8. Winterschool Mukoviszidose 0bergurgl, März 2012

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1 8. Winterschool Mukoviszidose 0bergurgl, 04.-08. März 2012
Transplantationsvorbereitung / präoperative Untersuchungen Wolfgang Gleiber Medizinische Klinik 1 Schwerpunkt Pneumologie/Allergologie Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main 1

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3 Gottlieb, J. Lungentransplantation bei Mukoviszidose – Positionspapier, Pneumologie 2009, 63:451-460
Gottlieb, J. Lungentransplantation, Pneumologie 2007; 61(9): S Glanville AR. Indications, patient selection and timing of referral for lung transplantation Eur Respir J 2003;22: Orens JB. International guidelines for the selection of lung transplant candidates J Heart Lung Transplant 2006;25: 3

4 Evaluationsuntersuchungen
Psychosoziale Aspekte der Transplantation Laboruntersuchungen Blutgruppenbestimmung Gewebetypisierung Impfstatus Aktuelle Sputumkultur Lungenfunktion, Minuten-Gehtest Ernährungsstatus, BMI EKG, Echokardiografie, Herzkatheter Sonografie des Abdomens CT-Thorax, (CT Abdomen) Knochendichtemessung HNO-ärztliche Vorstellung Zahnärztliche Vorstellung Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung Duplexsonografie der hirnzuführenden Arterien Periphere Verschluss-Drücke der Knöchel-Arterien 4

5 Im Vorfeld muss der Patient, bevor er auf die Warteliste zur Transplantation aufgenommen wird, über deren Risiken und Erfolgsaussichten informiert werden. Es muss über die möglichen medizinischen, sozialen und psychischen Auswirkungen einer Transplantation gesprochen werden 5

6 Vorraussetzung zur Aufnahme auf die Warteliste ist der Wunsch des Patienten die er mit seiner Einwilligung dokumentiert. Kinder und Jugendliche dürfen nicht gegen ihren Willen auf die Warteliste gesetzt werden. 6

7 Laboruntersuchungen Differentialblutbild, Blutgerinnung, Nierenfunktionswerte, Blutzucker, Leberfunktionswerte Knochenstoffwechsel Lipidstoffwechsel Schilddrüsenfunktion HIV, Hepatitis B und C Virus-Serologie Autoimmun-Screening Blutgruppe HLA-Status Panel reaktive Antikörper 7

8 AB0-Blutgruppenbestimmung
Antigentestung Serumgegenprobe Anitkörpersuchtest Zweitbestimmung aus einer von der ersten Probe unabhängigen Blutentnahme Da AB0-Blutgruppen-substanzen auch an Zellen der Gefäßinnenwand vorkommen, können die natürlichen Alloantikörper eine hyperakute Abstoßung gefäßreicher Organe hervorrufen Zu Beginn dieses Jahrhunderts entdeckte Landsteiner das AB0-Blutgruppensystem. Dieses ist bis heute das wichtigste Transplantations-Antigen-System des Menschen. Antikörper (Anti-A und Anti-B) gegen die A- und B-Antigene kommen natürlicherweise in menschlichem Blut vor, sofern der Spender des Blutes das entsprechende Merkmal nicht aufweist (Landsteiner Regel). Aufgrund dieser Tatsache muß das AB0-System bei Transfusionen immer berücksichtigt werden. Da AB0-Blutgruppensubstanzen auch an Zellen der Gefäßinnenwand vorkommen, können die natürlichen Alloantikörper eine hyperakute Abstoßung gefäßreicher Organe hervorrufen. Das AB0-System ist deshalb das wichtigste Transplantations-Antigensystem des Menschen. 8

9 Bestimmung der HLA-Merkmale humanes leukozytenantigen-System
Der Haupthistokompatibilitäts-komplex umfasst eine Gruppe von Genen, die Proteine codieren, welche für die Immunerkennung, die Gewebeverträglichkeit bei Transplantationen und die immunologische Individualität wichtig sind. MHC - Major Histocompatibility Complex Beim Menschen sind diese Gene auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 zu finden. Die Genprodukte, die MHC-Proteinkomplexe, sind körpereigene Antigene auf der Oberfläche jeder Körperzelle, die immunologische Vorgänge regulieren. Diese Proteine kennzeichnen die Zellen als zum Körper gehörig und sind auf weißen Blutkörperchen (Leukozyten) leicht nachweisbar. Daher kommt auch die Bezeichnung HLA-System (Human Leucocyte Antigen=menschliches Leukozytenantigen) für das Regulationssystem der humanen Immunabwehr, dessen wichtigster Bestandteil der MHC ist. Die Bezeichnung HLA (humane Leukozytenantigene) ist darauf zurückzuführen, daß diese Antigene beim Menschen zuerst auf weißen Blutkörperchen entdeckt wurden 9

