atmung durch die Grunderkrankung werden postoperativ durch mögliche Folgen von Intubation, (Langzeit-)Beatmung, in seltenen Fällen unter Einschluss eines Tracheostomas und nicht zuletzt durch die eingeschränkte postoperative Mobilität verstärkt. Operationsbedingt können Schmerzen, Pleuraergüsse und Zwerchfellparesen die Ventilation beeinträchtigen. Narbenbehandlungen und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Atemwahrnehmung und der Zwerchfellaktivität sind neben einer Mobilisation oft starrer Thoraxstrukturen notwendig, um eine Atemvertiefung und damit eine Steigerung der Vitalkapazität zu erreichen. Einige Patienten haben aus der präoperativen Phase dyspnoebedingte Atemmuster mit erhöhter Atemfrequenz engrammiert, die schrittweise „abtrainiert” werden müssen. Die verminderte mukoziliäre Clearance ist durch die Denervation der transplantierten Lunge mit Verlust des Hustenreflexes beeinträchtigt [50]. Der dadurch weniger effektive Hustenstoß kann zu einer erhöhten Infektionsneigung führen. Hier können spezielle Hustentechniken (z. B. Huffing, autogene Drainage) in Kombination mit Atemhilfsgeräten, flankiert von einer adäquaten Schmerztherapie, die Husteneffektivität erhöhen [51]. Während sich der Hustenreflex vermutlich im Laufe des ersten Jahres erholen kann [52], bleibt die mukoziliäre Clearance dauerhaft gestört [53]. Dolovich M, Rossman C, Chambers C et al. Mucociliary function in patients following single lung or Iung/heart transplantation. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 363 Downs A M. Physical therapy in lung transplantation. Phys Ther 1996; 76: 626-642 Duarte A, Terminella L, Smith J et al. Restoration of Cough Reflex in Lung Transplant Recipients. Chest 2008; 134: 310-316 Christian von Mallinckrodt

Besondere Voraussetzung der Psychotherapie 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Besondere Voraussetzung der Psychotherapie Der psychologische Betreuungsbedarf nach Lungentransplantation ist erheblich. Frustration bei weiterhin bestehenden körperlichen Einschränkungen wie z. B.keine Änderung der Resorptionsstörung bei Mukoviszidose verändertes sozio-familiäre Rollenverständnis Angst vor einer möglichen Abstoßung selbstbewusster Umgang mit transplantationsspezifischen Notwendigkeiten psychologische Begleitung bei allmählicher Verschlechterung durch ein BOS Der psychologische Betreuungsbedarf nach Lungentransplantation ist erheblich. Daher sollten erfahrene Psychotherapeuten den besonderen Bedürfnissen von Transplantierten Rechnung tragen. Trotz erfolgter Transplantation werden von den Patienten verbliebene körperliche Beeinträchtigungen als Frustrationen erlebt und beeinträchtigen die Lebensqualität. Andererseits kann auch der Wegfall von Hilfsbedürftigkeit und Abhängigkeit und das dadurch veränderte sozio-familiäre Rollenverständnis Anlass zu Gesprächsbedarf geben. Themen wie Zukunftsplanung und die Angst vor einer möglichen Abstoßung spielen ebenso eine Rolle. Der selbstbewusste Umgang mit transplantationsspezifischen Notwendigkeiten (Ernährungsgewohnheiten, Mundschutz, Hygiene, soziale Kontakte, Partnerschaft, etc.) ist zu erlernen. Dabei kann der Austausch mit anderen Transplantierten von immenser Bedeutung sein. Bei Bedarf werden auch Angehörige in den Gesamtprozess einbezogen. Im Langzeitverlauf ist psychologische Begleitung insbesondere dann sinnvoll, wenn sich durch ein BOS eine erneute allmähliche Verschlechterung einstellt [48] und dadurch dem Patienten ein erneutes, langsames Organversagen bewusst wird. Künsebeck H W, Kugler C, Fischer S et al. Quality of life and bronchiolitis obliterans syndrome in patients after lung transplantation.  Prog Transplant 2007; 17: 136-141 Christian von Mallinckrodt