10 Bestimmung der HLA-Merkmale humanes leukozytenantigen-System
Beim Menschen sind diese Gene auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 zu finden Jeder Mensch besitzt 2 HLA-Merkmale (Allele) pro Genort, ein mütterlich und ein väterlich ererbtes 10

11 Bestimmung der HLA-Merkmale humanes leukozytenantigen-System
HLA Klasse I HLA-A,-B und -C HLA Klasse II HLA-DR,-DQ, -DP Man unterteilt HLA-Genorte heute in zwei Klassen (HLA Klasse I- und HLA Klasse II-Merkmale). Sie unterscheiden sich sowohl hinsichtlich des biochemischen Aufbaus als auch des Vorkommens auf bestimmten Zellen. HLA Klasse I-Merkmale (HLA-A, -B, -C)  können auf allen kernhaltigen Körperzellen,  Blutplättchen und Spermien nachgewiesen werden. Das Vorkommen von HLA Klasse II-Merkmalen (HLA-DR, -DQ) beschränkt sich auf nur wenige spezialisierte Zellen der körpereigenen Abwehr. MHC-Klasse-II-Komplexe werden von spezialisierten Zellen des Immunsystems, so genannten professionellen Antigen-präsentierenden Zellen (APC) (antigen presenting cells), präsentiert und von T-Helferzellen (CD4+ T-Zellen) erkannt. 11

12 Panel reaktive Antikörper panel reactive antibodies
Untersuchung auf HLA-Antikörper Es werden Testzellen von ca. 50 Personen mit unterschiedlichem HLA-Muster benutzt. Die Stärke der Immunisierung wird in % PRA (Panel reaktive Antikörper) angegeben. Reagiert das Blut eines Patienten z. B. mit 10 der 50 Testzellen positiv, hat dieser eine PRA von 20%. Unter bestimmten Bedingungen bilden Personen Antikörper gegen körperfremde HLA-Antigene. Dies kann durch Bluttransfusionen, Schwangerschaften und Organtransplantationen verursacht werden. HLA-Antikörper können dazu führen, daß ein transplantiertes Organ sehr schnell abgestoßen wird. Um eine solche Abstoßung zu verhindern, untersucht man Blut von Organempfängern in regelmäßigen Abständen auf HLA-Antikörper Patienten mit PRA >25% vor Transplant haben eine höhere Mortalitätsrate besonders in der frühen postoperativen Phase Shah AS. Pretransplant panel reactive antibodies in human lung transplantation: an analysis of over patients. Ann thorac Surg 2008;85:1919 12

13 Gewebetypisierung Die korrekte Durchführung und Dokumentation der Gewebetypisierung und die Untersuchung auf transplantations-relevante Antikörper sind eine wichtige Voraussetzung für einen Transplantationserfolg. Jedes mit Transplantationen befasste Labor muss akkreditiert sein. Unter bestimmten Bedingungen bilden Personen Antikörper gegen körperfremde HLA-Antigene. Dies kann durch Bluttransfusionen, Schwangerschaften und Organtransplantationen verursacht werden. HLA-Antikörper können dazu führen, daß ein transplantiertes Organ sehr schnell abgestoßen wird Richtlinie zur medizinischen Beurteilung von Organspendern und zur Konservierung von Spenderorganen gemäß § 16 Abs. 1 S.1 Nr. 4 a) und b) TPG Deutsches Ärzteblatt 2010; 107; A 13

14 Aktuelle Sputumkultur
Sputumkultur muss bei den Patienten auch auf der Warteliste alle 3 Monate kontrolliert werden. Neue Erreger und oder neu aufgetretene Resistenzen müssen erfasst werden. Gegebenenfalls Einleitung einer adäquaten 14-tägigen Antibiotikatherapie Mehr als 90% der CF-Patienten sind vor Lungentransplantation mit gramnegativen Erregern kolonisiert. Meist Resistenzen gegen mehrere oder zahlreiche Antibiotika Literatur: 54 14