Besonderheiten der Ernährungsberatung und Schulung 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Besonderheiten der Ernährungsberatung und Schulung Je nach Ernährungsstatus: kalorienreiche oder kalorienreduzierte Empfehlungen Motivation des Patienten zu gezielten Ernährungsinterventionen durch Erfassung der Veränderungen der Körperzusammensetzung mit body-composition oder Bio-Impedanz Berücksichtigung bei Beratung und Kosterstellung gastro-ösophagealer Reflux und Gastroparese häufig medikamentös-induzierte diabetische Stoffwechsellagen Hyperlipidämie und/oder Osteoporose Krankheitserregern über Nahrungsmittel und mögliche Interaktionen von Lebensmitteln mit Medikamenten (z. B. Grapefruitsaft/Immunsuppressiva) Ernährungsberatung und Schulung Je nach Ernährungsstatus sind entweder kalorienreiche oder kalorienreduzierte Empfehlungen auszusprechen. Die Messung von body-composition oder Bio-Impedanz kann helfen, die Veränderungen der Körperzusammensetzung exakt zu erfassen und damit den Patienten zu gezielten Ernährungsinterventionen zu motivieren. Bei der Ernährungsberatung sind neben dem gastro-ösophagealen Reflux und der Gastroparese häufig medikamentös-induzierte diabetische Stoffwechsellagen zu beachten. Eine Hyperlipidämie ebenso wie eine Osteoporose sind bei Beratung und Kosterstellung zu berücksichtigen [49]. Die Aufnahme von Krankheitserregern über Nahrungsmittel sowie mögliche Interaktionen von Lebensmitteln mit Medikamenten (z. B. Grapefruitsaft/Immunsuppressiva) sind weitere Schulungsinhalte Tynan C, Hasse J M. Current nutrition practices in adult lung transplantation. Nutr Clin Pract 2004; 19: 587-596 Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Eine gelungene Transplantation  subjektive Befindlichkeit der Patienten durch fehlende Dyspnoe aber objektive Leistungsparameter zeigen: Die objektiv betrachtete Leistungsfähigkeit ist aber noch nicht zufriedenstellend“, so Kenn. Postoperatives pulmonales Training ist vor allem wertvoll in Hinblick auf eine erwünschte Änderung der Alltagsaktivitäten. „Wir versuchen, den Patienten in vier Wochen zu zeigen, was an Leistungssteigerung möglich ist, um ihn zu motivieren, das Training auch zu Hause fortzusetzen.“ Transplantierte haben nur eine maximale Leistungsfähigkeit von 65 Watt versus Kontrollgruppe 195 Watt Tegtbur U, Sievers C, Busse M W et al. Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit bei Patienten nach Lungentransplantation.  Pneumologie 2004; 58: 72-78 Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Das Maximum an körperlicher Leistungsfähigkeit wird mit normaler Alltagsaktivität (ADL) noch nicht erreicht. Eine konsequente Trainingstherapie hingegen scheint die Leistungsfähigkeit (6 MWD) im perioperativen Verlauf zu optimieren. Daten von Kenn/Scepanski aus Berchtesgaden (530 Transplantierte) und Daten aus Belgien zeigen nach multidisziplinärer Rehabilitation Gehstreckenverbesserungen von ca. 116 m bzw. 140m in 6 Minuten was sich auch in einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität (SF36) niederschlägt. Einige Studien zeigen, dass mit normaler Alltagsaktivität (ADL) das Maximum an körperlicher Leistungsfähigkeit noch nicht erreicht wird [58]. Eine konsequente Trainingstherapie hingegen scheint die Leistungsfähigkeit (6 MWD) im perioperativen Verlauf zu optimieren [55]. Daten von inzwischen mehr als 530 Transplantierten unseres Zentrums aus der frühen postoperativen Phase (< 1 Jahr) zeigen nach multidisziplinärer Rehabilitation Gehstreckenverbesserungen von ca. 116 m in 6 Minuten ([Abb. 4]), was sich auch in einer deutlichen Steigerung der Lebensqualität (SF36) niederschlägt [61]. Einige neuere Studien bestätigen diese Erfolge. Belgische Kollegen [59] zeigen mit unseren Daten vergleichbare Ergebnisse einer Trainingstherapie nach LTx (6 MWD + 140 m), Gaissert H A, Cooper J D, Pohl M S, Patterson G A. Comparison of early functional results after lung volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 296-306 Smeritschnig B, Jaksch P, Kocher A et al. Quality of life after lung transplantation: a cross-sectional study. The Journal of Heart and Lung transplantation 2005; 24: 474-480 Stiebellehner L, Quittan M, End A et al. Aerobic endurance training program improves exercise performance in lung transplant recipients. Chest 1998; 113: 906-912 Maury G, Langer D, Verleden G et al. Skeletal muscle force and functional exercise tolerance before and after lung transplantation: a cohort study. Am J Transplant 2008; 8: 1275-1281 Gaissert H A, Cooper J D, Pohl M S, Patterson G A. Comparison of early functional results after lung volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 296-306 Smeritschnig B, Jaksch P, Kocher A et al. Quality of life after lung transplantation: a cross-sectional study.  The Journal of Heart and Lung transplantation 2005; 24: 474-480 Maury G, Langer D, Verleden G et al. Skeletal muscle force and functional exercise tolerance before and after lung transplantation: a cohort study.  Am J Transplant 2008; 8: 1275-1281 Christian von Mallinckrodt

Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke bei Lungentransplantierten vor und nach postoperativer Rehabilitation. Die Ergebnisse nach Einzellungentransplantation (SLTx) und Doppellungentransplantation (DLTx) sind vergleichbar Sczepanski B, Bönsch M, Kenn K. Effekte einer pneumologischen Rehabilitation in einem spezialisierten Zentrum nach Einzel- oder Doppellungentransplantation. Pneumologie 2010; 64: V310 DOI: 10.1055/s-0030-1251092 Christian von Mallinckrodt

Ziel : Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Ziel : Weitere prospektive Studien müssen zeigen, ob die Implementierung einer kompetenten, qualitativ hochwertigen und maßgeschneiderten perioperativen Rehabilitation bei Lungentransplantation notwendig ist und die dargestellten Ziele durch objektive Daten tatsächlich erreichen kann . Christian von Mallinckrodt

8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Die limitierte Verfügbarkeit von Organen, die enorm hohen Kosten einer Lungentransplantation für das Gesundheitssystem und vor allem die lebensentscheidende Bedeutung des Transplantationserfolgs für den einzelnen Patienten rechtfertigen diesen besonderen Aufwand. Christian von Mallinckrodt

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit 8. Winterschool „Mukoviszidose beim Erwachsenen“ Lungentransplantation bei CF 2012 Rehabilitation nach Transplantation / geeignete Einrichtungen Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Christian von Mallinckrodt