15 Burkholderia cepacia Komplex (BCC)
Der Nachweis von BCC im Sputum bei einem CF-Patienten ist in der Regel mit einem deutlich ungünstigeren Verlauf verbunden. Dies gilt vor allem für B. cenocepacia (Genomovar III) Häufig tödliche postoperative Komplikationen Mehr als 90% der CF-Patienten sind vor Lungentransplantation mit gramnegativen Erregern kolonisiert. Meist Resistenzen gegen mehrere oder zahlreiche Antibiotika Literatur: 54 Die Ein-Jahres-Überlebensrate der Kandidaten mit B. cenocepacia nach Ltx. liegt bei 30-40%. Eine wichtige Erkenntnis war vor allem, dass die von CF-Patienten isolierten B. cepacia-Stämme sich in 5 in ihrem genetischen Material klar unterscheidbare Gruppen aufteilen ließen, die allerdings in ihrem Erscheinungsbild untereinander sehr ähnlich waren. Allein nach ihrem Erscheinungsbild würde man sie also nicht als verschiedene Arten von einander unterscheiden, aber in ihrem genetischen Material sind sie doch zu verschieden. Für diesen Sachverhalt wurde der Begriff "Genomovar" eingeführt, und diese 5 Genomovare wurden unter dem Begriff "Burkholderia cepacia-Komplex" zusammengefasst. Später kamen noch vier weitere Genomovare hinzu, und so zählen heute 9 Genomovare zum B. cepacia-Komplex. 15

16 Kardiologische Untersuchungen
Echokardiografie: Linksventrikuläre Funktion und Klappenveränderungen Beurteilung des rechten Ventrikels Hinweise für das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie Rechtsherzkatheter Bestätigung pulmonale Hypertonie Linksherzkatheter bei Patienten > 45 Jahre und oder Hinweisen auf eine KHK 16

17 Sonografie des Abdomens
Darstellung der Bauchorgane, insbesondere Leber und Nieren Ca. 25 % der CF-Patienten leiden unter einer Leberfunktionsstörung Patienten mit dekompensierter portaler Hypertension und reduzierter Synthesleistung sollten nicht einer isolierten Lungentransplantation unterzogen werden Eine chronische Niereninsuffizienz stellt eine Kontraindikation für die isolierte Lungentransplantation dar. (GF unter 40ml/min) Nash KL. Cystic fibrosis liver disease: to transplant or not transplant? Am J Transplant 2008;8: 17

18 HNO-ärztliche Vorstellung
chronische Nasennebenhöhleninfektionen als Fokus und Risiko für absteigende Rekolonisation der Transplantatlunge CT der Nasennebenhöhlen Sinusabstriche Operative Sanierung falls indiziert und der Zustand des Patienten dies erlaubt. Perioperative 14-tägige iv.-Therapie Endoskopische operative Sanierung nach Transplantation in Verbindung mit postoperativer konsequenter Nasenpflege ebenfalls von Vorteil, in > 50% der Fälle. (Zahlen aus Zürich). Nur 19% 3 J nach OP PA-Nachweis. Literatur 53 PA-induz. Entzdgsvorgänge wird eine pathogenetische Rolle beim Bronch. Oblit. Syndrom zugeschrieben. Holzmann D. Effects of sinus surgery in patients with cystic fibrosis after lung transplantation. Transplantation 2004;77: 18

19 Zahnärztliche Vorstellung
Fokussuche im Zahn- Mund- und Kieferbereich Ein dentaler Infektfokus kann bei transplantierten Patienten eine Quelle von Infektionen darstellen Bei primär auftretenden bakteriellen Infekten der oberen und unteren Atemwege nach Transplantation besteht die Möglichkeit eines Triggerverhaltens aufgrund unbehandelter Parodontitis in dem immunsupprimierten Patientenkollektiv. Fuhrmann, Carsten. Zahnstatus und Infektfoki bei Lungentransplantierten, URN: urn:nbn:de:bsz:25-opus-74506, URL: 19

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